青少年女性月經紊亂導致抑郁的研究進展

王歡，張蘭

蘭州大學第二醫院心理衛生科，蘭州 730030

青少年普遍被認為是年齡在14～18周歲的發育階段，作為個體發展的重要轉折階段，其生理、心理等逐漸發育成熟，但容易受外界環境影響而出現情感障礙等心理健康問題[1-2]。兒童及青少年精神健康障礙已成為一種公共衛生流行病，是重要的致殘原因，其中最常見的為抑郁障礙。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)調查發現，抑郁障礙患病率逐年上升且呈年輕化的趨勢，且女性抑郁風險較男性明顯升高[3-5]。作為自殺行為的預測因素，青少年抑郁無論對社會發展還是個體成長均具有嚴重影響[3]。月經來潮是女性青春期發育的重要標志，然而在這一階段，月經紊亂如痛經、經量異常、周期不規律等問題嚴重干擾著青春期女性的生長發育，對其心理健康造成不可忽視的影響，與情緒障礙也存在密切關系[6-7]。

鑒于青春期女性顯著的生理及心理問題，本文通過對青少年女性抑郁與月經紊亂的相關性及其內在因素進行綜述，旨在促進青少年女性心理及生理健康，減少抑郁情緒的發生。

1 青少年女性抑郁

抑郁障礙是一種高度流行且易復發的神經精神疾病，常伴隨著情感及認知功能的改變，其病因、臨床表現等在青春期及成人兩個階段有所差異。一項納入全球27個國家包括41項研究的薈萃分析結果顯示，全世界兒童青少年精神障礙的患病率為13.4%，其中抑郁障礙的發病率為2.6%[8]，而青春期女性抑郁風險更高，約為男性的2倍[9]。墨西哥一項對青少年長達8年的前瞻性研究發現，青少年抑郁癥的發展存在各種危險因素，包括社會人口因素、家族史和創傷性事件，其中最主要的是女性因素，而且存在較高的復發率，流行病學調查結果顯示，青少年抑郁的患病率為12.9%，而復發率卻高達46.1%[10]，且曾有報道40%的青少年抑郁患者在初次診斷后2年內復發，70%在5年內復發[11]。青少年抑郁發病隱蔽、長期、緩慢，臨床表現不典型、易復發，軀體癥狀及行為問題突出，女性患者可能會發生較早的性行為及吸煙、逃課上網等不良嗜好，甚至出現自殺自殘等消極行為[12-13]。青少年女性作為抑郁障礙的易感群體，在青春期經歷性征發育成熟及人格逐漸穩定的過程中，社會角色轉變能力較差，對負面社會信息表現敏感，自我管理能力不足，往往采取消極手段解決問題，使自己處于一種被動的狀態，不利于社會關系的建立及心理認知的發展，這種狀態甚至持續至成年，嚴重影響其心理健康[14-15]。

2 青少年女性月經紊亂

月經是女性進入青春期的重要生理變化之一，標志著生長發育的進一步成熟。然而，隨著社會經濟的發展，女性月經來潮提前，且月經失調、痛經等問題愈發明顯。痛經作為青少年最常見的婦科癥狀，預計影響著30%～90%的年輕女性，是造成學生缺課的主要原因，并被證明與子宮內膜異位癥的發生密切相關，嚴重影響著人際關系和生活質量[16-18]。 黎巴嫩一項納入6150名研究對象的調查發現，1950年之前出生的女性初潮年齡(13.21歲)明顯大于1970年之后出生的女性(12.95歲)，初潮的平均年齡至少下降了3個月[19]。國內調查同樣指出，青少年女性初潮年齡呈下降趨勢，1985－2010年，青春期女性初潮年齡從13.41歲下降到12.47歲，平均每10年下降4.5個月[20]。月經失調是青春期女性的常見問題，一項納入738名年輕女性學生的橫斷面調查顯示，91%的學生患有某種月經問題，其中月經周期不規律占27.0%，經血過多占3.4%，閉經占9.3%[21]；Ravi等[22]則發現經血過多和月經不規律的發生率更高，分別為45.7%、31.7%。此外，經前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)在青少年女性中普遍存在。一項研究發現，所有受試者均表現出至少一種PMS癥狀，且有81.8%和18.2%的青少年女性分別被診斷為PMS和經前焦慮障礙(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)[23]。青春期女性月經紊亂頻發，可對生活質量和心理健康造成嚴重的負面影響，如厭學、睡眠差、抑郁、焦慮，甚至產生自殺自殘行為。

