男性尿道狹窄的病因、診斷及治療研究進展

陳佳偉，鄧欣，雙衛兵*

1山西醫科大學第一醫院泌尿外科，太原 030001，2武警山西省總隊機動支隊勤務保障大隊衛生隊，太原 030054

男性尿道狹窄是一種臨床常見且易復發的泌尿外科疾病。發達國家男性尿道狹窄的發病率約為0.6%[1]，而發展中國家高于發達國家[2]。尿道狹窄患者主要以排尿困難癥狀為主，疾病進展中還可引起尿路反復感染、膀胱結石、尿瘺、慢性腎功能不全等并發癥[3]。由于男性尿道解剖結構和功能的復雜性，致使尿道狹窄的診治一直是一個臨床難題。本文結合國內外男性尿道狹窄的最新研究進展，對其病因、診斷及治療方式進行綜述。

1 病因

男性尿道狹窄的病因主要分為外傷性、醫源性、感染性三類。一項調查研究顯示，兒童及青少年的尿道狹窄多由外傷引起，少部分由醫源性因素引起[4]。在發達國家，尿道狹窄的主要病因為醫源性的[5-6]，而發展中國家主要為性病感染或非特異性尿道炎[7]。此外，文獻報道，外陰硬化性苔蘚(一種肛門生殖器區域皮膚病)易導致尿道球部及海綿體部狹窄[8-9]。盡管在病因方面已有很多研究，但仍有部分患者病因不明確，尚需進一步探究。

1.1 醫源性 醫源性因素是導致尿道狹窄的重要原因之一[5]。即使操作正確得當，每次經尿道的干預措施(如尿管插入、經尿道手術等)都可能損傷尿道黏膜并導致尿道狹窄，因此在進行任何經尿道手術之前臨床醫師都需把握好適應證。年輕患者尿道下裂修復術失敗也是導致醫源性尿道狹窄的重要原因之一[5]。老年患者前列腺癌根治性手術或放療也易導致尿道狹窄[10]。此外，未經尿道手術也可能導致尿道狹窄的形成。研究發現，在心臟手術及神經外科手術期間，低溫及體外循環可能會引起海綿體缺血，而前尿道的血液供應大多依賴海綿體，海綿體缺血容易導致整個前尿道狹窄[5]。

1.2 外傷性 外傷性因素多由骨盆骨折及騎跨傷所致。高空墜落傷多引起骨盆剪切型骨折，而后者產生的撕裂骨片常對尿道膜部造成損傷，可能導致尿道膜部部分或全部斷裂，之后在損傷局部形成血腫將兩斷裂尿道末端徹底分開，造成尿道斷 裂[11]。騎跨傷多直接對會陰部造成損傷，在會陰部撞擊區域與恥骨之間形成擠壓帶，對擠壓帶中的尿道球部造成損傷，從而導致尿道局部狹窄，且由于周圍海綿體破裂會形成嚴重的會陰部血腫。

1.3 感染性 以往我國尿道狹窄的常見病因為感染性或炎性起源。反復發作的前列腺炎、附睪炎、睪丸炎等可能導致尿道狹窄，而約40%的淋球菌性尿道炎患者會形成尿道狹窄。經過30多年的努力，我國注重預防性傳播疾病以及對尿道炎癥采取及早和充分的治療，大大降低了因炎癥所致的尿道狹窄的發生率。在西方發達國家，感染性病因相對少見，且多數感染性病因由外陰硬化性苔蘚引起[8-9]， 而我國尚為少見，這可能與對該疾病認識尚淺，忽略了對該疾病的診斷，而將其歸類為其他病因 有關。

2 診 斷

近年來尿道狹窄的診斷策略也越來越為臨床醫師熟知。對于尿道狹窄患者的評估應從病史詢問開始，有尿道下裂、尿道下裂修補術后、尿道擴張術后、尿道內切開術后等病史的患者出現梗阻癥狀時，高度提示為尿道狹窄[12]；有騎跨傷病史多為尿道球部狹窄，有包莖、包皮環切術后及外陰硬化性苔蘚等病史提示為前尿道狹窄；有前列腺炎、附睪炎、前列腺增生、骨盆骨折、前列腺手術、前列腺手術后放療等病史則提示為后尿道狹窄[12]。詢問病史后行膀胱鏡檢查初步明確狹窄部位及程度，然后行尿路造影進一步明確狹窄特征。外傷性尿道狹窄或復雜性尿道狹窄可采用尿道磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)進行評估。

