方祝元運用和法辨治室性期前收縮的經驗

叢慧敏 鄒 沖

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京210029）指導：方祝元

室性期前收縮由于希氏束及其分支及以下心室肌提前除極產生，屬臨床常見的心律失常。部分患者可無明顯癥狀，嚴重時致心悸、胸悶、頭暈，甚至誘發心絞痛等[1]。西醫多采用抗心律失常藥，但療效不顯著，不良反應多，患者易焦慮抑郁，不能耐受[2-3]。因此，目前不建議長期服用抗室性期前收縮的西藥[4]。近年來興起的射頻消融術也因嚴格的手術適應證具有局限性。中醫藥采用整體論治、標本兼顧，在改善癥狀，降低副作用，減少發作次數等方面優勢顯著。

方祝元教授為岐黃學者、江蘇省名中醫，博識多通，治學嚴謹，從醫從教30余載，研精致思，見解獨到。方教授認為室性期前收縮病機總屬“不和”，治療多從“和法”辨治，療效滿意。筆者有幸侍診其左右，受益頗豐，今將方師從“和”法辨治室性期前收縮的經驗整理介紹如下。

1 氣血陰陽虧虛為本，痰瘀互結為標

室性期前收縮可歸屬于中醫學“心悸”“驚悸”“怔忡”范疇，表現為發作性自覺心中急劇跳動，驚惕不安，甚則不能自主[5]。《難經本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”，氣血互根互用，氣是血運行的動力，血是氣化生的載體。《素問·生氣通天論》載：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽”，陰陽平衡是自然界發展的本源，也是人體健康的基礎。故方師認為心悸總病機為“不和”，氣血陰陽失和為發病之根本。心主神明，主全身血脈，心氣足才能使血液周流營養全身，精神充沛，神明肅清。心氣血失和，化生不足，神明充養失力，或氣衰則推動血液動力不足，瘀血痰飲等實邪阻滯氣機，邪氣內干，心氣失充。心氣需心陽溫煦，心陽虧虛，脾陽失溫不能蒸化水液，水濕停聚產生痰飲，蒙蔽心神，又或心陰血不足，虛熱內生，耗傷陰血，甚則瘀熱互結，心神不得濡養。由此可見，素體氣血、陰陽不和，氣血虧虛、陰陽失衡為本，內生瘀血、痰濁等為標，相兼為病，心血運行不暢，血絡瘀阻，此病乃生。

2 從“和法”辨治室性期前收縮

和，有“和順、融合、和洽、平衡”等義，其義甚廣。和者，和其不和也，使一切“不和”調節為“和”?！夺t醇賸義》云：“夫疾病雖多，不越內傷、外感，不足者補之以復其正，有余者去之以歸乎平，即和法也。”和法即通過去其有余，補其不足協調機體的陰陽表里、營衛氣血、臟腑經脈、情志飲食等，糾正機體失衡失和的狀態，保持動態平衡，中和有序。方師辨治室性期前收縮多采用“和法”，即通過各種方法和氣血營衛、和陰陽、和臟腑血脈，發揮中醫藥優勢，標本同治，和解氣血，調和營衛，平衡陰陽，平調臟腑，通調血脈，使臟腑陰陽平和，氣血樞機通暢。

