角色扮演法在醫德培育中的應用探析

張 婧

（皖南醫學院 馬克思主義學院,安徽 蕪湖 241002）

古語云：“才不近仙，心不近佛者，斷不可作醫以誤世!”作為一名合格的醫務工作者，需要具備雙重標準，醫技與醫德兩者缺一不可。目前，我國現階段醫患關系不和諧，醫療糾紛、醫鬧沖突不斷，在一定程度上反映醫德教育的欠缺，醫學生道德教育針對性、有效性有待進一步提高，教學方法的改革與創新勢在必行。

一、醫德培育中采用角色扮演法的價值邏輯

隨著現代生物—心理—社會醫學模式的形成，醫德教育需要因事而化、因時而進、因勢而新。“工欲善其事，必先利其器。”教育效果的實現離不開科學、有效的教學方法。早在兩千多年前，在《墨子·天志中》中就有記載:“中吾矩者謂之方，不中吾矩者謂之不方，是以方與不方，皆可得而知之。此其故何？則方法明也。”方法是為了實現某種目的而采取的手段、方式。同時，方法還有路徑、途徑的意思，如過河需要的橋或船。在醫德培育過程中，角色扮演法因其獨特的教育效果而受學界關注。角色扮演法（Role-playing）是美國精神病學家Moreno于1960年所創建的一種社會心理技術，通過增進對他人社會角色及自身角色的理解，從而學會更有效地履行自己的角色。角色扮演作為發揮個人主動性的一項技術，現已應用到人員選拔和培訓、心理輔導、社會技能測試等多方面。隨著教育改革的進一步深化，以及對教學規律的把握，角色扮演法著重強調學生進行體驗的教學法，通過模擬現實，設定問題情境，讓學生作為情境的參與者，充分調動自己的學科知識與實踐經驗，在實踐體驗過程中獲得知識的理解和情感的升華。角色扮演法獨特的教學價值能夠全面調動學生學習積極性和實踐能力、創新能力，逐漸被大眾認可和接納。

1.換位思考的醫德內涵需要。在醫學技術突飛猛進的新時代，技術理性不斷被強化。醫生對于醫療科技的過度依賴，往往忽視了作為疾病載體的患者的主體性存在，使得在醫患關系處理中，重視醫術，輕醫德。在醫德中，自我與患者是醫務工作者必須處理的首要關系。“人的本質不是單個人所固有的抽象物，在其現實性上，它是一切社會關系的總和”[1]。人處于社會各種關系當中。如同海德格爾所形象描述的那樣，人是被拋到這個世界上，鑲嵌在社會生活關系網中。從披上白大褂踏上醫生職業生涯的那刻起，個體的工作、生活狀態便與醫患關系相聯系。角色扮演法在假想的情景中，對不同角色的情感、推理、判斷進行體驗。通過想象進入所扮演的角色，進行換位思考是角色扮演教學法的重要內容，也是醫德的重要內涵。一方面，醫生的職業要求需要換位思考。治病救人乃醫生之天職，用自己的醫術幫助患者，救死扶傷。“白衣天使”是人們對于醫生職業的認可，“醫者仁心”、“濟世活人”是人們對醫生人設境界的期許。但現實道德教育中，如果僅僅是傳統的期待教育、灌輸教育或說服教育，已難以解決現實生活中醫德難題。如醫療資源分配不公平中的看病難、看病貴問題，患者對治療方案的糾紛問題，醫療人員日益逐利化傾向問題等。如何有效換位思考，挖掘醫患之間矛盾的癥結點所在，從不同角色、角度探索問題的出發點，在相互理解的基礎上，思量構建和諧醫患關系的可行之道。另一方面，醫德緊緊圍繞患者生命、健康展開，醫生不僅要肉體治療，還要有精神撫慰。如何更好地履行醫生職責，需要培育良好的換位思考能力。責任意味著做出回應。在英文中，責任（responsibility）的詞根respond，即回應。醫生責任的回應不僅是對患者所患疾病的回應，還需要分析不同患者所處環境、不同體制、身體機能等多種因素，同時，還需要從不同患者精神狀態方面對其進行精神撫慰。如何做到上述回應，積極主動移情投射、換位思考是必然選擇。

