孫一奎臂痹思想與李東垣影響探析

★ 王睿淏（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230008）

臂痹是肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、腫脹甚則萎縮，無力抬舉為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病［1］。多因外邪侵襲，痰飲留滯，血不榮筋所致。臂痛是本病的主要癥狀，也是最早的名稱［2］。早在《陰陽十一脈灸經(jīng)》中就有：“頷痛，喉痹，臂痛，肘痛，為四病。”李東垣（1180―1251），字明之，河北正定人，“金元四大家”之一。首創(chuàng)“脾胃學(xué)說”，著有《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等。孫一奎（1522―1619），字文垣，號東宿，安徽休寧人，明代著名中醫(yī)學(xué)家。著成《赤水玄珠》30 卷、《醫(yī)旨緒余》2卷以及《孫氏醫(yī)案》5 卷，論述各科疾病70 余門，并收驗案398 案，學(xué)驗俱豐。《赤水玄珠》中多引東垣之言，在其“臂痛”篇中，主張從外感內(nèi)傷和六經(jīng)理論來辨治臂痹，且理法較為清晰，故從李東垣對孫一奎辨治臂痹的影響方面作一探析。

1 三陰三陽，分論臂痹

1.1 三陰三陽，源自經(jīng)典 三陰三陽見于《素問·天元紀大論》，即：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽。”三陰三陽作為理論之源，各個學(xué)派或醫(yī)家對于三陰三陽辨證的認識必然不盡相同，大致可體現(xiàn)在臟腑說、標本中氣說及經(jīng)絡(luò)說之中［3］。經(jīng)絡(luò)三陰三陽辨證與臂痹相合，《素問·離合真邪篇》載：“夫圣人之起度數(shù)，必應(yīng)于天地。故天有宿數(shù)，地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈。”即以六經(jīng)和臟腑說為基礎(chǔ)，使經(jīng)絡(luò)與臟腑密切聯(lián)系起來，對于經(jīng)脈所過之處產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可根據(jù)三陰走諸內(nèi)，三陽走諸外，即可經(jīng)脈論治，這對人體疾病的分部論治提供了指導(dǎo)，對后世醫(yī)家影響深遠。

1.2 東垣論臂痹，寓三陰三陽 李東垣將經(jīng)絡(luò)說運用在論治臂痛之時，正像孫一奎在《赤水玄珠·臂痛》中所云：“東垣治臂痛，分六道經(jīng)絡(luò)，看痛在何處經(jīng)絡(luò)之間，以行本經(jīng)藥通其氣血，則愈矣。”風(fēng)寒侵襲所致六經(jīng)損傷或經(jīng)氣壅遏，李東垣亦有較多見解，李東垣雖重視從內(nèi)傷脾角度治病，但對外感內(nèi)傷兼顧，在臂痛的辨證論治上法多方備，其對臂部經(jīng)絡(luò)的分類，孫一奎《赤水玄珠·臂痛》記李東垣云臂痛經(jīng)絡(luò)定位：“以兩手伸直，其臂貼身垂下，大指居前，小指居后而定之。則其臂臑之前廉痛者，屬陽明經(jīng)……后廉痛者屬太陽經(jīng)……外廉痛者屬少陽……內(nèi)廉痛者屬厥陰……內(nèi)前廉痛者屬太陰……內(nèi)后廉痛者屬少陰。”上述對臂部六經(jīng)的位置描述有了準確的界定，對孫一奎認識臂痛具有較大指導(dǎo)意義。

