《原機啟微》眼病辨證思想探討*

★ 蔣鵬飛 彭俊 彭清華 *（1.湖南中醫藥大學 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙 410007；.中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室 長沙 410208）

《原機啟微》是元末明初醫家倪維德所著，辨病診病頗具特色，常以經絡理論為指導，重視病性，注重整體辨證。形成了以絡臟腑定病位、病性，審癥求因、分經辨證的獨特眼科辨證體系。本文就其辨病辨證特色進行了探討。

1 經絡理論為指導

《原機啟微》常應用經絡理論進行辨證。經絡辨證根植于經絡理論，是以經絡循行、功能屬性、所發經氣之變動及所絡屬臟腑為依據，從而對疾病本質進行分析、整合及確診的辨證方法，最早見于《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》［1］。《素問·調經論》所說：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”中醫經絡理論是中醫學有別于現代醫學獨特而相對完善的理論，經絡傳變是疾病發生發展的漸進過程［2］。經絡辨證是《原機啟微》辨證的主要方式，上篇共18 病，都涉及到經絡辨證。

在“淫熱反克之病”中，倪氏認為病因為“邪入經絡、內無御也”。其治法為清肝降火法，針對病因的治療中，倪氏強調，“非邪入經絡，毋用此也。”在“風熱不制之病”中，提出治療應當“必要明經絡，庶能應手。”根據病變的發生位置辨證，治療雖都用羌活勝風湯，但引藥不同，如：“翳凡自內眥而出，為手太陽受邪，治在小腸、膀胱經，加蔓荊子、蒼術，羌活勝風湯主之。自銳眥客主人而入者，為足少陽、手少陽、手太陽受邪，治在膽與三焦、小腸經，加龍膽草、藁本，少加人參，羌活勝風湯主之。自目系而下者，為足厥陰、手少陰受邪，治在肝經、心經，加黃連，倍加柴胡，羌活勝風湯主之。自抵過而上者，為手太陽受邪，治在小腸經，加木通、五味子，羌活勝風湯主之。”

在“七情五賊勞役饑飽之病”中，對其病因病機分析，倪氏認為“足陽明胃之脈，足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也。七情五賊，總傷二脈，饑飽傷胃，勞役傷脾，戊己既病，則生生自然之體不能為生生自然之用，故致其病。”在遣方用藥上，亦從脾胃二經論治。

在“氣為怒傷散而不聚之病”中，倪氏認為怒則傷肝，神水散大，脾胃受傷則氣不聚，純陽不聚則散，散在經絡不收則為此病。《素問·陰陽應象大論》曰：“足厥陰肝主目，在志為怒，怒甚傷肝。”故倪氏治療本病多從足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃等經入手。在“血氣不分混而遂結之病”中，倪氏認為病位與經絡密切相關，自上眼睫而起者，乃手少陰心脈，足厥陰肝脈，血氣混結而成。在“熱積必潰之病”中，因目內眥屬肝，倪氏認為內眥漏睛眼是因膀胱經積邪所致，治療當祛膀胱經之邪。

在“內急外馳之病”中，倪氏認為眼睫倒刺之病均可則責之于手太陰肺經、手少陰心經與手太陽小腸經。手太陰肺經為辛為金，主一身皮毛，而目之上下、睫之外者，亦其屬也；手少陰心，為丁，手太陽小腸，為丙，丙丁為火，故為表里，故分上下，而目之上下，睫之內者，亦其屬也。以經絡理論將本病病因歸屬于此三經，在治療上只需以三棱針刺所屬經絡，亂出其血，則熱泄壅消，療效顯著。

倪氏十八病中，在十二經之外，專設一病為“奇經客邪之病”，乃陽蹻脈受邪，目內眥生脈如縷，縷根生瘀肉，瘀肉生黃赤脂，脂橫侵黑睛，漸蝕神水之病。足可見倪氏對經絡重視。在“為物所傷之病”中，倪氏更將所傷部位細細劃分，不同部位所屬經絡不同，治療用藥亦不相同，可見倪氏在診治目病遣方用藥上，無不從經絡入手，強調了經絡在眼病的發生發展及治療過程中的重要意義。他的這種獨特的辨證方法，彌補了五輪八廓診法的不足，對后世眼科六經辨證方法的形成有一定的啟發作用。

在“傷寒愈后之病”中，倪氏認為傷寒時病雖愈，但濁陰清陽之氣猶未來復，濁陰清陽之氣未復，故余邪尚熾不休，故其走上而為目之害也，根據愈后時間將余邪歸屬為不同經脈，如：一日而愈者，余邪在太陽；二日而愈者，余邪在陽明；三日而愈者，余邪在少陽；四日而愈者，余邪在太陰；五日而愈者，余邪在少陰；六日而愈者，余邪在厥陰。可見倪氏在診治目病，遣方用藥上，無不從經絡入手，強調了經絡在眼病的發生發展及治療過程中的重要意義。