2.交流藝術的人文關懷需要。語言是人類最重要的交際工具，是人們進行溝通的主要方式，人與人通過語言的媒介交流思想。角色扮演教學法在角色體驗過程中，通過語言、肢體進行思想交流。在醫德教育中，立足情境設計，醫學生經由想象進入患者角色，想患者所想，感患者所需，進而通過交流實現身體、心理的治療。在醫學生德育中采用角色扮演教學法是培育醫務工作者人文關懷的需要。一是角色想象中有利于克服“物化患者”現象。在醫學科技不斷進步的今天，冰冷器械代替溫情的仁術。醫生面前的患者僅僅是一種帶有某種疾病符號的“物”，治愈疾病的過程是簡單的“交易”過程。因而，在交流的過程中，醫務工作者從自身的認知、情感方面出發，往往忽視患者的想法和態度，同時由于工作壓力大、就診人員較多等方面原因，使醫患之間經常會因語言表達、信息傳遞偏誤導致矛盾、摩擦。因此，從醫學生教育角度而言，培養交流的藝術實為必要。二是角色扮演有利于多維度考慮問題，提升思考的周全性。根據系統論構建現代生物—心理—社會醫學模式。健康不是孤立存在的，它處于個體生物系統與家庭、社區、社會系統之間的動態平衡。“在這個系統中，疾病表現形式不再是簡單的線性因果模型，而是互為因果、協同制約的立體化網絡模型。”[2]在高度專業化分工的現代醫學技術中，診斷疾病僅僅依賴診斷設備提供的檢驗資料，缺乏人文關懷，語言溝通不充分，往往忽視個體差異性存在。在醫療資源緊缺的當下，很多患者抱怨排幾小時隊等待，幾分鐘診斷。那么如何能有效交流，并彰顯人文關懷，是值得每一個醫學生思考并需要不斷培養、完善的能力。在角色扮演教學法中高效交流是表現形式，也是教育目標，在情境中有效把握個體的情感、態度，順利開展交流有助于和諧醫患關系的構建。三是在信息時代，醫生不是掌握技術的唯一主體，網絡信息鋪天蓋地，雖然魚龍混雜，但不乏有一些共享的醫學資源。患者對于自身疾病狀況、診斷的可能方案事先都有所了解，在新的醫患關系范式中，患者參與疾病診斷與治療境況不是對醫學知識一無所知的小白，而是參與度、話語權不斷增強的個體。患者在今天已不是傳統醫學模式下被動接受治療的病患，不少患者在患病的過程中不斷學習，對疾病了解的深度及廣度不斷拓展。因此，醫務工作者必須重視患者的建議與意見，并增大其參與治療的權利，否則，容易導致醫患矛盾。角色扮演法的與時俱進，將順應時代發展的要素考慮其中，更好地因事而化，積極探索如何更好地實現醫生的職業價值，充實醫生服務內涵。

3.教學方法創新的改革需要。傳統醫德教育中，側重于灌輸式說教與規范傳授，教學方法單一，授課內容較為陳舊，脫離生活現實，教學效果低下，最終難以入心入行。角色扮演法的應用是教學方法的創新，是深化醫德教育的有益探索。一是角色扮演教學法是教學內容深化的體現。角色扮演中能最大程度發揮受教育者的主觀能動性，將學生感到困惑的價值沖突通過表演的形式呈現，深化對醫德的認知，將現實生活中職業困境、價值沖突具象化，引發學生深層次思考、交流。秉承教育即生活的理念，通過角色扮演在“導演”有計劃的指導下，采用即興表演、角色扮演、肢體模仿、觀察、游戲等方法，引導受教育者在互動中發揮想象與表達，在實踐中引發理性思考，這樣的教育記憶更為深刻。二是角色扮演法是教學方法多樣化的表現。醫生職業道德教育虛無化，課堂教學沉悶，方法手段固化，單一的說教收效甚微。隨著教學改革進程的推進，教育工作者積極探索多維方法，在網絡化、信息化的助推下，慕課、云班課、微課等形式不斷創新，作為教學方法的角色扮演法受到學界重視，作為積聚參與式、問題式、反省式、互動式的教學手段在充分發揮教師主導、學生主體的教育改革中具有較大發展空間。三是角色扮演法是育人方法針對性的表現。角色扮演法緊緊圍繞社會主義核心價值觀的引領，以全面提高人才培養能力為關鍵，切實提高工作親和力和針對性。在角色扮演中，能有效呈現受教育者對問題的思考角度、認知程度以及情感傾向，育人的過程性能得到體現，有助于教育者發現問題，進行針對性育人。

