基于價值導向的公立醫院績效考核體系的研究與實踐

陳艷

摘要：構建合理體現醫療行業價值、公立醫院價值、醫務人員價值的績效考核體系是績效薪酬制度改革的關鍵。通過闡述S市某三甲公立醫院N院績效考核體系的構建原則、構建流程，探索基于價值導向，以工作量為基礎，結合醫療質量、成本控制等多維度的績效考核體系的可操作性和科學性。

關鍵詞：價值導向;績效考核;考核維度

隨著深化醫藥衛生體制改革的推進，公立醫院傳統的績效考核制度已不能完全適應改革發展形勢的要求。2017年1月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》提出，要探索建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，完善正常調整機制，健全激勵約束機制，以增加知識價值為導向進行分配，著力體現醫務人員技術勞務價值，規范收入分配秩序，逐步實現公立醫院收入分配的科學化和規范化，增強公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平[1]?？梢?，構建合理體現醫療行業價值、公立醫院價值、醫務人員價值的績效考核體系是績效薪酬制度改革的關鍵。N院根據國家績效薪酬制度建設的指導意見，結合醫院發展戰略，構建了基于價值導向，以工作量為基礎，結合醫療質量、成本控制等多維度的績效考核體系，新的績效考核體系的實施在調動員工積極性、控制成本、提高效率、優化運營等方面起到了明顯的作用。

一、績效考核體系的構建原則

（一）價值導向原則?？冃Э己梭w系的構建應體現公立醫院滿足人民群眾健康需求的目標，堅持公益性，落實分診療制度，提高醫療技術水平，體現醫務人員技術勞務價值，打破逐利機制。

（二）總量控制原則。充分考慮醫院可持續發展的前提下，績效總額按非藥品收入的一定比例進行控制。

（三）向臨床傾斜原則。績效考核體系應充分體現醫院內部醫療、醫技、護理、行政后勤不同類別、不同崗位的差異，按類別設計績效考核指標，同時向臨床一線傾斜，突出臨床高風險、高強度、高技術難度的價值。

（四）醫護分開核算原則。臨床醫生與護士因技術、風險、責任不同，崗位差異明顯，醫護分開核算能有效解決責、權、利一致問題，有助于提高護理人員的工作積極性。

（五）優績優酬原則。強調醫療服務產出的數量、質量，形成以工作量為基礎，結合醫療質量、成本控制等多維度的考核模式，實現優績優酬、效率優先。

（六）動態調整原則。考核指標體系要結合醫院發展戰略制定，同時可根據醫院重點工作進行動態調整，充分發揮績效考核的導向作用。

二、考核維度的選取

（一）工作量

由于醫療服務對象的個體差異會導致醫療服務產出存在多樣性，因此，在績效考核體系構建中，如何采用同質指標對不同科室進行考核才能科學、合理地量化體現科室診療水平、救治能力及服務能力尤為重要。以資源消耗為基礎的相對價值比率（RBRVS）和疾病診斷相關分組（DRG）等現代績效管理理論的本土化應用為公立醫院績效薪酬制度改革提供了思路和借鑒，很好地解決了醫務人員工作量的科學計量與核算問題[2]。

1.門診、手術科室工作量。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法[3]。借鑒RBRVS的原理，可以根據醫療服務的技術難易程度、勞動強度、成本費用等為每個診療項目賦予價值點數，醫療服務價格的逐步規范為我們提供了可操作性。S市經過三個階段醫療服務價格調整，降低公立醫院藥品費用，降低大型設備檢查、檢驗價格，提高診查費、護理費、手術費、治療費醫療服務項目價格，現行醫療服務項目價格已能較為公允的反映醫務人員勞務價值。門診科室、操作項目多的手術科室可以采用醫療服務項目作為工作量指標，根據醫療服務價格、是否需要醫生操作執行等因素賦予價值點數。

2.非手術科室工作量。DRGs的出現為評價醫院服務能力、效率、質量提供了一系列客觀的、科學的考核指標，其中DRG相對權重（relative weight，RW）是在DRG分組的基礎上，衡量每個DRG組資源消耗相對水平的價值指標。DRGs可用于評價操作項目較少的非手術科室，DRG項目的相對權重（RW值）即為價值點數。

3.病區護理工作量。病區護理工作量引入護理時數概念，通過歷史數據統計計算護理操作項目的直接護理時間、間接護理時間，由此算出每個病種的護理時數。

4.醫技科室、非病區護理工作量。由于醫技科室、非病區護理沒有通用的、同質的工作量考核指標，可以采用核心項目作為本核算單元的工作量指標，進行差異化量化。

（二）工作質量

工作質量指標應緊緊圍繞醫院發展戰略、管理目標、公立醫院指標評價體系等進行設置，確定院級KPI指標和綜合質量指標。院級KPI指標按手術科室、非手術科室、獨立門急診科室及醫技科室考核，設定10-12個指標，包括質量安全指標、效率指標、服務指標、社會效益指標;綜合質量指標由8個一級指標48個二級指標組成，主要從工作效率、質量與安全、運營、滿意度、學科建設、綜合管理及黨建方面進行考核。工作質量指標由醫務科、質量管理科、藥學部、科教科、財務科、黨辦等職能科室進行月度考核。

（三）可控成本

可控成本是指藥品成本、衛生材料成本、固定資產折舊費、水電費等各核算單元可控制其發生的成本。可控成本率考核是績效考核體系的重要組成部分，以上一年度可控成本率為基數，移動平均近一年可控成本作為本月數據進行考核。采用移動平均成本數據可有效控制核算單元通過人為因素控制月度成本的行為或者因節假日儲備藥品、材料等不可控因素造成的成本波動。

