基于吳又可《溫疫論》探討新型冠狀病毒肺炎的診治

郭薇薇 倪 磊 李 磊

（長春中醫(yī)藥大學，吉林長春130117）

幾千年來，中醫(yī)藥在治療重大瘟疫中積累了豐富的經驗，在預防、治療傳染性疾病中作出了巨大貢獻。明末醫(yī)家吳又可所著《溫疫論》實開我國傳染病學之先河，該部著作中蘊含的傳染性流行病學思想以及寶貴的治疫經驗對后世疫病的治療有極大的啟發(fā)與借鑒價值。茲基于吳又可《溫疫論》探討新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）的診治如下。

1 辨位導邪，邪出有法

瘟疫治療上，吳氏認為疫邪入侵有路，逐之亦有路，必使邪出有法，才得以安正，不可閉門留寇。至于出路，講究因勢利導。《溫疫論·標本》[1]43云：“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅而入，未有不由竅而出。《經》曰：未入于腑者，可汗而已，已入于腑者，可下而已。麻征君復增汗、吐、下三法，總是導引其邪從門戶出，可為治之大綱。”吳氏注重因勢利導，認為疫病乃癘氣入于人體所致，故導邪外出為第一要義。祛邪必須辨明邪居所在，根據病位不同，精準導邪，速拔病根以免邪留生患。新冠肺炎患者病位多在肺與脾胃，治療時依據患者臨床表現，或宣肺透邪，或分消上下，或攻下逐邪，與吳氏主要從表、里、半表半里三個邪聚病位進行論治有類似之處。

1.1 邪在表宜散邪 吳氏認為邪離膜原，或從表解，或內傳胃腑，從表解者，病情較輕，屬于順證，癥見發(fā)斑、戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗等。僅現表證，而無里證，乃為疫邪外傳，外傳為順，邪達表者宜白虎湯清解其熱。身熱，汗出不徹宜白虎湯；身熱，斑出不透宜托里舉斑湯；斑、汗俱閉則白虎湯合托里舉斑湯。用于治療新冠肺炎的“清肺排毒湯”就是麻黃劑的融合創(chuàng)新方用以宣肺透邪。在出現大熱煩渴、發(fā)斑吐血等癥狀時，取白虎湯中石膏、知母等以清解其熱，并配伍透斑諸藥。

1.2 邪在里宜攻邪 吳氏善用下法逐邪治療邪陷胃腑。《溫疫論·妄投寒涼藥論》[1]28云：“邪結膜原，氣并為熱，胃本無病……及邪傳胃，煩渴口燥，舌干苔刺，氣噴如火，心腹痞滿，午后潮熱，此應下之證……智者必投承氣，逐去其邪。”吳氏善于依癥辨證，抓住下證時機，巧用異病同治理論，用傷寒承氣輩導內陷胃腑之瘟邪。承氣之所攻、所逐是邪熱毒疫而不是燥屎，因此，治療瘟疫時不必以結糞燥屎之有無為使用承氣的衡量標準。邪熱毒疫傳變至胃，郁而化熱，投以承氣湯攻下泄熱，這正是吳有性在治療瘟病時所堅持的治邪治本、治熱治標的治療思想，正如吳氏所言：“今時疫首尾一于熱，獨不言清熱者，是知因邪而發(fā)熱，但能治其邪，不治其熱，而熱自已。”國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》新冠肺炎重癥期疫毒閉肺證中使用生大黃（后下），就是“急癥急攻”，速逐疫毒，不可緩藥因循。經過后世的臨床實踐驗證，許多清熱劑具有治邪的作用，所以在此次新冠肺炎的治療上，以“清肺排毒湯”為基礎方劑進行加減變化，用于新冠肺炎的輕型、普通型、重型患者中，把治邪與清熱巧妙結合起來，達到標本兼治的良好臨床效果。