1.3 孫一奎從三陰三陽辨治臂痹

1.3.1 從三陽經(jīng)辨治 三陽經(jīng)多行于外，所以治療臂痹時，若太陽經(jīng)循行處之臂痛，多在外側(cè)后緣，孫一奎常以藁本、羌活治之，羌活在《湯液本草》記載其可入“足太陽、厥陰經(jīng)”，二者對足太陽經(jīng)病癥均具有針對性療效；對于陽明經(jīng)循行處之臂痛，多在外側(cè)前緣，常治之以升麻、白芷和葛根，《癥因脈治》認為升麻可治陽明經(jīng)痛，如清震湯，《珍珠囊》認為白芷入“足陽明胃、手陽明大腸”，三藥對陽明經(jīng)證皆入藥得道；少陽經(jīng)循行處之臂痛，部于外側(cè)中間區(qū)域，孫一奎主用柴胡，即尊仲景小柴胡湯和解少陽之意。現(xiàn)代臨證辨治臂痛，多先辨病因，根據(jù)寒、濕、熱、瘀之不同，分別施以散寒、除濕、清熱或化瘀之品。在臨床實踐之時，用孫氏三陽理論辨證臂痹，依據(jù)病位之不同分別加用引經(jīng)藥，療效必會更為顯著。

1.3.2 從三陰經(jīng)辨治 治療三陰經(jīng)臂痹時，太陰經(jīng)循行處之臂痛，以內(nèi)側(cè)前緣為主，孫氏常用升麻、白芷和蔥白治之。升麻可作為足太陰經(jīng)之升提藥，若補中益氣湯，白芷者，《珍珠囊》指其既可入陽明，亦可入太陰，三者的配伍使用因而更為有效；少陰經(jīng)循行處之臂痛，內(nèi)側(cè)后緣為其分布，治療用細辛、獨活，《湯液本草》認為細辛為“手少陰引經(jīng)藥”，《珍珠囊》認為獨活入“足少陰腎，手少陰心經(jīng)”，在少陰病的治療上常作為引經(jīng)之配伍；厥陰經(jīng)循行處之臂痛，以內(nèi)側(cè)中間區(qū)域為痛，孫一奎用柴胡和青皮治之，《珍珠囊》認為柴胡“入足少陽膽、足厥陰肝、手少陽三焦、手厥陰心包經(jīng)”，《湯液本草》認為青皮為“足厥陰經(jīng)引經(jīng)藥，又入手少陽經(jīng)”，因而柴胡與青皮的使用兼治少陽及厥陰，藥物兼有多用。

2 外感內(nèi)傷，分論臂痹

2.1 李氏“內(nèi)外傷辨惑”論臂痹 李東垣的“內(nèi)外傷辨惑”理論，是其著作《內(nèi)外傷辨惑論》的核心內(nèi)容，認為凡精神刺激、飲食不調(diào)所致疾患即為內(nèi)傷病，從而將其與外感六淫相區(qū)分［4］。其在《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)、勞役所傷，中氣不足之病，當補之證，認作外感風(fēng)寒，有余邪之病，重瀉其表，使榮衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。”即主張辨病之時要注意區(qū)分外感與內(nèi)傷，故而常有“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”之語［5-6］。在《內(nèi)外傷辨惑論·十三辨·辨寒熱》中，便對外感內(nèi)傷之“寒”作出區(qū)分，外感寒邪之寒，“雖厚衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒”；而內(nèi)傷脾胃之寒，“但避風(fēng)寒及溫暖外，或添衣蓋，溫其皮膚，所惡風(fēng)寒便不見也”。此外，其言“形體勞役則脾病”“飲食失節(jié)則胃病”，因此內(nèi)傷病多注重脾胃的調(diào)理。進而在區(qū)分外感內(nèi)傷、從調(diào)理脾胃入手治療內(nèi)傷病兩個方面，形成獨到理論。

2.2 孫氏辨外感內(nèi)傷治臂痹 孫一奎受李東垣的影響，在論治臂痛不囿外感，兼顧內(nèi)傷。其在《赤水玄珠·臂痛》中即言：“臂為風(fēng)、寒、濕所搏，或痰流氣流，或因提挈重物，皆致臂痛。”［7］其外感者包括風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，內(nèi)傷者可有痰濕阻滯、氣滯，大抵因脾為飲食、酒品所傷而失其健運，加之食積化熱，常煉津或煉濕為痰。其氣滯者，既可因外感風(fēng)、寒、濕痹阻經(jīng)脈，阻礙氣血運行而成，也可因痰濁阻滯而成，因其常生瘀血于內(nèi)，故而可列為內(nèi)傷，而“提挈重物”者屬勞損，亦可歸于內(nèi)傷的范疇。但不論外感或是內(nèi)傷，內(nèi)外之邪客于機體日久，皆可導(dǎo)致氣血的耗損，因此又當以補益氣血津液為要。孫氏藉此確立了從外感和內(nèi)傷角度分治臂痛的觀點。

