疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結局及可行性分析

朱愛華

（如東縣人民醫院 婦產科，江蘇 南通 226400）

0 引言

疤痕子宮主要是由于既往有肌瘤剝除、肌瘤電切、剖宮產等子宮手術史所致，當再次妊娠后，具有較高的子宮破裂風險[1]。以往由于對剖宮產的后遺癥認識不足，導致剖宮產指征把握不嚴，剖宮產率較高，因此，隨著二胎政策的開放，疤痕子宮再次妊娠比例明顯上升。以往為減少疤痕子宮分娩的母嬰并發癥，一般采取二次剖宮產，導致剖宮產率居高不下，部分地區甚至達到70%-80%[2]。近年來，越來越的學者認為，對符合條件的疤痕子宮產婦，可進行陰道試產，可減少不必要的損傷，保障母嬰安全。本文將分析疤痕子宮再次妊娠陰道分娩情況，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年5月至2019年4月，到我院分娩的240例疤痕子宮再次妊娠產婦。將其中陰道試產成功的68例產婦作為觀察組，年齡22-41歲，平均（28.95±5.45）歲，孕次2-6次，平均（3.24±1.09）次，孕周34-41周，平均（38.16±1.06）周，距前次手術時間（5.45±1.82）年。其余172例產婦均為剖宮產終止妊娠，從中抽取68例產婦作為對照組，年齡23-42歲，平均（29.02±5.23）歲，孕次2-7次，平均（3.39±1.10）次，孕周35-42周，平均（38.26±1.12）周，距前次手術時間（5.64±1.79）年。兩組產婦上述指標無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法。嚴格把握陰道試產、剖宮產指征，進行產前評估，測量子宮底高度，觀察胎頭位置、大小、銜接情況，對胎兒體重進行預估。對符合陰道試產指征的產婦，進行試產，全程進行胎心監護，監測其生命體征，注意觀察陰道流血情況，詢問疤痕處有無局部壓痛，做好搶救準備。若發生產程異常情況，應立即進行陰道檢查，對頭盆不稱的產婦，可采取人工破膜。慎用縮宮素催產，可采取會陰側切術助產。當胎頭位于坐骨棘水平2cm時，可采取胎頭吸引。胎兒娩出后，常規使用縮宮素 20U、米索前列醇 200μg，降低產后出血量。對子宮下段疤痕處進行徒手探查，判斷其裂開可能。對符合剖宮產指征、拒絕陰道試產的產婦進行剖宮產結束妊娠。

1.3 評價標準。對比兩組產婦的預后情況，包括產后出血、產褥感染發生率以及產時出血量、住院時間等指標。對比兩組新生兒的預后情況，包括新生兒體重、新生兒濕肺以及新生兒 Apgar 評分等。

1.4 統計學分析。采取SPSS 21.0進行數據處理，計數資料例如產后出血率、計量資料例如新生兒體重分別使用（%）、表示，檢驗利用χ2或t，P＜0.05表示差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦預后情況對比。觀察組產婦的產時出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。觀察組產婦發生產后出血1例（1.47%），無產褥感染病例；對照組發生產后出血7例（10.29%），產褥感染4例（5.88%），差異明顯（χ2=4.78、4.12，P＜0.05）。

表1 兩組產婦產時出血量及住院時間對比

表1 兩組產婦產時出血量及住院時間對比

組別 例數 產時出血量（mL） 住院時間（d）觀察組 68 154.28±30.30 3.03±0.67對照組 68 299.46±75.98 6.81±0.75 t - -14.636 -30.995 P - ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒預后情況對比。兩組新生兒的Apgar 評分、體重均無明顯差異（P＞0.05）；觀察組未出現新生兒濕肺病例，對照組出現2例（2.94%），無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分及體重對比

表2 兩組新生兒Apgar評分及體重對比

組別 例數 新生兒 Apgar 評分 新生兒體重（g）觀察組 68 9.37±0.72 3391.74±280.45對照組 68 9.25±0.66 3261.62±228.28 t - 1.013 2.967 P - ＞0.05 ＞0.05

3 討論

既往剖宮產史是疤痕子宮形成的主要原因，近年來，隨著人口政策的調整，疤痕子宮再次妊娠產婦明顯增加，而該類產婦分娩方式的選擇已經成為產科醫生關注的重點。國內外大量報道顯示[3]，該類產婦陰道分娩成功率較高，具有安全性及可行性。有報道顯示[4]，該類產婦陰道分娩產時及住院時間更短，產后出血較少，且能夠降低產褥感染、盆腹腔粘連、新生兒呼吸窘迫綜合癥風險。在本次研究中，觀察組產婦的產時出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組產婦產后出血率、產褥感染率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒的Apgar 評分、體重、濕肺發生率均無明顯差異（P＞0.05），提示該類產婦陰道分娩是可行的，與以往報道相符。

由于子宮疤痕組織的彈性較差，且隨著孕周的增加，子宮也會隨之增大，尤其是在臨產時，宮腔壓力顯著增加，極易引起薄弱的疤痕處破裂，是產婦拒絕陰道試產的重要原因。從國內外相關研究上看[5]，陰道試產引起子宮破裂的風險較低，但需要正確評估產婦試產條件，嚴格把握其適應癥、禁忌癥，從而將風險控制在一定范圍內。有研究顯示[6]，疤痕子宮再次妊娠的產婦陰道試產的成功率為79.4%，且陰道分娩產婦的產后24 h出血量、新生兒肺炎、盆腔粘連、產褥病發生率均明顯低于再次剖宮產產婦，且新生兒1 minApgar評分明顯高于再次剖宮產產婦，并認為陰道分娩在改善母嬰結局方面更具優勢，與本次研究結果基本相符。為提高陰道試產的安全性，應注意以下幾點：第一，在孕期產檢時，應加強健康教育，使產婦正確認識陰道試產；同時，給予產婦飲食、運動指導，控制孕期體重增長，避免出現巨大兒，增強其陰道試產的信心；第二，試產前應正確評估，對子宮手術史超過2次、絕對剖宮產指征、年齡在35歲以上、BMI超過28等產婦，應及時排除；查看胎兒大小、胎頭位置，對頭盆不稱的產婦應進行排除；第三，試產過程中，應進行全程胎心、心電監護，密切監測產程進展，做好急救準備；對胎心異常、短時間內無法順利完成陰道分娩的產婦，應轉為剖宮產終止妊娠；對產程停滯的產婦，可使用小劑量縮宮素，經對癥處理后仍無進展的產婦，應轉為剖宮產終止妊娠；第四，分娩后應注意檢查子宮下段完整性，評估其破裂風險[7]。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產婦進行陰道分娩可改善產婦預后情況，且不會影響新生兒健康，對符合條件的產婦應鼓勵產婦陰道試產。