二、角色扮演法在實際應用中的教學安排

醫德是醫療衛生領域建設精神文明的一個重要組成部分，是新時代人們對于美好生活追求的重要環節。病有所醫的同時提高醫療服務質量，是全社會的共同需求。對于醫學生道德教育而言，處理好醫生與患者、醫生與醫生、醫生與社會之間的關系是入職后必須面對的道德境遇。角色扮演法通過情境設計、問題安排、討論反思等環節幫助受教育者提高醫德素養，培育智德能力。

1.劇本選取。角色扮演法中關于醫德劇本的選擇，是整個教育設計的基礎，關系到教育效果的好壞，教育目標的實現與否。劇本是教育者精心篩選的教學內容，具體包括文化長河中的經典故事、生活中的現實故事以及教育者虛構的編纂故事。法國哲學家保羅利科所說：“故事讓我們對自己的生活世界有了新的描述和理解，能夠給我們提供一幅具有豐富的時間、空間、人物甚至是對生活建議的豐富多彩的畫面……它能夠把我們與他人、與歷史以一種特有的方式聯系起來，給我們創造了一個想象、隱喻和陳述的空間和平臺，讓我們在道德上與他人產生共鳴，從而促進自己對他人、對世界甚至對自己的認識和理解”。[3]劇本中的故事包括：一是傳統文化中名醫的經典事跡。如“杏林”、扁鵲、華佗等著名醫學家的醫德故事；二是現實社會中的典型，包括正、反面事例。如抗擊非典的“戰士”鐘南山、“索道醫生”鄧前堆、最美鄉村醫生賀星龍等；三是虛構的故事。如思想實驗中的假想事件、具體情境中的假設情節等都可以成為角色扮演法的素材。劇本來源于生活，但可以有別于真實事件。作為角色扮演法的劇本，需要圍繞醫德精選的事例具有現實意義，能呈現當下醫德領域存在的問題；劇本中價值沖突較為明顯、人物角色特點鮮明、情節發展環環相扣；劇本內容能夠很好地予以呈現，這種呈現可以通過語言、道具、動作、環境等要素予以有效表達。

2.情境呈現。角色扮演不同于理論灌輸，不是將結果顯性地告訴受教育者，需要受教育者在具體情境中悟出道理。如何實現教學效果，情境的真實呈現給教育者提出較高要求。同時，醫德教育不同于其他教育，醫德素養不是靠推理、運算得來，而是靠人們在職業學習、生活中體驗、思考，通過情感與心靈感應傳遞和生成。因此，角色扮演中情境的設計尤為重要，是學生得以理解、感受道德意蘊的載體，是學生有效進行道德慎思的對象。關于情境的呈現需要教育者精心策劃，是教學計劃的重要內容。情境呈現的形式不拘一格，具體采用何種形式呈現情境，需要根據教學內容、教學時間、教學場地等各方面因素綜合考量。在角色扮演教學法的運用中，可以通過教育者氛圍調動、語言表達、背景講解的形式，也可以通過學生具體表演的形式。不管是何種形式的情境呈現，對于教育者而言，情境設計首先應該是符合受教育者認知水平，情境的復雜性立足于受教育者能夠充分理解的基礎上，受教育者能夠較快進入情境，并進行角色轉化，將故事情節中內隱、外顯的情境組織起來，形成自己對角色理解的整體建構。因此，對于教育者而言，詳細、準確、有針對性地對情境的呈現，亦或受教育者進行藝術形式的表演呈現，是將受教育者精準帶入情境中的基礎和前提。其次，將情境藝術性地呈現。這不是簡單地描寫或敘述，而是一種技術，需要進行訓練。正如教育人類學家博爾諾夫曾鮮明地指出：“要進行明了、準確以及實事求是的描寫，并非如大多數人所認為的那么容易。這種描寫并不是真正在理論工作中能很快把握的初級技術，而正相反，它需要具備極高的學問，需要進行長期刻苦的訓練。”[4]要想將受教育者在想象中的情境與教育者勾勒的情境相似，需要在情境呈現上下功夫。