2.3 外感侵襲，祛邪治臂

2.3.1 祛風(fēng)散寒除濕法 此法為風(fēng)、寒、濕邪侵襲所致臂痛的治法，而外感臂痛與外感所致痹癥實有相通之處，風(fēng)、寒、濕三者論痹自古皆有，若《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”孫氏在《赤水玄珠》言：“有人坐臥為風(fēng)濕所襲，但遇外有寒邪所侵即痛。”若天氣寒冷，或早晚寒熱更替，或正氣虧虛而受風(fēng)，皆可導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕痹的發(fā)生，而風(fēng)、寒、濕邪客于肌膚，常致經(jīng)氣不利，寒性收引，濕性黏滯，故而常致疼痛，且感筋脈拘攣。孫氏認為可以羌活散，治風(fēng)、寒、濕邪侵襲所致臂痛，以羌活、天麻、川芎之屬，共奏祛風(fēng)、勝濕、止痛及散寒之效。而單純因風(fēng)寒而見臂痛者，其以五積散加羌活，解表散寒去濕，兼以行氣活血；單純因濕所致臂痛者，又以蠲痹湯加蒼術(shù)，健脾燥濕以解濕遏。孫氏所述風(fēng)、寒、濕之臂痛，既有兼祛三邪之方，又有獨邪為病之劑，臨床據(jù)證化裁，皆有理法支持，指導(dǎo)意義尤大。

2.3.2 清熱利濕法 清熱利濕法是針對濕熱之邪所致臂痛的治法，其形成的原因與濕熱痹癥相似，李東垣曾于《脾胃論》述：“長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論。”夏日天氣炎炎，暑熱之邪易犯平人，更因夏季多雨水，濕性較盛，故濕熱合而發(fā)病，此即外感濕熱邪氣。另有外感寒濕，郁而化熱者，常兼外感之癥，亦可導(dǎo)致濕熱。孫一奎沒有直接對濕熱所致臂痛的治療方藥進行論述，但其在《赤水玄珠·肩背痛》中言：“有因濕熱肩背沉重而痛者，當歸拈痛湯。”肩背疼痛因濕熱者，可以當歸拈痛湯主之，同樣可以應(yīng)用到濕熱所致臂痛之中。其又言：“有因汗出，小便數(shù)而欠者，風(fēng)熱乘脾，脾氣郁而肩背痛也。當瀉風(fēng)熱則愈，宜升麻柴胡湯。”即為外感濕熱入里，以致濕熱傷脾而脾氣郁遏者，故以小柴胡湯解半表半里之邪，并加升麻透表理氣，方簡而效驗，理法充備。

2.4 內(nèi)傷虛勞，補瀉治臂

2.4.1 健脾清熱化痰法 此為內(nèi)生濕熱、困遏脾胃而致熱邪煉津為痰，進而引發(fā)臂痛之治法。孫一奎認為濕熱內(nèi)生的原因主要為“飲食失節(jié)”，其在《赤水玄珠·臂痛》中言：“有飲酒太過，濕痰流注者，用二陳湯加南星、蒼術(shù)、桔梗、枳殼、桂枝、酒芩。”若人過食肥甘炙煿或酒品，食積不化而壅滯于脾胃，其影響脾胃運化者，常致水濕聚集，而食積化熱者，常煎灼水濕而成痰，如此則先成濕熱，再成痰熱，衍變迅速，其在治療上使用二陳湯加化痰及健脾之藥，配伍黃芩以去熱邪，即兼顧諸邪及病機衍變。尤其酒品，《素問·厥論篇四十五》曰：“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛……陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭。”臨證若見熱盛者，孫氏所舉當歸拈痛湯亦可加之，適證化裁，不囿一方。