2.1 癥狀體征 尿道狹窄患者多有梗阻性排尿癥狀，表現為排尿費力、尿線變細、尿等待、尿滴瀝等。但當梗阻癥狀較輕時，逼尿肌代償性肥大也可不表現排尿癥狀。除梗阻性排尿癥狀外，尿道狹窄患者也常表現為膀胱過度活動癥，以尿頻、尿急為主要癥狀。此外并發尿道結石、前列腺炎、附睪炎的患者還可出現血尿、尿痛等癥狀。因此，應關注患者相關外傷史及經尿道操作病史，以明確狹窄病因及部位。體格檢查時應注意尿道外口的皮膚變化，有無外陰硬化性苔蘚、蜂窩織炎、瘺管、膿腫等，尤其注意包皮的完整性，以備行尿道重建術，情況允許下行直腸指診以明確有無前列腺增生、前列腺炎。

2.2 輔助檢查

2.2.1 自由尿流率檢查 健康成年男性的最大尿流率(Qmax)＞15 ml/s[13]，若Qmax＜15 ml/s時，考慮有下尿路梗阻的可能，需要進一步檢查評估。尿道狹窄患者的尿流率曲線形態呈低平臺型[13-15]，但尿量少于150 ml時自由尿流率檢查的臨床意義有限[14]。

2.2.2 膀胱尿道鏡檢查 尿道鏡檢查是診斷尿道狹窄的一種簡單快速的方法，可明確狹窄部位及程度(通過或不通過膀胱鏡)。若狹窄段過窄而無法通過膀胱鏡，則無法獲得有關近端尿道的更多信息。此種情況下，引入較小口徑的輸尿管鏡(4.5 Fr或6 Fr)可能會有所幫助，輸尿管鏡能夠穿過狹窄段，從而提供近端尿道的情況[16]。尿道鏡無法顯示海綿體周圍的情況，故通常認為僅進行尿道鏡檢查不足以診斷，大多數情況下需要進行額外的影像學檢查。

2.2.3 尿路造影 逆行尿路造影(r e t r o g r a d e urethrography，RUG)是通過尿道口注入造影劑的一種能觀察整個尿道的檢查方法。RUG易致近端狹窄段尿道擴張不足，從而導致對近端狹窄段尿道狹窄程度及尿道情況觀察不清。而排泄膀胱尿道造影(voiding cysto-urethrography，VCUG)可對RUG進行很好的補充，RUG與VCUG聯合應用可完整觀察整個尿道的情況，明確有幾處狹窄以及狹窄長度、部位和程度等有價值的信息[17]。但當狹窄段位于尿道球部時，狹窄段前端擴張會掩蓋尿道狹窄程度并導致觀察到的狹窄長度變短。與膀胱尿道鏡相似，RUG也無法顯示海綿體周圍的情況。

2.2.4 尿道MRI和計算機斷層掃描(CT) 在外傷引起的尿道狹窄中，MRI是非常有用的檢查工具，可顯示尿道狹窄周圍組織(如海綿體)出血的程度，但在臨床實踐中進一步常規應用仍存在爭議。最近Horiguchi等[18]提出，在復雜創傷引起尿道后部完全閉塞的情況下，尿道MRI可在骨盆骨折相關的尿道損傷后測量尿道狹窄的長度及程度，并能根據術前MRI結果預測所需的尿道重建術類型。這種新型的尿道MRI在指導復雜病例的尿道重建術中起到了良好的作用[18]。尿道CT可對瘺管相關的尿道狹窄提供有用的信息[19]。

3 治療方式

目前尿道狹窄的治療方式主要包括尿道擴張術、尿道內切開術、尿道支架置入術及尿道成形術。對于前尿道狹窄狹窄段較短時可以使用尿道擴張術或尿道內切開術治療；對于狹窄段較窄的復發性尿道球部狹窄可行尿道支架置入術治療；對于后尿道狹窄或狹窄段較長或復雜性尿道狹窄，尿道成形術為首選治療方式[20]。