3.問題設計。問題是角色扮演法的靈魂，是醫德教育深化的體現。如果僅僅是高尚醫德行為的泛化呈現，只能是課上感動、心情激動、課后不動。有效引發受教育者主動思考價值沖突、道德困境，有助于醫德體系建構，應對未來在執業過程中的現實問題。角色扮演法往往將生活中矛盾、沖突、事件通過表演，讓觀眾獲得異常生動強烈的感受，因為直觀感性引發的理性思考更為深刻。問題的合理設計是引發學生學習興趣、創新思維和實踐能力的有效教學模式。角色扮演法中關于醫德實踐中出現的道德兩難、情理沖突、知行相悖等現象，在呈現的過程中可以激發受教育者主動、積極思考，認知、判斷能力在思維訓練中可以升級轉化。如從動作思維到符號思維再到邏輯思維，道德水平從他律到自律再到理智的升級轉換。角色扮演中的問題設計緊緊圍繞以下要求展開：一是問題的沖突性。醫德領域中的沖突尤其是價值沖突，幫助受教育者在假設的情境中，對未來職業價值的把握，對醫德踐履過程中可能發生的諸多可能展開思想實驗；二是問題的現實性。角色扮演法中的劇本雖然來源不同，但呈現的主旨內容與現實需要密切相關，將現實問題采用“藝術”的方式，具有較強的可感性，是為了將現實問題真切地展現在受教育者面前，易于移情、慎思；三是問題解決的前瞻性。對于未來醫務工作者進行醫德教育，是職業教育的重要內容，是幫助受教育者順利進行角色轉化的需要。角色扮演法在醫德教育中具有前瞻性，對于呈現的現實問題及價值沖突，試圖通過有效價值建構、思維訓練、積極引導等方式實踐角色融入。

4.討論反思。馬里諾夫在《哲學實踐》中提出，人由生物、心理、思想三部分組成，生理的問題稱作“病（illness）”，心理問題稱作“失調（disorder）”，思想問題理解為“不爽”和“糾結”（dis-ease）。角色扮演法就是對于醫德要求與現實問題出現的糾結、矛盾予以開解。如何有效幫助受教育者進行糾結開解，討論反思是重要的方式。在問題設計的基礎上，教育者承擔重要的主導作用。“由于這種討論類似古希臘哲學家蘇格拉底的對話式教學，所以，科爾伯格將其稱作‘新蘇格拉底模式’”。同時這種討論主要是在課堂進行的，也稱為“課堂道德討論模式”。[5]討論是形式，反思是目的。在討論中能全面呈現受教育者的價值、情感傾向，對于思考中偏差能真實呈現，教育者準確把握道德思維中的問題，從理論深度以及價值序列的高度，深入剖析受教育者問題癥結所在。討論反思是角色扮演法中實現教學目的，發揮教學效果的重要環節。一是討論是道德思維的外化形式。角色扮演法的藝術呈現形式，激發的是受教育者的主動性、針對性思考，而思考過程只有通過語言表達才能實現外化；二是討論是教育的有效形式。對于教育者而言，討論是實現醫德價值樹立、理論認同的最佳時期。思想只有經過碰撞才能產生火花。有效把握受教育者在具體情境中的價值判斷、糾結、顧慮，是有的放矢地進行醫德教育的必然環節；三是反思是有效的思維訓練過程。受教育者能通過教育積極開展反思，是角色扮演法教育有效性的具體表現，只有反思才能悟出其中的道理。醫德教育流于形式的弊端在于沒有有效激發受教育者的反思。反思能幫助受教育者深入思考問題，把握問題的本質，從而做出正確的判斷。