3 青少年女性抑郁與月經紊亂

青春期為抑郁障礙的高發階段，青少年女性面臨著很大的挑戰，抑郁和月經紊亂存在著密切關系，且不同月經問題的影響程度不同，初潮時間早和痛經對抑郁發展的影響最為顯著。

3.1 青少年女性抑郁與初潮時間 初潮作為青春期發育的標志，與女性的心理發展存在密切關聯。我國學者進行的一項橫斷面研究發現，初潮時間早的女生出現心理健康問題的風險更高，而高中生比大學生表現更加明顯，其中抑郁癥狀在初潮年齡<11歲、11～14歲、>14歲的高中生中比例分別為43.5%、36.8%、37.2%，初潮時間早或許可以作為中國年輕女性心理障礙的預測指標[24]。Kaltiala-Heino等[25]調查了36 549名14～16歲青少年的心理健康問題，發現女性初潮時間提前與青春中期的心理問題明顯增加有關，內化問題突出，其中抑郁占比最高，為13.4%，而這一現象在發育晚的青少年中則不明顯。為探究二者的因果關系，Sequeira等[26]運用孟德爾隨機化法發現初潮早作為危險因素對青少年女性抑郁障礙的發病存在嚴重負面影響，但這一影響僅局限于青春中期(14歲)，并未持續到后期(17～19歲)。Joinson等[27]指出，在青春期的早中階段，初潮早的女孩出現抑郁的風險增高，在16.5歲時初潮的影響有所減弱，而在18～19歲時，幾乎沒有證據表明初潮對抑郁癥狀的影響，即使在調整混雜因素后，這種效應仍然存在，與上述結果基本一致。Mendle等[28]則表達了相反觀點，指出女性青春期的提前加速了青春期后壓力性事件的發展，尤其是創傷性應激，提高了成年后內化或外化問題的易感性，且發現初潮時間越早，癥狀越重。McGuire等[29]指出，月經初次來潮并不存在額外的情緒風險，而青春期發育時間及狀態則是預測青少年抑郁的獨立因素，早熟的女孩，伴隨著對社會排斥的預期擔憂，常表現出較嚴重的抑郁癥狀。初潮時間是影響青春期情緒障礙發生的重要因素，初潮早增加了青少年女性抑郁障礙發生的風險。

3.2 青少年女性抑郁與痛經 痛經可嚴重影響青少年女性的學習和生活。國外一項研究發現，抑郁癥狀患者中，有痛經的學生占61.1%，無痛經的學生則占38.9%，痛經學生的抑郁風險是無痛經學生的1.87倍，雖然以輕度為主，但是對學生的社會關系、日常生活等也造成了一定影響[30]。另有研究者發現，痛經組與健康組的抑郁、攻擊行為得分差異有統計學意義，且疼痛的嚴重程度與抑郁等方面的得分密切相關，疼痛程度越重，痛經組患者的情緒惡化越明顯，這降低了其生活質量，甚至可導致自殺[16]。國內學者在探究中國青少年痛經的危險因素時發現，54.1%的痛經女孩經歷了不同程度的抑郁，健康問卷抑郁自評量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)的平均得分為(6.8±4.1)分，心理因素如抑郁、焦慮與青少年痛經的發生息息相關[31]。Gagua等[32]對424名14～20歲青少年痛經問題進行深入調查時發現：痛經組的中度抑郁發病率為15.9%，對照組為6.2%；重度抑郁發病率為1.8%，對照組為0%，差異有統計學意義。痛經與抑郁的陽性得分明顯相關。值得注意的是，痛經雖然只在經期前后數天出現，但是卻與過去一個月的日間嗜睡密切相關，中介效應表明，痛經可能通過抑郁、焦慮、失眠等造成白天嗜睡，即痛經對心理健康的影響不局限于個體感到疼痛的那幾天[33]。

