黃穗平治療手足汗癥的臨床經驗

鄭一灃 梁淑萍 吳宇瑤 張 望 張北平

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院脾胃科，廣東廣州510120）

指導：黃穗平

手足汗癥是指因交感神經異常興奮導致的手掌、足底多汗。輕者僅表現為手足濕潤，重度患者手掌、足底可出現肉眼可見汗珠，甚則滴水，多伴有手足冰冷[1]。手部多汗容易影響手操作的靈活性，尤其是現今觸屏電子產品操作需手部干爽，手足汗癥嚴重影響日常生活及工作，同時患者因避免與他人握手而影響人際交往，并產生躲避、焦慮的心理[2]。目前內科治療手段主要是內服鎮靜、營養神經、抗膽堿能等藥物，外科治療手段有局部外涂止汗劑、神經阻滯及胸交感神經切除術。雖然胸交感神經切除術治療手汗癥療效較佳，但其代償出汗等并發癥及手術風險令不少患者望而卻步，而其他治療方法則療效不顯。

黃穗平教授為廣東省名中醫，廣東省中醫院脾胃病科學術帶頭人，臨證多年，擅長治療各種疑難病?！兜は姆ā吩啤坝兄T內者，必形諸外”，手足汗癥病位不僅是手足局部，更與人的整體息息相關。黃教授在臨床觀察中發現手足汗癥的發病往往與脾胃相關，分虛實兩大類，由于現代人起居離不開室內空調，外易受風寒，內喜食生冷，而醫家以實熱論治投以苦寒之品，易損及脾胃，故而現代手足汗癥中較常見者為虛證型。黃教授對虛證型手足汗癥的病機有獨到的見解，臨證用藥以調整體而暢局部與辨證論治為原則，運用健脾補中法治療虛證型手足汗癥療效較佳。筆者有幸跟師黃教授，現將黃教授治療虛證型手足汗癥的經驗及學術思想整理總結如下。

1 病機之關鍵——脾胃虛弱，營衛不調，元氣不斂

手足汗癥的病因有素體虛弱、飲食不調、情志因素、勞逸失度四個方面。體質虛弱，先天氣虛，后天脾胃不能得之滋養；飲食失和、情志不暢，損傷脾胃，影響脾土運化之功，脾胃虛弱，氣血生化乏源，過度勞倦則進一步損耗人體氣血[3]。因此，黃教授認為這些病因均與脾胃相關，而在虛證型手足汗癥疾病發展過程中，會逐漸由脾胃虛弱繼而發為營衛不調，最終則致元氣不斂。

1.1 脾胃虛弱 “脾在體合肌肉、主四肢”，脾胃化水谷為精微，并將精微物質輸送至全身四末，故四肢功能與脾胃息息相關?！端貑枴ぴu熱病論》[4]云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，《靈樞·決氣》曰：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M……泄澤，皮膚潤澤，是謂液”[5]265。由此可知，由水谷精微運化而成的津液外滲于肌膚，稱之為汗。脾主運化，脾氣旺盛，氣血津液才能化生充足而正常輸布，外達肌膚，濡養潤澤皮毛。若脾氣虧虛，運化失司，精微不達四末肌肉肌膚毛孔，導致肌膚開闔失司、固攝乏力，津液失于固攝而汗泄。脾主四肢，故汗多泄于四末而出，表現為手足汗多癥。同理，脾陽虧虛，膀胱氣化不利，水濕彌漫三焦，外溢于四末，亦會導致手足冷汗不止?！秱骼碚摗な肿愫埂穂6]云：“四肢者，諸陽之本，而胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。陽經邪熱，傳并陽明，則手足為之汗出?！标柮鳠崾?，多由于脾胃虛弱，己土不升，則戊土不降，宿食不隨胃氣下降，郁而化熱。陽明胃熱甚，中土之陽氣外達四維，蒸騰津液從四肢外泄而汗出。痰濕、火熱、寒氣、宿食等外邪皆可影響脾胃氣機升降，脾虛不升與胃氣不降皆可使手足汗出。因此，虛證型手足汗癥的核心病機為脾胃虛弱、運化失調。

1.2 營衛不調 《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會”[5]173。營衛之氣產于脾胃生化之水谷精微。脾胃氣虛，運轉之力減弱，勢必影響營衛之生成、運行。

《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也?！盵5]461四肢末為手足陰陽經的交匯處，亦即陰陽交接之處。由此可見，營、衛二氣一陰一陽，同樣于四肢末端交匯轉換。營衛失調，氣血津液輸布不均，衛氣司開闔功能異常，則四肢易津液外泄而為汗[7]。

1.3 元氣不斂 古中醫的圓運動中，脾胃為氣血運行的樞紐中軸，中軸不轉，腎水不能上交于心，腎水不能滋心陰，遂心火旺盛；心君火不能下降溫腎陽，故命門之火虛衰。《醫碥》[8]指出：“汗者，水也，腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗，而所以外泄，則火之所蒸發也，火屬心，故謂汗為心之液?！蹦I主水，腎陽虛衰，則腎無力統攝全身水液；心在液為汗，心火亢盛，則外迫津液從汗出。