2.1 益氣和血，調和營衛，通調血脈 所謂“損其心者，調其營衛”，調理營衛對心脈受損甚至心系疾病起到至關重要的作用。營衛源于脾胃化生的水谷精微，行于脈中謂之營，走皮膚腠理謂之衛。《靈樞·邪客》指出：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也?！闭f明營衛與氣血密不可分，營氣在脈管中化生血液，隨血液周流全身濡養臟腑，衛氣固外，調節腠理開合。血為營之基礎，氣為衛之基礎。營衛通過氣和血與人體的精、神相互關聯，相互影響。氣血失和、氣血虧虛是室性期前收縮發病之根本，調理營衛之氣即調氣和血，培補元氣。營衛調和，則循行有度，腠理緊密，氣血充盈，心血得養，心的各項生理活動維持正常。桂枝湯是“群方之冠”，《傷寒論》開篇第一方，也是調和營衛的代表方。方師在辨治室性期前收縮時常運用桂枝湯。方中桂枝與白芍相配伍，桂枝辛溫助心陽溫通，通經絡，調暢氣血；白芍性苦平，苦甘化陰，滋營陰養心血。營衛調順，心之氣血歸于平衡，脈絡暢達避免受損。桂枝湯治療心系疾病歷史悠久，現代醫學對桂枝湯治療心律失常的研究也取得一定的成就。李柱[6]以桂枝湯合參麥散加味治療心律失常，發現患者自覺癥狀減輕，同時心電圖有效率明顯提高。李曉等[7]研究發現桂枝湯能抑制交感神經亢進，促進心臟迷走神經恢復，維持心臟自主神經平衡，從而起到抗心律失常的作用。方師也常用“調和營衛”另一個代表方即炙甘草湯，主治“心動悸，脈結代”。元代醫家朱丹溪《丹溪手鏡·悸》曰：“有氣虛者，由陽明內弱，心下空虛，正氣內動，心悸脈代，氣血內虛也，宜炙甘草湯補之”，指出氣血不足，血脈充盈無源，脈氣不相順接，陰血不足，心血失養，無法溫養心脈，故心動悸脈結代。方中以生地黃為君配伍麥冬、阿膠養血滋陰，充盈血脈；炙甘草、大棗、生姜等為臣補益中焦脾土，以資氣血生化之源。諸藥相合，滋心血，益心氣，調營衛，復脈定悸?，F代醫學研究如王永成等[8]運用炙甘草湯聯合潛陽封髓丹治療室性期前收縮，能明顯改善臨床癥狀，顯著降低心室變異率，恢復心臟交感-迷走神經平衡。室性期前收縮病理屬性為本虛標實，培補元氣同時應祛除標實，若痰濁、瘀血等實邪阻滯脈絡，氣血不暢，甚痰瘀互結，脈絡阻塞，方師根據病情嚴重程度酌情加用化瘀藥以達補而不滯，營血調和，血脈通調。若血絡瘀滯程度較輕，則以川芎、當歸、丹參、三七等活血化瘀通絡為主。若脈絡阻滯程度偏重，方師多選用三棱、莪術、姜黃等破血逐瘀，甚則適當選用蟲類藥如水蛭、地龍、僵蠶、蜈蚣等破積逐瘀。

2.2 平衡陰陽，心腎同調，上下兼顧 《素問·生氣通天論》言：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”心陰心陽協調平和，心臟生理功能方能維持常度，若心陰、心陽偏頗，一方不足或偏于亢盛，陰陽不相順接協調，都會引起心悸或怔忡。因此在調和氣血、營衛的基礎上，調整心陰心陽，適當滋陰或溫陽，調陰陽之盛衰，則陰平陽秘，氣血調和，心神得養。滋陰常選用生地黃、麥冬、當歸、阿膠等滋陰養血，溫陽多選用薤白、全瓜蔞、石菖蒲、桂枝、干姜、附子等溫通胸陽。心悸發生之根歸咎于氣血陰陽失和，而臟腑陰陽失于平衡多與心腎陰陽失交相關。國醫大師劉志明認為室性期前收縮病因機理復雜，同時臨床表現各異，究其關鍵在于心腎兩臟，治療時應多從滋腎養心、交通心腎而獲效[9]。生理上而言，腎在下屬陰主水，為人一身陰陽之根本，心陰心陽根于腎，心在上屬陽主火，腎水上濟于心滋心陰使心火不亢，心火下濟于腎溫腎水使腎水不寒，心腎相交，水火得濟，陰陽交泰，心神得養。病理上，腎陰腎精虧虛，下焦腎水無法上承以濟心火，水火失濟，心火妄動，心失寧靜，發為失眠煩躁，陰血耗傷，心失所養發為心悸。心陽根于腎陽，或年老體虛，心腎陽氣不足，氣血生化乏源，且推動無力，血行遲澀，氣血不得順接而誘發心悸胸悶等。因此治療室性期前收縮應著重關注心腎關系及其陰陽的平衡。方師交通心腎多選用黃連、蓮子心、淡竹葉、荷葉清上焦心火，牛膝、杜仲、桑寄生、肉桂、女貞子溫下焦腎水，氣滯者酌加烏藥、香附，氣虛甚可選用黃芪、黨參，血絡瘀阻根據病情深淺加用活血化瘀、破血逐瘀藥甚則蟲類藥。