3.3 青少年女性抑郁與月經失調 月經失調是青少年女性常見的健康問題，與負性情緒存在一定的相關性。月經失調女性往往采用消極應對方式，更容易產生焦慮、抑郁等不良情緒[34]。第五次韓國國民健康與營養調查發現，韓國青少年女性月經不規律發生率為14.3%，且伴有較高的心理壓力，其抑郁情緒持續2周以上的OR值為2.07(95%CI 1.18～3.63)[35]。 Yu等[7]對韓國青少年女性的研究結果與上述研究相似，即月經周期不規律與心理健康問題存在密切聯系，可造成高壓力、抑郁甚至自殺行為，在調整了月經初潮年齡、體重指數等混雜因素后，發現抑郁情緒與月經周期不規律的發生仍明顯相關；值得注意的是，抑郁等心理因素反過來也會促進月經失調的發生，二者相互影響，彼此惡化。較長的經期(>7 d)可使月經性頭痛的風險增加1.51倍，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(5.84±2.05)分，VAS越高，貝克抑郁自評量表(Beck depression inventory，BDI)得分越高[36]。國內有學者研究發現，月經周期不規律與日間嗜睡的風險增加有關，而抑郁、焦慮則是二者之間重要的中介因素[33]。

3.4 青少年女性抑郁與經前綜合征 PMS主要表現為軀體、認知、情感、行為的改變，與情緒發展變化密切相關。Acikgoz等[37]發現PMS與抑郁風險有密切關系。國外有研究采用半結構式訪談法對研究對象進行了2年的隨訪觀察發現，PMDD女性的抑郁風險是健康女性的14倍，PMDD可能是抑郁障礙的前驅癥狀或者危險因素[38]。為進一步探究PMS與抑郁的關系，Bal?k等[23]將159名13～19歲青少年女性作為研究對象，發現PMS患者BDI得分為(8.39±8.62)分，而PMDD患者BDI得分為(19.1±11.85)分，均明顯高于健康組，差異有統計學意義。國外研究者評估100名醫學生抑郁與PMS的關系發現，伴有PMS的醫學生發生抑郁的風險更高，PMS組中30%無抑郁，38%有輕度抑郁，23%有中度抑郁，7%患有嚴重抑郁癥[39]。印度一項前瞻性研究發現，抑郁障礙的診斷與PMS的嚴重程度相關，PMDD會加重抑郁癥狀，尤以年輕女性明顯[40]。

3.5 青少年女性抑郁與對月經的認識 月經是女性生長發育的正常生理變化，而對月經的認識或者準備不足往往會給女性帶來嚴重的困擾。一項對尼泊爾女性月經的定性研究發現，受限于宗教及知識水平，月經病恥感在尼泊爾女性中表現得尤其強烈，大多數研究對象表達了生理轉變過程中的痛苦經歷及受到的歧視，產生了顯著的抑郁、焦慮情 緒[41]。贊比亞農村女孩在月經衛生方面面臨著諸多挑戰，包括基礎設施不足或者相關知識有限等，消極的月經體驗可能產生廣泛的心理影響，如抑郁、焦慮，甚至逃課、輟學[42]。同樣，埃塞俄比亞女孩因受文化因素影響而在月經衛生管理方面未能得到有效的指導，對月經存在明顯誤解，承受著一定程度的心理壓力，表現為焦慮、抑郁及緊張[43]。Lahme等[44]也得出類似結論，即對月經基本知識缺乏了解的女生，更容易出現內化或者外化問題。

3.6 青少年女性抑郁與其他 一項探討多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者相關抑郁狀況的研究發現，PCOS患者中抑郁障礙的患病率為40%，且以年輕女性為主，這可能源于年輕女性對生理健康的過分關注[45]。?oban等[46]研究發現，患有PCOS的青少年女性精神疾病的發病率高達50%，其中以抑郁障礙最常見(占21%)，可見PCOS可增加青少年的抑郁風險。但也有研究指出，PCOS組與健康組的抑郁得分差異無統計學意義，PCOS女性未表現出更多的抑郁癥狀，而是承擔了較大的不孕壓力[47]。此外，月經體征(menstruation signs)在青春期早期很普遍，常表現為腹痛、易怒等，Pearson相關分析顯示，在月經前后1周及月經期間，月經體征與抑郁、焦慮、壓力呈正相關，癥狀越重，抑郁等得分越高[48]。