1.3 邪在半表半里宜透達膜原邪氣 吳氏治療瘟疫初起，邪伏膜原，宜達原飲疏之。膜原伏邪不易透盡，輕者波及三陽經脈，此時應與傷寒表證鑒別，治療應根據疫邪侵犯的太陽、陽明、少陽的不同情況，分別使用引經藥，以加強達原飲升散和疏泄邪氣的作用。如邪犯太陽經加羌活，邪犯陽明經加葛根，邪犯少陽經加柴胡。切不可輕用汗下二法，以傷正氣。重者毒邪自膜原分傳表里，變證迭起，反復難愈，需用三消飲消內、消外、消不內外以達表里雙解。達原飲中檳榔、厚樸、草果三味主藥均為疏利拔邪之品，檳榔善于祛除邪毒，厚樸破戾氣結聚，草果除疫邪盤踞，三藥配合共使邪潰膜原，該方注重疏導，使邪從膜原向上下通達，其實就是祛邪扶正的思路[2]。吳氏透達膜原法對后世產生深遠影響，如雷少逸的宣透膜原法、薛生白的濕熱阻遏膜原方皆由此化裁。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中輕型寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證，普通型的寒濕阻肺證，重型的疫毒閉肺證推薦處方[3]以及仝小林院士[4]的“武漢抗疫方”均引用達原飲開通膜原，并且根據臨床情況進行化裁。

2 兵貴神速，速拔病根

祛瘟疫之邪猶如帶兵，講兵貴神速，祛邪更宜及早導邪外出，速拔病根以免邪留生患。當瘟疫初起，疫毒還未深重，人體元氣未損，氣血未耗，此時攻邪可迅速逐邪外出，且不傷正氣，預后較好，患者不留后遺癥。對于瘟疫急證宜急攻，“因其一日之間而有三變，數日之法，一日行之”，更是應當急攻，治貴神速，以免內陷為害。此原則對新冠肺炎的臨床治療極富指導意義，只有早發(fā)現、早治療才能更有效。隨著研究的深入，新型冠狀病毒感染者是目前已知的傳染源，而新冠肺炎的病毒來源至今沒有確定。中醫(yī)治療的優(yōu)勢是即使不明確病原體，仍然可以在辨證論治理論的指導下，根據這些疾病的臨床表現，提出相應的治法方藥，且能夠起到減輕病情、縮短病程、減少輕型轉向重型或出現并發(fā)癥等作用，極大地推動了新型冠狀病毒肺炎的防治成效。萬事萬物都相生相克，癘氣也具有特異性，而吳氏依據生克制化理論認為某些藥物對于癘氣的特異性具有針對性和專一性，自然界萬物中有致病癘氣所不勝之物，即其所謂“以物制氣，一病只需一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞”，這種從病因病源上探求特效療法的思想也是治病求本的內涵，同時也可以是今后中醫(yī)所要努力的方向之一。

3 掌握虛實，酌用扶正

吳氏認為正氣在疫病的整個發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用，“凡元氣勝者毒易傳化，元氣薄者邪不易化，即不易傳”。正氣的盛衰影響著感邪深重，同時影響著疾病的傳變、治療以及預后，所以吳氏主張攻下祛邪的同時，分析疾病的階段、病人的體質，掌握虛實，靈活運用補瀉之法。提出先虛宜先補，先實宜先瀉，若病變?yōu)樾皩嵳摚蜑a實補虛，雙管齊下，不單純攻邪或補虛，以免加重病情，攻補兼施，才能使邪去而正不傷，扶正而不留邪。至于危重虛證，則當補虛為主。南征教授團隊[5]治療新冠肺炎采取的總體治則為扶正祛邪，攻補兼施。因為疫毒、攻伐等因素，新冠肺炎重癥（疫毒閉肺證、氣血兩燔證）以及恢復期（肺脾氣虛證、氣陰兩虛證）患者都出現了不同程度的氣陰虧損，所以吳氏的保津養(yǎng)陰思想，以及針對溫疫后期陰枯血燥證列出的六個養(yǎng)榮湯[6]，對當前治療新冠肺炎后期，重視護養(yǎng)津液，具有重要的指導意義。

4 小結

吳又可根據瘟疫病邪的性質、傳播的途徑以及侵犯的部位提出了具體的治法和治療原則，其實質已經走出了《傷寒論》的外感病框架，是對中醫(yī)學的拓展，與《傷寒論》形成互補，并且為后世溫病學派的發(fā)展奠定了基礎。《溫疫論》雖有不足，但對于此次新冠肺炎的指導意義深遠，吳氏思想的前瞻性也為我們后續(xù)研究流行性疾病提供了寶貴的經驗。同時，我們也需要認識到新的流行性疾病，其臨床表現也會有某些特殊之處，甚至無古法可循，所以在運用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論治療時，也要根據目前所見的新冠肺炎的臨床特點，總結經驗，病證結合，制定新的治療方案，從錯綜復雜的癥候中“因證而知變，因變而知治”。