（四）考核維度的綜合運用

績效考核中，工作量績效是基礎，工作質量、可控成本指標考核結果作為調整因子。核算單元月度績效工資的計算公式為：績效工資=工作量績效工資（元）×工作質量指標得分率（%）×可控成本率（%）。指標考核不以懲罰為目的，指標考核評分標準可設置獎勵區間，上限105%—110%，合理的獎懲機制才能促進員工努力工作，規范行為，提高積極性。

三、基于價值導向的公立醫院績效考核體系的構建

（一）人員分類，劃分核算單元

按工作屬性將全院人員分為臨床醫師、醫技醫生、醫技技師、護理、行政后勤五個系列。根據各系列工作性質、崗位的不同細分為小系列，臨床醫師分為門診醫師、病區醫師;護理分為病區護理、非病區護理一（夜班）、非病區護理二（聽班）、非病區護理三（白班）。人員分類完成后，將各系列劃分為不同的績效單元及核算單元。核算單元是績效考核體系中最小的單元。

（二）確定績效比值

績效比值是按各系列的工作性質、技術難度、勞動強度等確定的分配系數，根據歷史數據及合理預期計算得出，最后通過院班子會、職代會確定各系列的績效比值。

（三）確定風險系數、貢獻系數、工作負荷等關鍵指標

風險系數、貢獻系數、工作負荷是反映核算單元基期的風險大小、貢獻程度、勞動強度的關鍵指標。風險系數采用德爾菲法，向專家發放調查表，從職業暴露風險、外部傷害風險、法律訴訟風險三方面進行調查評價;貢獻系數主要用于評價行政后勤科室，同樣采用德爾菲法，從工作重要及時性、腦力投入量、體力投入量、額外工作機會四方面進行調查評價。核算單元的工作負荷根據基期的CMI值、門診量、住院床日等數據計算得出。

（四）分系列設計考核方案，選取同質工作量指標

根據各系列不同的崗位特點，制定不同的考核方法，主要方法有項目單價制、工作當量法、崗位貢獻制。門診醫療、手術科室病區醫療的工作量采用收費項目;非手術科室病區醫療的工作量采用DRG分組;病區護理的工作量采用病種護理時數;醫技、非病區護理的工作量采用核心工作項目。

（五）收集整理基期數據

基期數據的真實性、準確性、完整性是測算結果有效的基礎。N院以2015-2017年作為基期，從醫院HIS系統、LIS系統、病案系統等信息系統導出2015-2017年的歷史工作量數據，再進行整理、分析，為測算工作做好準備。

（六）數據測算

1.基期合理化績效工資

各系列合理化績效工資以基期全院可利用績效工資為基礎，根據各系列績效比值、有效人數計算出各系列合理化績效工資。再按不同核算單元的工作負荷、風險系數、有效人數將績效合理化到各個核算單元。具體計算公式為：核算單元基期合理化績效工資=某系列基期合理化績效工資/（∑核算單元有效人數×風險系數×工作負荷）×某核算單元有效人數×風險系數×工作負荷。

2.點值單價、項目點值的計算

點值單價是單位工作量價值點數對應的績效工資，具體計算公式為：點值單價=核算單元合理化績效工資/∑（工作項目價值點數×基期工作量）。項目點值是每個工作項目對應的績效工資，具體計算公式為：工作項目點值=工作項目價值點數×點值單價。由于不同核算單元項目價值點數、點值單價不同，同一個工作項目在不同核算單元的項目點值會不同。價值點數越高的工作項目，項目點值越高。

3.月度績效工資的計算

核算單元月度績效工資的計算公式為：月度績效工資=∑（工作項目點值×工作量）×工作質量指標得分率（%）×可控成本率（%）。以甲乳外科醫療為例，某月甲乳外科醫療工作量績效工資為100000元，KPI指標考核得分率97.45%，綜合質量指標得分率98.63%，可控成本率101.24%，甲乳外科醫療當月績效工資=100000×97.45%×98.63%×101.24%=97306.76元。

四、總結

以價值為導向的績效考核體系，為臨床科室提供了詳細的工作量、工作質量、成本數據，為科室的精細化管理提供了方向和抓手;同時職能科室緊緊圍繞指標考核體系，強化管理，共同推動醫院戰略目標的實現。N院新的績效考核體系的實施，在調動員工積極性、控制成本、提高效率、優化運營等方面起到了明顯的作用。

在績效考核體系推進過程中，有兩點尤為重要。一是建立持續有效的溝通機制。隨時與科室、員工保持動態的溝通和反饋，聽取意見，了解需求，灌輸績效考核的目標、考核要點，提高科室、員工的參與度和積極性。二是信息系統的支持?？冃Э己梭w系涵蓋收費項目、病種、DRG、考勤、成本等多方面的數據，來源于醫院HIS系統、LIS系統、PACS系統、病案系統、人事系統、財務系統等多個信息系統。醫院的信息化水平直接決定數據的準確性、及時性，是績效考核強有力的支撐。

參考文獻：

[1]人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生、委國家中醫藥管理局關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見（人社部發[2017]10號）.

[2]李建軍，雷志勤，苗豫東.新形勢下公立醫院績效薪酬制度改革探討[J].中州學刊，2017 （3）：78-81.

[3]錢海波，胡善聯.RBRVS 研究評價[J].中國衛生經濟，1993，12 （9）：61-64.