元氣為先天之氣，藏于腎。患者發病日久不愈，皮毛不閉，日夜汗出不撤，陰津耗散，陰不制陽而使陽氣升浮，腎陽不固，元氣則隨之外泄，久之則成元氣虧虛不斂。

2 治病之大法——健脾補土法為主，輔以調和營衛、益肺斂元

綜上病機，黃教授認為治療上應以健運脾土為總則，臨證需辨證論治，輔以調和營衛、益肺斂元等治法。當脾胃虛弱影響營衛運行時，表現為手足汗出較前嚴重，甚則出現怕冷惡風等癥狀時，在健脾補虛的基礎上加強調和營衛；當元氣不斂表現為手足汗出不止，甚則滴水，應在健脾的基礎上益肺氣固皮毛、收斂元陽。

2.1 調補中州運四維 黃教授認為治療虛證型手足汗癥的核心在于調補脾胃。脾胃能夠化生精微物質，使之運化、轉輸、營養、溫煦、防御、固攝等功能得以恢復，則津液不致外泄，從而減少手足汗出。

臨床上當仔細辨證、分清主次，當患者為脾胃虛弱結合陽明熱盛、脾胃濕熱等實證時，此時為虛實雜夾，不能為健運脾胃而純補呆補，而是采用以祛除病邪為主的“通補”法，比如以清降胃火、祛除濕熱等祛邪之法為主，結合“行氣少補”固護中焦，待邪氣去，脾胃自然恢復其功能。同時也要注意祛邪之度，不能殺伐過度，使虛者更虛，脾胃愈虛，祛邪之力愈弱，則實者更實。臨床應以脾胃為中心論治，靈活用藥，令脾胃之氣得復，氣機升降如常，營衛氣血調和順接，則陰陽平衡、臟腑功能恢復，手足汗癥自能隨之而愈。

藥物上黃教授多選用黨參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪等益氣補中之品，方劑上多選擇以六君子湯、補中益氣湯、玉屏風散為底方加減。同時喜用木香、砂仁、枳實、厚樸、陳皮等芳香理氣之藥調和中州脾胃之氣機，一補一行，行中帶補，使脾胃之中軸得以運轉。手足汗癥伴有頭暈眼花、面唇淡白者為合并氣血兩虛，常合并使用當歸補血湯、歸脾湯等加減治療，共奏氣血雙補之效；中焦陽虛者，常用干姜、肉豆蔻等溫中補虛；陽虛甚者，加肉桂、熟附子等溫陽散寒之品。手足汗出伴有大便干結難排、口氣重者為陽明熱盛，應在健運脾土的同時清降陽明胃火，常辨證加入黃連、黃芩、蒲公英、大黃等清熱降火之藥，合承氣湯通降之意，其用量宜少，以防寒涼之品損傷脾胃。手足汗出而黏膩者為脾虛夾濕，應在健脾的同時祛濕，多選用半夏、陳皮、茯苓、砂仁、薏苡仁等助脾運化痰濁。

2.2 調和營衛交陰陽 當出現怕冷惡風，易外感風寒，易汗出等癥狀時，患者脾胃虛弱已經影響到營衛的運行，黃教授認為應以補益中焦為主，輔以調和營衛。營衛之氣有賴于脾胃中土生成，故調補中土脾胃有利于營衛之氣化生，繼而調和營衛的運行，使營衛陰陽交接順暢，則可解手足汗出之憂。

黃教授治療合并營衛不和的手足汗癥，常配合桂枝湯治療。《金匱要略心典》[9]中曾述：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣調陰陽也”，是以桂枝湯中炙甘草補益中焦，芍藥引氣由衛入營，桂枝引氣由營出衛，大棗增芍藥引氣入營之力，生姜增桂枝導氣出衛之力，諸藥共奏調和營衛、順接陰陽之效。

2.3 益肺斂元固先天 《醫學衷中參西錄·元氣詮》云：“夫地之中心有磁氣，所以斂吸全球之氣化，磁氣即地之元氣也。人身一小天地，由斯知：人之元氣，即天地間之磁氣類也。其所以能鎮攝全身之氣化者，誠以全身之血脈皆含有鐵銹，磁鐵相戀，氣化自固，此造化生成之妙也”[10]，當汗出不止，汗后疲倦乏力時，此時為脾虛至極導致后天所產出的氣血無力固攝先天之元氣，元氣隨汗出而流失。若不及時固攝元氣，最后易致腎元虧虛、心腎不交等證。

