基于名醫醫案探討收斂藥在急性腹瀉中的應用

陳保伶 張北平

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州510000）

泄瀉是一種常見的疾病，相當于現代醫學的急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腹瀉型腸易激綜合征、腸結核等，按照病程區分，可分為急性腹瀉與慢性腹泄。急性腹瀉即暴瀉，又稱“暴泄”“洞泄”，指大便如洪水直注而下。暴瀉常因飲食不潔、外感濕熱、寒濕之邪等引起，病性多屬實。因實邪為患，其用藥多以祛邪為主。一般認為收斂藥性味酸澀，會使邪氣停聚臟腑，使邪無出路，有“閉門留寇”之虞，故不主張在急性腹瀉中應用。然而，急性腹瀉起病急，病勢竣猛，若暴瀉無度，則可能出現口舌干燥、眼窩凹陷、尿少、四肢厥冷等陰竭陽脫的癥狀，甚至可危及生命。近現代某些名老中醫在治療急性腹瀉時，不拘泥于“初瀉祛邪，久瀉固澀”之說，而根據病情需要大膽靈活使用收斂藥物，亦收效甚捷，現基于名醫醫案探討收斂藥在急性腹瀉中的應用如下。

1 經典醫案及分析

1.1 金邵文醫案[1]當代兒科名家金邵文曾診治一位患兒，暴瀉3 d，日行6～7次，大便青綠夾黏液，兼見身熱不揚，舌質紅、苔中白。考慮濕熱夾積。然泄瀉勢不可止，患兒年幼體弱，恐有陰竭陽脫之虞。故予清熱燥濕、健脾行氣，兼以收斂止瀉。處方：蘇梗6 g，淡干姜3 g，煨木香3 g，白術1 g，制川樸3 g，川連1.5 g，地榆10 g，馬齒莧10 g，訶子皮10 g，砂仁殼3 g，山楂炭10 g。藥物寒熱相佐，標本同治。此案金老以干姜、黃連辛開苦降，配合地榆、馬齒莧清熱解毒；蘇梗、木香、白術、砂仁殼等行氣燥濕以治其本；訶子皮、山楂炭澀腸收斂止瀉，直折其暴瀉之勢。尤其妙在山楂炭既有消積治本之功，又可取炭類收斂止瀉之效。

又診治一位兩個半月大患兒，泄瀉2 d，日行10數次，黃色水樣便，量多，身熱不揚。舌質紅、苔中白。據其癥考慮濕邪壅盛，雖“治濕不利小便非其治也”，但小兒疾病發展迅速，若純滲淡利濕，則有氣隨陰脫之弊，故佐以訶子皮、石榴皮、山楂炭固腸止瀉，防患于未然。處方：雞蘇散30 g，煅木香3 g，淡芩炭6 g，川連1.5 g，茯苓10 g，山楂炭10 g，炒麥芽10 g，訶子皮10 g，石榴皮10 g，生甘草3 g。2劑基本痊愈，予七味白術散1劑善后。此案在對證清熱利濕基礎上以山楂炭、訶子皮、石榴皮收斂止瀉，祛邪與收斂并用，收效迅速，且無斂邪之弊。石榴皮為藥食同源之品，具有澀腸止瀉之功，且藥性平和，尤其適用于小兒稚陰稚陽之體。

1.2 王仲奇醫案[2]近代名醫王仲奇，數代業醫且一生行醫40余年，醫術精湛。曾診治一名高年患者，因飲食不當而泄瀉數日，并有肛門墜脹，輕微大便失禁感，其脈弦緩而滑。考慮老者精血衰弱，正氣不足，腹瀉過度而損及脾腎陽氣，導致脾不升清，氣虛下陷，故肛門作墜。腎主封藏，司二便，年高腎氣不足，瀉下無度傷脾及腎，封藏失司，二便不固，故可見輕微失禁。泄瀉雖源于飲食不節，但因年高體弱，病機由實轉虛。王老以升陽健脾、澀腸止瀉為法，予方藥：于術一錢二分，蒸白芍二錢，炒肉果一錢，煨禹余糧三錢，青防風一錢，六神曲三錢，炒茯苓三錢，罌粟殼錢半，益智仁八分，炒谷芽四錢。二診癥狀已改善，惟大便未成形、口舌干燥，脈弦緩而滑。予方藥：于術一錢二分，蒸白芍二錢，炒益智仁八分，茯苓三錢，肉果八分，煨青防風八分，炙黑苡仁三錢，炒罌粟殼錢半，宣木瓜一錢，橘紅衣一錢，荷葉三錢（米炒），金釵斛二錢。在補脾腎、升清陽、消積滯的基礎上，配伍肉豆蔻、益智仁、禹余糧、罌粟殼等溫中澀腸止瀉，防微杜漸，避免瀉下過度導致陰竭陽脫，標本同治，故獲良效。