三、角色扮演法在應用中的整體架構

角色扮演法以人的活動天性為依據，在“導演”有計劃的指導下，采用即興表演、角色扮演、肢體模仿、觀察、游戲等方法，引導參與者在互動中發揮想象與表達思想，在實作中學習。[6]

1.抓住三個環節。角色扮演法是教學智慧的體現，需要教育者在具體應用方法時，抓住三個環節展開醫德教育。一是教學設計環節。凡事預則立不預則廢。對于教學而言，同樣需要教育者進行精心的教學策劃。角色扮演法給教師提出更高要求，劇本選擇、情境呈現、問題設計包括討論反思都需要全面策劃。一方面，設計內容立足教學實際。所謂教學實際，包括教學對象的認知水平、理解水平、思維狀況；教學場地所具備的硬件設施、軟件效果等；教師的特長，學生的表達水平等，這些都是教學設計需要綜合考量的因素。另一方面，設計的情境能激發學生的情感。脫離受教育者的心智發展程度、生活經歷基礎的素材難以實現移情、共情。只有精心設計的情境，順利移情才能進行角色體驗。二是角色扮演環節。扮演的形式多種多樣，凸顯舞臺效果的戲劇表演，教師聲情并茂的情境創設，學生參與角色表演等，緊緊把握劇本的生動演繹，達到效果的手法都可以提前安排、布置。這個環節中，教師教學智慧的開拓，學生創新思想的智囊作用，相互促進，共同致力于角色扮演的效果呈現。將活潑的教學形式滲透到課堂教學中，激發受教育者的學習興趣。同時，有助于調動受教育者問題探究的積極性和思考的主動性。最后，教學效果評估環節。在教學活動結束后，教育者需要及時總結、反思。通過角色扮演法的教學預期效果與課堂教學過程中所反饋的效果進行比對，查找問題，進一步完善教學方法：總結評估受教育者的醫德敏感狀況，是否能準確把握情境中隱含的道德沖突問題；評估受教育者的道德慎思狀況，能否主動思考情境中醫德行為實施過程中所涵涉的價值推理與判斷；評估教育設計、教育過程可以進一步完善的空間。評估過程中的總結、反思是為了進一步提升角色扮演法教學效果，豐富教學內容，改進教學手段。

2.做好三個結合。角色扮演法在具體應用中需要做好情與理相結合、論與思相結合以及正面倡導與反面警示相結合。一是情與理相結合。醫德本身包含了職業情懷與“道”義堅守。角色扮演法中人物的“情”需要刻畫與表達，呈現的過程中，對于人物認定的“理”需要通過言行傳遞。但這種情與理在很多情況下是與“道”偏離的，在角色扮演過程中找尋問題癥結所在，通過教育者的正確理論疏導，進而實現有效育人。二是論與思相結合。討論與思考是角色扮演法中不可或缺的環節，兩者相互交融。討論是將思想過程外顯，思考是自主進行邏輯判斷，兩者既是形式與內容的關系，又是過程與結果的關系。一方面，討論是將思考予以表達，思考是對角色扮演法中人物關系、價值關系、利益關系等進行的考察、分析、判斷；另一方面，討論的過程是將情境的復雜性不斷揭示，并展開探討，引發進一步的思考，實現道德思維訓練。最后，正面倡導與反面警示相結合。角色具有復雜性，正面倡導教育與反面警示教育是角色扮演法中教育引導的兩個維度。一方面，在角色扮演中，明確正面典型與反面典型，不得模糊價值導向。當然這并不意味著對某人、某事一棒子打死，一刀切地下結論。這里要詳細說明具體情境中的選擇、判斷是應倡導還是警醒，不能簡單下結論；另一方面，在醫德教育過程中，應突出主題，不能做影響學生價值判斷的、沖淡主題的無味延伸。如在反面警示教育時，對于社會醫德事件中，對個體喪失良知行為的過度渲染，對情感冷漠的過分強調，往往給受教育者片面的感受與偏激的認知，不利于正確價值觀的樹立。因此，在正面倡導與反面警示相結合的育人過程中，要把握角色的真實度、情感度、密切度、相關度等，致力于醫德的有效培育。