補腎養肝方對芳香化酶抑制劑治療絕經后乳腺癌骨密度及骨關節癥狀的影響

黃簫娜 吳政龍

乳腺癌的治療手段越來越多，包括手術、放化療、內分泌、靶向治療等。個體化、多模式的綜合治療給乳腺癌患者帶來了更長的生存期。有60%～75%的乳腺癌患者為激素受體(HR)陽性[1]，他們需要接受長達5～10年的內分泌治療。對于絕經后乳腺癌的內分泌治療，芳香化酶抑制劑(AI)逐漸占據主導地位。AI顯著提高了絕經后乳腺癌患者的無病生存率，但長期的內分泌治療也給患者帶來了一系列的并發癥，主要體現在對骨代謝的影響，包括骨密度下降、骨質疏松、關節疼痛、骨折等，影響了患者的生活質量以及治療的依從性。中醫藥在防治絕經后乳腺癌患者骨密度下降所致骨關節癥狀方面有一定的優勢。本人在臨床工作中使用補腎養肝方聯合AI治療絕經后乳腺癌患者減少了骨丟失及骨關節相關癥狀，提高了治療的依從性。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2018年12月我院腫瘤科門診和住院患者共58例，均為病理明確診斷的雌激素受體(ER)陽性的絕經期狀態乳腺癌女性，行改良根治術，術后病理分期為I、II、IIIa期，術后輔助化療、放療結束，部分行卵巢藥物或手術去勢。現單純接受AI內分泌治療，KPS(karnofsky,卡氏百分法)評分大于70分，骨密度儀測定診斷為骨量減少。有腫瘤骨轉移、骨代謝疾病、同時長期服用激素類藥物、嚴重肝腎功能不全者除外。隨機分為治療組和對照組。治療組30例，年齡34～68歲，平均48.3歲；對照組28例，年齡36～65歲，平均51.4歲。2組年齡、分期、輔助放化療、骨密度、服用AI時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組單純口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司生產，每片1.5 g，含鈣600 mg)，每日1次，每次1片。治療組口服碳酸鈣D3片同時給予補腎養肝方口服。補腎養肝方藥物組成：熟地黃10 g，杜仲10 g，山萸肉10 g，骨碎補10 g，桑寄生10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，赤芍、白芍各10 g，當歸10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g。每日1劑，以水煎取400 ml，分2次服用。連續服用3個月后進行療效評定。

1.3 療效評價標準①疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)，疼痛強度為0～10,0表示無痛，10代表最痛。方法是畫出一條10 cm的線段，讓患者根據自己的感受，在線段的適當位置進行標記。②骨密度：采用雙能X線骨密度測量儀，測量患者腰椎L2-L4的骨密度。治療前后各測量1次。

2 結果

2.1 2組患者骨關節疼痛評分比較與本組治療前相比，治療后2組的骨關節疼痛均有緩解(P<0.01)。治療后治療組的骨關節疼痛改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后骨關節疼痛評分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后腰椎BMD比較與本組治療前相比，治療3個月后2組的骨密度均明顯升高(P<0.01)。治療后治療組的腰椎骨密度與對照組相仿(P>0.05)；骨密度改善程度與對照組相仿(P>0.05)。見表2。2組在觀察期內均無骨折事件發生。

表2 2組患者治療前后腰椎骨密度比較 (例，

3 討論

研究發現雌激素對骨骼有保護作用。許閆嚴等[2]研究認為雌激素能顯著提高去卵巢骨質疏松大鼠股骨骨密度、堿性磷酸酶、骨保護素、骨礦物鹽的含量,抑制骨鈣流失，達到改善骨質疏松的作用。女性在絕經后卵巢功能已衰退，體內雌激素主要來源于外周組織的雄激素通過芳香化酶的作用轉化為雌激素，且隨著年齡增長，體內雌激素水平進一步下降，骨骼失去了雌激素的保護作用，從而出現骨量的丟失，甚至容易引發骨折。研究發現自然絕經后骨密度每年下降1.9%[3]。對于乳腺癌患者而言，術后的輔助化療會引起繼發性骨代謝異常，骨質疏松的風險將會増加[4]。而對于絕經后的激素受體陽性乳腺癌患者，化療后更需要為期5年乃至10年的內分泌治療來預防復發轉移。AI可阻止雄激素向雌激素轉化，導致雌激素耗竭缺乏引起骨丟失[5]。因絕經后乳腺癌患者本身存在雌激素水平的下降，又經過化療以及AI的長期使用，在這樣的雙重治療作用下，會進一步降低絕經后婦女體內的雌激素水平，以致成骨和破骨之間的平衡遭到破壞，骨的吸收多而形成少，造成骨小梁結構疏松化和骨量丟失加速，大大增加了這些患者骨質疏松癥發生率和骨折發生的風險。

《素問·陰陽應象大論》云：“腎主骨生髓”。腎的盛衰對骨的生長、發育有很大的影響。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以充養而強健有力；腎精虧則骨失所養，骨弱髓虛。肝主筋，藏血。肝血盈則筋骨健，肝血虛則骨萎不用。精血同源，肝腎同源。肝腎不足，精血虧虛，血行無力，血滯成瘀，脈絡受阻不通，筋骨失養，可出現骨關節疼痛、功能障礙等癥狀。因此治療可從調補肝腎入手，兼以補氣活血為法。補腎養肝方中以熟地黃、山萸肉、枸杞子滋陰補腎，益精填髓；杜仲、骨碎補、川續斷、桑寄生溫補肝腎，強壯筋骨；腎陰腎陽同補，取“陰中求陽，陽中求陰”之意，使髓有所生，骨有所充。配伍當歸補血活血，赤白芍養血柔肝，柴胡疏肝理氣，牡丹皮、丹參活血化瘀通絡止痛，茯苓、澤瀉健脾滲濕，使全方補而不滯，共奏補腎益精，養血柔肝，活血通絡之效。本研究結果顯示，2組治療后疼痛評分均較治療前降低，且治療組疼痛改善更明顯；2組治療后腰椎骨密度與治療前比較明顯升高；治療后2組骨密度改善程度差異無統計學意義。提示補腎養肝方雖未能在服用碳酸鈣D3片基礎上更進一步提高骨密度，但能明顯緩解患者骨關節疼痛癥狀，提高治療的依從性，從而提高腫瘤治療的有效率。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，中藥從量到質的改變需要較長的時間，且AI的服用長達5～10年，需要進一步擴大樣本量及觀察時間以進行更深入的研究，進一步觀察患者的長期療效，為指導臨床用藥提供更多更高級別的證據。