1.3 熊繼柏醫案[3]國醫大師熊繼柏曾診治一位青年農民，患者在酷暑季節操持農活，因口渴遂飲2碗生水，隨即出現腹痛、上吐下瀉，暈倒田間。醫生先予十滴水、藿香正氣水，后予針劑注射、服藥，但無好轉。急尋熊老診治時，癥見冷汗淋漓，兩目、腹部深陷，聲低息微，口張氣短，時時嘔逆，大便失禁，泄水不止。查舌淡白，診脈微細無力。雖知其病起外感暑熱，內傷寒濕，但暴吐暴瀉，謂之“上爭下奪”，傷津耗氣，患者已見惡候，危在旦夕。因此，不可拘泥于“初瀉祛邪，久瀉固澀”，眼下當急止吐瀉以存陰救陽。據其諸癥，熊老擬第一方：烏梅30 g，干姜15 g。第二方：高麗參30 g，黑附片60 g，炙甘草15 g。后續予附子理中湯合生脈散治之。吐瀉均止后乃擬參苓白術散。方中干姜溫中止嘔，回陽救逆；配伍烏梅生津存陰，固腸止瀉，既可回陽救陰，又可吐瀉并止，作為開路先鋒，力挽狂瀾，再以參附、生脈、參苓白術之類固其根本，使得患者轉危為安。

2 收斂藥在急性腹瀉中的應用指征

分析以上名家醫案，可總結急性腹瀉配伍收斂藥的應用指征如下：（1）瀉下量、次頗多，或吐瀉并作，氣津過度丟失，應酌情使用收斂藥。中醫學認為津能載氣，陰陽互根，陽氣可隨陰津脫失，甚者形成陰竭陽脫的危候。（2）小兒、老人等體質偏弱患者，當酌情使用收斂藥。小兒臟腑“兩有余而三不足”，脾常不足，脾胃運化能力不足，而泄瀉之本無不在脾胃；小兒具有“易虛易實”的生理特點，病情轉變迅速，若見陰傷之證，可預防性佐以收斂藥。老人陰陽氣血偏弱，暴瀉過度容易由實轉虛，出現陰竭陽脫等變證。酌情佐以收斂藥，可顧護正氣，以防變證蜂起。（3）收斂藥必須與對證藥配合使用，上述案例應用收斂藥后均無出現邪氣留戀之象，原因在于祛邪收斂并用。或淡滲利濕，或清熱燥濕，或消食導滯，或溫化寒濕等，使得實邪得清，正氣可顧。如此根據虛實程度，調整祛邪、收斂的藥物比例，則無閉門留寇之虞。

收斂藥物大多性味酸澀，但具有寒熱補瀉等不同。急性腹瀉多由濕熱、寒濕、食積引起，而患者體質偏向也會產生相應的虛實轉化，需根據辨證合理搭配收斂藥。（1）濕熱泄瀉：適宜選用藥性平和之收斂藥，如石榴皮、訶子；若陰傷突出，可選用烏梅、五味子、石榴皮等固澀生津之品。（2）寒濕泄瀉：寒邪傷陽，可能出現精神萎靡、肢冷氣短等氣隨津脫之變證。在滲淡利濕、溫陽健脾的基礎上，適宜選用辛溫酸澀之品，如赤石脂、肉豆蔻、五味子、伏龍肝等。（3）食積泄瀉：適宜選用尚可消食導滯的收斂藥，如山楂炭、烏梅等，既可消食化積治其本，又可收斂止瀉治其標，起到標本兼治之效。（4）老者、小兒等素體不足之人，瀉下無度最易傷及脾腎，需兼顧扶正收斂。若其人素體脾虛，暴瀉當酌情加入蓮子、芡實、伏龍肝等，若其人肝腎不足，暴瀉容易導致下元不固，應佐以山茱萸、赤石脂、肉豆蔻、五味子等。若出現陰竭陽脫危重癥，當以龍骨、牡蠣斂陰潛陽。此外，罌粟殼澀腸止瀉作用最強，如嚴重暴瀉急當存陰時，無論何種證型均可應用，中病即止。