古人云“土生金”，脾土為肺金之母，母病及子，肺氣不固，毛孔開瀉不固，元氣可隨汗液直出無礙。黃教授認為此時當健脾以益肺，補肺氣而固皮毛，再輔以固表收澀之藥，防止元陽繼續外泄，同時使元陽潛藏于腎中。選方以健脾益肺為主，底方多選擇四君子湯或玉屏風散，結合煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥等固攝止汗之藥，在固表止汗的同時潛陽于腎；若伴有腎氣虧虛者，加用山藥、杜仲、菟絲子等益腎補元之藥；若伴有腎陽虧虛者，則加用熟附子、肉桂等溫補元陽之藥；腎陰虧耗者，則宜適當加用熟地、山茱萸等滋腎陰之藥，但切不可滋膩太過，以礙脾土之運行。

3 典型病案

李某，男，20歲。2020年1月17日初診。

患者手足冷汗出7年余，曾內服谷維素等藥物及外涂止汗藥物治療無效，平時手足大量汗出，呈滴水狀，按照Lai氏手汗癥癥狀分級表，符合重度手汗癥。遇冷、緊張時手足冷汗明顯，遇熱手足汗未見明顯減少，睡眠時無手汗，四季如此，無明顯時間關聯，嚴重干擾患者的學習生活。平素喜食生冷，伴有口唇脫皮，怕冷惡風，易出汗，易神疲乏力?？诟?，納眠可，小便調，大便偏爛。舌淡紅、苔薄黃，脈弱。西醫診斷為植物神經功能紊亂；中醫診斷為手足汗癥（脾胃虛弱、營衛不調）。治以健脾益氣，輔以調和營衛。方用六君子湯合桂枝湯加減。處方：

桂枝10 g，炒白芍10 g，黨參15 g，煅龍骨20 g（先煎），白術15 g，當歸10 g，茯苓15 g，制陳皮10 g，炙甘草10 g，黃芪30 g，煅牡蠣20 g（先煎）。7劑。每日1劑，常法煎服。同時囑患者忌食生冷，注意防寒保暖。

1月23日二診：服藥后手足冷汗明顯減少，時有潮濕，符合Lai氏手汗分級的中度。手足回溫，口唇脫皮較前減輕，無口干苦，大便不成形，納眠可。怕冷惡風、易疲倦均較前改善。舌淡紅、苔薄白，脈弱。前方效果顯著，予改白術為炒白術，加山藥20 g。1個月后電話隨訪患者訴手足冷汗出改善明顯，停服中藥半個月基本無明顯手足冷汗，唯緊張及受涼后少許手足汗出，熱敷及食用熱食后可緩解。

按語：本案為青年患者，喜食生冷、飲冰水，日久損傷脾陽，脾土不運，水谷精微運輸無力，手足末端缺乏營養，故見手足汗出；寒邪傷陽，脾陽虧虛，故見手足冰冷；水谷之精華物質不能為人體所吸收，故易乏力，脾胃樞紐運轉不利，精微營養物質不能上承頭部，加之“思傷脾”，故見精神疲倦；脾胃虛弱，食物不能完全消化，故大便偏爛；口干、口唇脫皮同樣是脾胃虛弱、運轉水液無力的表現。患者不知保養，飲食生冷傷脾胃，逐漸影響營衛運行，營衛不相順接，故手足汗出加重；中陽不足，生化不足，營氣不能滋養四肢百骸，衛氣不能固護體表，汗隨氣泄，故見怕冷惡風、易汗出。綜上可知，本病主要病機為脾胃虛弱、營衛不調。

黃教授用六君子湯合桂枝湯加減，以健運脾胃，調營和衛，補肺固表止汗。方中參、術、苓、草取四君補中健脾之意；陳皮行氣化滯，結合四君子湯行中帶補；黃芪、當歸氣血雙補，補益損失之氣血；桂枝、炒白芍、炙甘草調和營衛；煅牡蠣、煅龍骨固表斂汗，收斂元氣，防止元氣丟失。全方共奏健脾益氣固表、調理營衛、收斂元氣之效。因恐白芍偏寒傷脾胃，故方中用炒白芍減輕其寒性。二診改白術為炒白術增強脾胃運化水液之效，增山藥以補腎益元?；颊卟o明顯元氣虧虛之表現，用煅龍骨、煅牡蠣沉降收斂元氣，山藥滋潤補腎益元，以防因汗出太過而耗散元氣，其中“已病防變”的治療思想值得我們學習。

4 結語

黃教授認為“脾胃虛弱，營衛不調，元氣不斂”是虛證型手足汗癥的致病關鍵，以健脾補土法為主，輔以調和營衛、益肺斂元為法治療該病，具有療效好、不良反應少等優點，體現了中醫治療的特色優勢，為臨床治療虛證型手足汗癥提供了又一思路。

中醫治病的核心是辨證論治，然臨床變化莫測，法無定法，難以以一方一法統治諸疾，故無論臨床治療何病，均需要憑借四診合參、辨證論治，方可萬全，切忌以病定證、以病擬方。