3.1 尿道擴張術 尿道擴張術是泌尿外科最傳統的手術之一，泌尿外科醫師通過各種尿道擴張器將尿道狹窄部位擴張至正常。自直視下尿道內切開術(direct vision internal urethrotomy，DVIU)開展以來，尿道擴張術逐漸成為重復自體擴張以預防DVIU術后狹窄復發的措施[19,21-23]。尿道擴張術治療尿道狹窄的機制為在尿道狹窄瘢痕最薄弱的部位撕裂尿道黏膜，從而尿液在撕裂部位滲出，浸潤尿道周圍組織，促進新的瘢痕組織形成。無論是短期還是長期尿道擴張術，尿道狹窄復發率都很高。因此，在治療原發性尿道狹窄時，尿道擴張術的成功率為50%～60%，但狹窄段長度超過2 cm時，其成功率則驟降至20%[24-25]。

3.2 尿道內切開術 尿道內切開術源于19世紀的法國，是經尿道內鏡下治療尿道狹窄的基礎術式。與開放式尿道重建術[26]相比，尿道內切開術因其學習曲線短、手術時間短、手術難度低及術后并發癥少等特點，受到了泌尿外科醫師的重視。其手術適應證為原發性、孤立的、狹窄段較短(＜1.5 cm)的尿道球部狹窄。研究發現，狹窄段長度＜1.5 cm的原發性尿道狹窄行尿道內切開術效果最佳，狹窄段長度＜1 cm時成功率高達80%[27]，狹窄段長度≥1.5 cm時成功率會下降至20%，其中尿道切開的次數以及有無狹窄間隔、狹窄段長度、狹窄部位數量、狹窄位置為影響患者預后的因素[28-29]。許多醫師為預防尿道內切開術后狹窄復發，應用重復尿道擴張。但是最近大量系統綜述和Meta分析證實，尿道內切開術后重復尿道擴張受益有限[30-33]，且會影響患者的生活質量[34]。尿道內切開術后注射藥物可能對改善預后有一定的幫助。有兩項前瞻性對照研究評估了尿道切開術后注射糖皮質激素的效果，其狹窄段長度均＜2 cm，但由于研究設計質量較差，并不能得出尿道內切開術后注射糖皮質激素有意義的結論[35-36]。一項小型RCT研究表明，尿道內切開術中注射具有抗纖維化和抗膠原蛋白特性的低劑量絲裂霉素C (2 ml，0.5 mg/ml)對尿道狹窄患者的預后有良好的作用[37]，最近的兩項研究也證實了這一結論[38-39]。一項隨機對照臨床試驗結果顯示，DVIU術后注射富血小板血漿可降低新發、狹窄段較短的尿道球部狹窄患者的狹窄復發率[40]。最新研究發現，藥物涂層球囊對于復發性尿道狹窄有良好的療效及安全性，藥物涂層紫杉醇在球囊擴張后可釋放至狹窄部位，抑制瘢痕形成及尿路上皮細胞增殖[41]，但此技術仍處于臨床試驗階段。

3.3 尿道支架置入術 尿道支架置入術是在切開尿道狹窄后通過尿道鏡將尿道支架置入尿道狹窄部位，然而，在狹窄段較長時，肉芽組織可能會在所置入的支架間隔中過度生長導致支架內腔部分或完全閉塞。對于狹窄段較窄的復發性尿道球部狹窄，尿道支架置入術短期成功率令人滿意[42]。但從長期來看，患者術后會發生嚴重的并發癥，包括因肉芽組織過度生長、支架遷移、感染引起的再狹窄[42]等。為了避免肉芽組織長入金屬支架間隙，有研究者通過在金屬支架表面覆蓋一層共聚物覆膜來解決這一問題。目前共有兩種共聚物覆膜支架，一種為聚氨酯覆膜支架(如以色列的Allium覆膜支架)，另一種為聚四氟乙烯覆膜支架，兩者成功率相似，均在60%左右[42]。但聚氨酯覆膜在體內易被降解[43]，而聚四氟乙烯覆膜易與金屬支架分離[44]，所以尚需進一步研究完善支架材質[45]。最近熱膨脹支架也進入臨床試驗階段，一項小型RCT研究顯示，熱膨脹支架與覆膜支架治療尿道狹窄的成功率相似，但熱膨脹支架的并發癥發生率高于覆膜支架[46]，因此仍需進一步研究。