3 收斂藥的現代藥理研究

急性腹瀉相當于現代急性腸炎、過敏性結腸炎、腸功能紊亂等疾病，多因細菌、病毒感染而致。因胃腸道活動亢進、水液代謝異常導致腹瀉，腸黏膜炎癥損傷、胃腸平滑肌痙攣等導致腹痛。現代藥理研究表明收斂藥可有效抑制腸道病原體，產生抑菌、抗病毒的作用，如烏梅、五味子、石榴皮、肉豆蔻等；或調節胃腸道平滑肌活動，從而解痙止痛、止瀉，防止水電解質紊亂，如五味子、罌粟殼等；或修復、保護胃腸道黏膜，如赤石脂、禹余糧等。根據文獻報道：烏梅、石榴皮具有抑菌、抗病毒、治療腹瀉、痢疾的作用[4-5]；五味子具有抑制多種腸道致病菌、抑制胃腸平滑肌亢進活動的作用[6]；肉豆蔻具有抗菌抗炎、止瀉的作用[7]；赤石脂可吸收消化道內的有毒物質及產物，保護創面。

4 病案舉隅

胡某，女，1歲4個月。2019年11月14日初診。

主訴：發熱伴腹瀉3 d。患兒3 d前開始出現發熱，體溫波動于38.5 ℃上下，每日解泡沫水狀便2～3次，大便色黃，氣味臭穢。刻下：汗多，口氣臭穢，哭鬧較多，胃納欠佳，睡眠欠安，小便調。舌紅苔黃根部厚膩，指紋色紫。辨證：濕熱蘊結，飲食積滯；治法：清熱祛濕，消食導滯；予葛根芩連湯加減。處方：

葛根 15 g，黃連 6 g，黃芩 6 g，鹽車前子 9 g，火炭母 9 g，布渣葉 9 g，炒麥芽 9 g，炒谷芽 9 g，神曲 6 g。3劑，日1劑，水煎，分2服。

二診（11月18日）：患兒體溫下降，哭鬧煩躁緩解，日解水狀大便10余次，色黃。舌紅苔薄黃根部稍膩，指紋色紫。辨證治法同前，考慮患兒年幼體弱，瀉下過多，恐有氣陰欲脫之虞，在前方基礎上加山楂炭6 g、石榴皮6 g、赤石脂9 g（先煎），3劑，水煎服。服藥后第1天泄瀉減至3次，量較前減少，第2天已無泄瀉，第3天諸癥悉除，后續以調理脾胃收功。

按：濕熱夾積，蘊結腸腑，下注魄門，故患兒發熱、瀉下臭穢。一診以葛根芩連湯化裁清熱利濕，消滯止瀉。服藥后熱減，積滯濕濁尚有留戀，但瀉下過度恐有脫證之虞，故二診在原方基礎上佐以山楂炭、石榴皮、赤石脂以消積化滯、澀腸止瀉，標本兼治，癥狀大減。此案于辨證用藥基礎上配合收斂藥，故無斂邪之弊，且收效甚捷。

5 小結

急性腹瀉危急癥多發生于小兒或老人等體質偏弱人群中。小兒為稚陰稚陽之體，病情傳變迅速，易虛易實；年高者大多元氣不足、精血虧虛，不耐暴瀉耗氣傷陰。臨證中患者若出現精神萎靡、口渴甚、皮膚干燥、眼窩凹陷、淚液少，舌干少津、少苔或苔剝脫等，為陰液重耗之危象。中醫認為，“留得一分津液，便有一分生機”，津液的盛衰直接影響疾病的預后。故對于暴瀉過度或暴瀉危急癥，尤其屬體質虛弱者，應在辨證用藥基礎上佐以對證的收斂藥，既可顧護陰液，避免出現陰竭陽亡等惡候，又無“閉門留寇”之弊，可大大提高療效，臨床應重視。