2.4.2 行氣祛瘀通絡(luò)法 此法用治氣滯血瘀所致臂痛。氣滯及血瘀的形成原因較多，既可因外感風(fēng)、寒、濕熱客于脈絡(luò)所致，亦可內(nèi)生濕熱阻礙經(jīng)絡(luò)而成，或其人情志失調(diào)，肝失疏泄或脾氣郁滯，皆可阻礙氣的運行。而氣為血之帥，氣滯則血壅，故成氣滯血瘀之候。《赤水玄珠·臂痛》言：“有氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不行所致者，舒筋湯。”舒筋湯一方，藥味不多，由片姜黃、甘草、羌活、赤芍藥、海桐皮、白術(shù)及當歸組成，孫氏言：“有人常左臂痛，或以為飲，以為風(fēng)，以為濕，諸藥悉試，繼以艾灸俱不效，得此方服之而愈。蓋是氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不行所致。”孫氏此言即表明了氣滯血瘀型臂痛的隱匿性，但孫氏根據(jù)臨證經(jīng)驗，結(jié)合血瘀及氣滯的表現(xiàn)，對其確立了治法和方藥，是對臨證辨治臂痛的一大拓展。葉天士有“久病入絡(luò)”之說，凡病情日久者，不論虛實皆可致瘀，因此在疾病后期可考慮活血化瘀藥的使用。更有甚者，如張錫純在《醫(yī)論·論胃病噎膈治法及反胃治法》中認為噎膈日久，賁門處易成瘀，故在用藥七八劑后常加桃仁、紅花及三棱之屬，即在初期用藥時便同時施以行氣化瘀之法。

2.4.3 補益虛損，養(yǎng)血舒筋法 《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·舉痛論》認為“勞則氣耗”，不論是外感日久，或是內(nèi)傷虛損，皆可耗傷氣血，孫一奎言：“因提重傷筋，用劫勞散，或和氣飲加姜黃。”提重者可致筋傷，一者外力拉持而損傷筋脈，二者負重久行而耗傷氣血津液，導(dǎo)致血不榮筋，不榮則痛，其所用劫勞散，用白芍、黃芪、甘草、人參、當歸、半夏、白茯苓、熟地黃、五味子和阿膠，滋補心腎之陰而助筋恢復(fù)其“束骨而利關(guān)節(jié)”之功。又用“四物湯加姜黃、秦艽、羌活”，補養(yǎng)氣血以養(yǎng)筋脈，孫氏善用姜黃，言其可以“入臂”，從而舒筋活絡(luò)以解臂痛，對臨床辨病和用藥皆有啟發(fā)。

3 總結(jié)

新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安江流域，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文化底蘊深厚、地方特色明顯的綜合性中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，于北宋漸興，繼發(fā)“醫(yī)博”黃孝通等諸位醫(yī)家，至明清時期，學(xué)派著書不知凡幾。孫一奎為汪機再傳弟子，其深研內(nèi)經(jīng)，求索諸家，理論功底磅礴，以此著《赤水玄珠》。孫一奎辨治臂痛受李東垣“內(nèi)外傷辨惑”理論及分經(jīng)分部論治思想的影響，主張從外感內(nèi)傷及三陰三陽兩大角度，對臂痹進行病因及病位的“辨”和“治”，而不論是李東垣還是孫一奎，其理論皆以《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》的相關(guān)論述為依據(jù)，理法方藥的確立皆有經(jīng)典支持。

在外感內(nèi)傷角度上，孫一奎將風(fēng)、寒、濕侵襲，濕熱侵襲作為外感之病因，分別施以“祛風(fēng)散寒除濕法”和“清熱利濕法”，將內(nèi)生痰濕熱、氣滯血瘀、氣血虛損列為內(nèi)傷范疇，分別予以“健脾清熱利濕法”“行氣祛瘀通絡(luò)法”及“補益虛損，養(yǎng)血舒筋法”治療；在三陰三陽角度上，主張以引經(jīng)藥治療相應(yīng)經(jīng)絡(luò)臂痹，系列效法效方對臂痹的臨證論治開拓了思路及方法，具備深遠影響。