3.4 尿道成形術 尿道成形術是指通過切除狹窄段尿道及其周圍的瘢痕組織，以達到正常尿道黏膜端的無張力吻合。與尿道內切開術相比，尿道成形術成功率較高[47]，并發癥發生率及復發率較低[48]。有研究顯示，尿道成形術長期成功率高達85%～90%，而尿道內切開術長期成功率僅為20%～30%，且尿道成形術后15年狹窄復發率和并發癥發生率僅為14%和7%[47]。尿道成形術后并發癥較少、發生率較低，其并發癥主要為短暫陰莖勃起功能障礙，可能與術中損傷尿道部分血管和神經有關[49]。尿道成形術后并發癥通常發生在術后3個月內，且6個月內短暫陰莖勃起功能障礙可自行恢 復[50]，術后1年陰莖勃起功能較術前無明顯差異[51]。 此外，Kaluzny等[52]研究發現，尿道成形術后患者的射精功能有一定程度改善。

尿道成形術包括尿道端端吻合術和移植物替代尿道成形術。尿道端端吻合術又分為橫斷性與非橫斷性兩種術式。前者通過切除狹窄段尿道，使正常尿道黏膜端直接吻合[53]。對于尿道球部狹窄，因受尿道球部黏膜延展性的限制，其適應證為狹窄段長度＜3 cm。對于狹窄段長度＜3 cm的后尿道狹窄，可通過游離前尿道，切開陰莖海綿體中隔進行無張力吻合；對于狹窄段長度≥3 cm、狹窄位置較深的復雜性后尿道狹窄，要達到無張力吻合還需切除部分恥骨下緣[54]。由于尿道吻合術只需切除狹窄部分及其周圍的纖維化組織，因此海綿體以及其中的尿道球部動脈的全層橫斷通常是不必要的[54]，故部分研究者對非橫斷性尿道端端吻合術進行了臨床試驗并總結了經驗[55-56]。非橫斷性尿道端端吻合術具有嚴格的適應證，當狹窄段長度＜1 cm且狹窄程度較輕時才可應用。由于其保留了部分尿道球部的動脈，因而可能會降低術后勃起功能障礙或龜頭缺血的風險[55]，但尚未被完全證實。

移植物替代尿道成形術的適應證主要為狹窄段長度＞2 cm的復雜性尿道狹窄。對于狹窄段長度＞2 cm的尿道狹窄，行端端吻合術易導致吻合張力太大，影響傷口愈合，而移植物替代尿道成形術可有效解決此問題。可用的移植物有膀胱移行細胞、口腔黏膜、舌黏膜、直腸黏膜、帶蒂陰莖、陰囊皮瓣等[57]。其中口腔黏膜作為移植替代物應用最為廣泛，且具有取材部位隱蔽、創傷小、抗感染力強及易于血管化等優點[58]。而近年來對于舌黏膜作為一種新型尿道黏膜移植替代物的研究也較多。但是根據舌頭的長度，可獲得的移植物長度限制在6～7 cm，因此對于狹窄段長度＞7 cm的尿道狹窄，口腔黏膜和舌黏膜都無法完全替代。Lumen等[59]的研究顯示，舌黏膜和口腔黏膜移植物的應用顯示出相似的成功率和并發癥發生率，但是口腔不適的類型有所不同，前者會引起明顯的消化不良、進食困難和言語障礙，后者則更多導致口腔緊縮。由于移植物的短缺，近年來組織工程學在移植物方面的研究取得了重大進展，許多移植物通過組織工程學人工培育，使移植物替代尿道成形術取得了更大的進步，但目前僅有100多例患者及幾種移植物進行了臨床試驗，尋找最佳嫁接設計仍需進一步努力[60]。

4 總結與展望

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，其病因主要可分為外傷性、醫源性、感染性三類。尿道狹窄的診斷方法較多，主要結合病史及尿道造影來明確診斷。其治療方式包括尿道擴張術、尿道內切開術、尿道支架置入術及尿道成形術。其中尿道成形術為首選，臨床有效率高于尿道擴張術和尿道內切開術，但學習時間長且對臨床醫師要求較高。因此，對尿道狹窄病因、診斷和治療方式的進一步了解對于優化該病的診治至關重要，且仍需大量臨床研究以進一步完善治療方案。