2.3 心肝同治，養心安神，調暢情志 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，主宰人的意識、情感等?！夺t碥·郁》曰：“郁而不舒則皆肝木之病矣?！币蚋沃魇栊?，暢達全身氣機，舒暢情志，肝氣疏泄不及郁結于內則生病邪，心與肝共同維持人體正常精神活動。當七情內傷或情志波動過大，臟腑氣機逆亂，氣血運行不相順接，心神不得安寧，誘發心悸。治療應心肝同調，而肝以疏為主，心以養為要，因此疏肝解郁、調暢情志、養心安神在本病的治療中尤為重要?？蛇m當加入養肝血柔肝氣、養心安神之品，如酸棗仁配合歡皮。酸棗仁性平味甘，歸心、肝、脾經，可補養心肝，收斂心陰，寧心安神；合歡皮歸心、肝、肺經，可解郁安神，和血寧心。二者共入心肝經，合用心肝同調，肝氣得疏，心神得安，氣血暢達則無后顧之憂。同理還可選用柴胡疏肝解郁，配茯神寧心安神；白芍補肝養血、柔肝養陰，配百合養陰清心安神。值得注意的是疏肝行氣解郁之品如柴胡、香附、佛手等性多辛燥，易傷陰血，使用時應注意用量不能過大，同時注重滋養陰血，根據病情靈活調整用藥。

3 驗案舉隅

童某，男，70歲。2019年4月9日初診。

患者因“心悸伴胸悶4月余”來診?；颊?個月前無明顯誘因反復出現心慌、胸悶，多在勞累或情緒激動時發作，曾至外院就診，行動態心電圖檢查，示：竇性心律，室性期前收縮，總心搏數74 474次，室性期前收縮7 194次，62陣室性三聯律，室上性期前收縮17次，室上性心動過速1次。予“美托洛爾、美西律”對癥治療，療效不佳，病情反復，遂至我院門診?？滔拢夯颊咝募隆⑿貝灇舛獭⑿臒┒鄩?、大便稀溏、完谷不化，觀之舌質紅、舌面布滿裂紋、少苔，脈弦小細。辨證屬氣血失和、陰陽失衡、心腎不交。治宜益氣和血、平衡陰陽、交通心腎。處方：

太子參12 g，麥冬12 g，醋五味子6 g，酒黃精15 g，玉竹12 g，醋莪術6 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍15 g，炙甘草6 g，甘草6 g，百合15 g，茯神15 g，黃連5 g，制吳茱萸2 g，肉豆蔻6 g，補骨脂10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

4月23日二診：患者自訴心慌胸悶情況較前明顯好轉，失眠情況改善，腹瀉次數減少，舌紅少苔，舌尖可見一潰瘍，脈弦細。上方加蓮子心5 g，14劑，煎服法同前。

按語：患者老年男性，以心悸、胸悶為主訴，中醫診斷為“心悸”，心悸胸悶氣短、心煩多夢、大便稀溏，辨證屬“氣血失和、陰陽失衡、心腎不交”。氣血虧虛而失和，氣虛推動血液運行乏力，心血虛無以養心，發為心悸。同時陰陽失于平衡，腎水虛于下不能濟心火，致心火亢于上，心腎不交，故見失眠多夢，大便稀溏，舌紅苔少，治療予益氣和血、平衡陰陽、交通心腎、養心安神。方中太子參、麥冬、醋五味子、酒黃精益心氣滋心陰；茯神、黃連、蓮子心清心除煩，養心安神；制吳茱萸、肉豆蔻、補骨脂補命門之火，溫腎陽，滋腎水，降心火；生炙甘草合用，調和營衛，益氣養陰；牡丹皮、丹參、紅景天、絞股藍活血通絡，通調血脈；玉竹、百合疏泄肝氣，調暢情志。方師深識病機，從“和法”論治，使氣血足、陰陽和、血脈通，心有所存，神有所歸。

4 結語

隨著現代社會的快速發展及競爭的激烈，“心悸”的發生率越來越高，更多的人為室性期前收縮所困擾，傳統的西藥及手術治療取得了一定的成效，但仍然存在一定的弊端，因此越來越多的人開始注重祖國傳統醫學。方祝元教授結合多年的臨床經驗，在室性期前收縮的臨床論治中，著眼于“和法”，和其不和者謂之和，具體表現在益氣和血，營衛同調，平衡陰陽，交通心腎，心肝同治。多管齊下，深悟中醫精髓，同時開拓創新，靈活變通，終獲佳效。