4 潛在機制

月經紊亂推動了青少年女性抑郁障礙的發生發展，嚴重影響青少年的生活、學習。大量研究發現，生物、心理、社會因素可能作為潛在機制在其中發揮作用。

4.1 生物因素 有研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalami-pituitary-adrenal，HPA)軸紊亂與抑郁癥的發生發展密切相關[49]。Slavich等[9]發現，對社會壓力的高炎癥反應可能增加青少年抑郁癥的患病風險，其中人際關系壓力極大地上調了炎癥活動，激活分子信號通道，驅動促炎細胞因子的產生，通過HPA軸及糖皮質激素受體信號等多種神經生物學途徑促進抑郁癥狀。青春期階段的生活應激如月經來潮，會導致HPA軸的高反應性，皮質醇水平緩慢升高，并進入大腦，與糖皮質激素受體密集區域(海馬、杏仁核、額葉皮質)結合，這3個區域參與了抑郁癥的發展。此外，發育中的額葉腦區長期暴露在高水平的皮質醇下，可能發生突觸發育的異質性重組或基因表達的改變，這些變化可能改變女孩的生長軌跡，誘發嚴重的抑郁癥[50]。在青春期性激素及促性腺激素的波動過程中，其他的生物系統必須調整適應激素水平的變化來維持穩態平衡，HPA軸反饋性激活，長時間激活的HPA軸可使糖皮質激素水平長期升高，損害海馬體的完整性，最終導致抑郁的發生[49,51]。雌激素可通過與神經營養因子的相互作用及影響5-HT系統來誘發抑郁行為，尤其是雌二醇增加了腦源性神經營養因子(brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF)在大腦中的水平，并以受體亞型特異性的方式改變血清素的表達，通過引起神經遞質功能及內穩態功能的失衡來增加發生抑郁的風險[52]。月經紊亂伴隨著異常的激素波動及炎癥反應，通過一系列的神經生物學途徑干擾情緒的發展，導致抑郁障礙的產生。

4.2 心理因素 青春期發生生理變化的階段與開始感知社會壓力的時間基本吻合，對易感群體而言，這一時期的身體變化似乎改變了青春期的發育軌 跡[29]。青春期雌激素水平的突然升高改變了神經遞質系統的敏感性，表現為對生活壓力性事件暴露的高反應性，此外，生物節律的紊亂，如睡眠障礙或月經失調等，也可能引起易感個體的抑郁發作[51]。 早熟的女生表現出對社會排斥的預期擔憂和對社會壓力的高度敏感，不能很好地預測及適應青春期身體變化和社會角色的轉變，導致情緒、社會、學習生活適應不良，繼而產生抑郁、焦慮體驗，不利于形成良好的個性品質，極易誘發一系列的抑郁情緒及行為障礙[29]。作為應激源與身心健康的中介，積極的應對策略有利于促進心理健康的發展，而應對方式與自身因素密切相關，月經失調導致女性在面對生活事件時難以應對，降低了心理彈性和自尊，不利于建立良好的人際關系，從而加重了負性情緒[53]。 月經紊亂對某些個體來說可以看做是應激源，可能會改變青少年女性的樂觀態度，增加脆弱性及痛苦體驗，從而增加對抑郁的易感性。對月經紊亂產生情緒化是正常的，但是若不能對內心狀態進行積極調整和應對，則有可能導致羞恥感、自卑、拒絕社交，繼發情緒狀態、動力和植物神經的紊亂。

4.3 社會因素 社會因素在介導月經紊亂和抑郁情緒的發生中也起著不可忽視的作用，而這種效應在發展中國家表現得更加明顯。國外一項關于青少年女性月經狀況的流行病學調查結果顯示，77.7%的研究對象未參加過關于月經的課程或者相關教育，約22.4%的人甚至對月經的發生完全不了解，面對文化環境的限制，部分女生不知道如何處理月經病，并伴隨著強烈的不適和恐懼體驗[54]。由于缺乏相關知識，以及受到社會環境如宗教、信仰等的限制，部分女孩經歷了較差的月經體驗，自信、樂觀等主觀感受下降，自然情緒調節受損，內穩態失衡，從而導致抑郁[44]。甚至在一些文化中，月經被污名化，使月經期的青春期女性遭受很多歧視和壓力，月經紊亂病恥感更容易造成自我否定，而且這種恥辱感可能持續至成年，增加了情緒困擾等精神問題[41]。社會經濟水平是限制應對月經問題的另一重要因素，有限的生活資源及設施難以保證基本的健康衛生標準，造成生活上的不便及心理上的困擾，降低了自尊和信心，從而可導致抑郁，甚至部分人產生自殺傾向[42,44]。