2 重視病因病性

同為目赤，有病因病性的不同，如：由飲食滋味過于濃重，以致火熱內生；或因先天稟受較厚，后天氣血旺盛，盛則陽有余，易生煩熱；或由心火上炎，腎水不升，水火未濟，陽熱獨盛，又木生火，火為木之子，子病及母，反克于肝，而肝開竅于目，肝受克，目亦受病；或因情志不遂，失眠勞累，心腎不交赤所致的赤脈貫睛，兼有臟腑秘結，治療以清肝降火的芍藥清肝散、通氣利中丸。由情志不遂，七情內傷，肝氣橫逆而乘脾土；或因風、寒、暑、濕、燥五賊所傷，脾胃受損；或勞累饑飽損傷脾胃所致的“七情五賊勞役饑飽之病”，亦有眼珠紅赤作痛的癥狀，治療以活血養榮的柴胡復生湯、黃連羊肝丸、當歸養榮湯等。由目病已久，抑郁不舒，或因目病誤服過多寒涼之藥，或因目病時房勞過甚，傷及元氣之病，癥見抱輪紅赤，口干舌苦，治療以瀉熱還陰的還陰救苦湯、黃連羊肝丸等。由陽蹻脈受邪，內眥生胬肉之病，癥見內眥生脈如縷，縷根生瘀肉，瘀肉生黃赤脂，宜手術治療。由傷寒愈后，清陽之氣不升，余邪上走空竅之病，癥見目隱澀赤脹，治療以勝風升陽的人參補陽湯、羌活勝風湯。

3 注重整體辨證

早在《內經》和《傷寒雜病論》中就確立了眼病整體辨證的原則。眼科自唐宋分科以來，不少眼科醫家致力于局部檢查，形成了五輪八廓學說而忽略了整體與局部辨證相結合，這種孤立地從局部認識的方式，不能全面體現眼的整體觀念。倪氏一反唐宋以來多以眼局部病癥分類而使眼病陷于孤立的方法，而將眼病與全身臟腑、經絡、氣血等緊密地、有機地聯系起來，根據眼病的內在規律，從多方面探求其本質，形成了眼病的綜合辨證思想，既立足整體分析病機，可避免一葉障目之誤，又注重局部詳察癥狀，而體現個體差異之別。

如在“血為邪勝而不行之病”中說，五味淫則傷胃，胃傷血病，我為五味之邪，從本生也。小腸者，受盛之官，化物出焉，遇寒則阻其化。膀胱者，州都之官，津液藏焉，遇風則散其藏。一阻一散，血亦病焉。在“氣為怒傷散而不聚之病”中對神水不聚之病，總結為七情內傷，脾胃先病。怒，七情之一也。胃病脾病，氣亦病焉。在“血氣不分混而遂結之病”中指出，血為榮，氣為衛。榮行脈中，衛行脈外。此血氣分而不混、行而不阻也明矣。在“陽衰不能抗陰之病”中，提出脾胃為陽氣之原，其性好生惡殺，遇春夏乃生長，遇秋冬則收藏。或有憂思恐怒、勞役饑飽之類，過而不節，皆能傷動脾胃。脾胃受傷，則陽氣下陷。陽氣下陷，則于四時、一日、五臟六腑之中，陽氣皆衰。

可以看出，倪氏在對眼科疾病進行辨證診病時，注重整體性，統觀全局，常從全身病理變化辨眼科疾病，將眼科疾病的發生發展拓寬至全身的變化，有助于揭示眼病發生的內在本質和糾正眼科局部辨證方法的片面性［3］。

4 展望

《審視瑤函》認為《原機啟微》“是函翼經宣化，循法審因。取《原機啟微》為鵲，輔以諸家鴻論”。《原機啟微》中的辨證方法在今日的眼科診療中仍有較為廣泛的應用，并且與其辨證相統一的方劑受到臨床眼科醫師的青睞，如羌活勝風湯治療糖尿病性眼肌麻痹［4-5］，抑陽酒連散治療各類葡萄膜炎［6-7］，還陰救苦湯治鞏膜炎、葡萄膜膜炎、交感性眼炎等［8］。除風益損湯仍是各類眼外傷、白內障術后常用方［9-10］，梔子勝奇散治療胬肉攀睛等［11］，不勝枚舉，其辨證思想對眼科臨床仍然有重大指導意義。