5 防治措施

月經紊亂通過多種途徑對青春期女性的情緒產生嚴重負面影響，有效的防治措施可以緩解或者避免軀體及情感障礙，維持生活、學習的正常狀態。5.1 加強規范的生理教育 調查結果顯示，一些青春期女性月經相關知識獲取途徑有限，缺乏月經相關生理衛生教育，可能導致青少年對月經產生一定誤解甚至病恥感，極易產生過度恐懼、緊張、抑郁等負面情緒[44]。因此，有必要給予青春期女性月經相關知識的教育，提高對月經知識的認知度，增強對自我的認識[54]。此外，建立規范的生理衛生教育體系，能增強青少年女性應對月經問題的信心，提高心理彈性，減少負面情緒及冗思，有利于幫助女生建立積極的應對心態和策略，而積極的應對方式可使個體面對月經紊亂等壓力問題時保持正性的認知，從而減少月經性軀體癥狀及負性情緒體驗。

5.2 建立合理的生活方式 合理的生活方式對減少女性月經紊亂的發生大有裨益。有研究證實了飲食干預對原發性痛經的有效性及安全性[55]。國外一項研究評估飲食療法對痛經的影響，給予研究對象富含膳食纖維及優質蛋白的食物，干預3個月后，研究組的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義[56]。其原因為喜食蔬菜的人體內富含類固醇激素結合球蛋白，使雌激素水平下降，減少了子宮內膜的刺激及前列腺素水平，從而緩解了經期疼痛。而“零食模式”如高糖、咖啡、高脂等則與年輕女性的痛經發生風險增高相關[55]。此外，全谷類飲食模式對降低PMS的發生也存在明顯效應[57]。有證據表明，適度的運動是降低痛經程度的有效方式，最有效的鍛煉方式是持續8周的拉伸和等距運動，瑜伽等有氧運動的有效性也得到了證實[58]，運動的優越性體現在減輕體重，保持女性激素水平穩定，改善月經紊亂狀態。合理的生活方式是減少月經紊亂的重要非藥物治療手段，也是促進心理健康及早期干預的重要措施。

5.3 尋求有效的醫療幫助 月經紊亂作為一種受精神、神經內分泌等多種因素影響，導致激素紊亂的疾病，對青少年女性的心理、生理均存在明顯的負面影響。因此，有效的醫療幫助是非常必要的。不良情緒如抑郁、焦慮及消極應對方式與月經紊亂的發生有一定相關性，負性情緒可以惡化應對策略，誘發月經紊亂。因此，建立有效的應對方式，合理釋放負面情緒，保持樂觀心理狀態有利于女性的身心健康[7,53]。此外，藥物治療是改善月經狀況的最有效手段，非甾體抗炎藥是女性常用的緩解痛經的藥物，可通過抑制前列腺素的合成來止痛，而口服避孕藥對舒緩痛經也有一定作用[55]，中醫中藥在補血調經方面的作用也得到了普遍認可。物理方法如熱敷、穴位按摩對月經紊亂的改善也有一定效果。藥物及心理治療可改善軀體不適，緩解壓力及抑郁情緒，促進健康發展。

6 總結與展望

青少年抑郁的病因及發病機制復雜，涉及遺傳、神經內分泌、社會心理等因素，而月經紊亂作為研究的新方向已得到部分學者的認可。但目前研究處于初步階段，尚存在一些不足：首先，已開展的研究多屬于橫斷面研究，尚不能明確青少年抑郁障礙與月經紊亂的因果關系，月經紊亂可誘發抑郁等情緒問題，而情緒又可以軀體化表現在月經異常上，二者可能存在雙向影響，需要通過隊列研究或者縱向研究來進一步驗證結果；其次，部分實驗研究數據可靠性有待商榷，研究樣本小、抽樣誤差大、回憶偏倚、研究區域單一等因素均有可能對研究結果造成干擾，需要未來進行大樣本、多地域的試驗深入探討；最后，初潮早、痛經等月經問題可能存在互相影響，所以情緒障礙的月經紊亂因素可能并不是單一的，而是共同作用的，因此，未來的研究可能需要排除這種混雜因素的影響來分析具體月經問題與抑郁情緒的關聯強度。

青少年女性月經問題較為明顯，可通過一系列心理認知及生物學因素影響抑郁障礙的發生，對社會及個人發展均造成了嚴重的影響。綜上，應關注青少年女性生理衛生健康問題，減少情緒障礙，全面促進青春期女性的心身健康。