淺析于志強失眠從“血”論治經驗*

★ 朱林平 李俠 劉巖 曹旭焱 劉長玉 杜武勛（.天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 30050；.天津市河東區春華街社區衛生服務中心 天津 3000）

于志強教授，國家中醫藥管理局第四、五、六批老中醫藥專家經驗繼承工作指導老師，為天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，業醫四十余載，學驗俱豐，臨證重視“郁滯論”學術思想［1］、氣機升降理論及“氣血津液辨證”［2］；擅用經典名方，對逍遙散［3］、血府逐瘀湯［4］、溫膽湯［5］等都有其臨床運用心得，臨床上擅長應用中醫藥論治各種心血管疾病等［6-8］。本人跟師于教授學習，受益匪淺，現淺述于志強教授從血論治失眠之心得及舉隅驗案2 則以饗讀者。

1 于志強教授論失眠與血的關系

失眠，在中醫上歸屬于“不寐”等范疇，又有“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等稱［9］。早在《黃帝內經》中就有了對失眠的描述，《靈樞·口問》“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”；后世《類證治裁·不寐》則曰：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寐，不寐者，病在陽不交陰也。”

而于師認為失眠與“血”之間關系密切，其在臨證失眠時常從“血”來辨證論治。于師謂“血”源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，故其可濡養自身，平衡陰陽。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞·平人絕谷》述：“血脈和利，精神乃居”，《景岳全書·不寐》則曰：“血液，灌溉一身，無所不及，故凡七竅之靈，以致滋臟腑，安神魂，無非血用也。”因此神魂之安需有賴血液之正常供給才可使人寐安。

另《靈樞·本神第八》曰：“隨神往來者謂之魂”“肝藏血，血舍魂”，其認為魂是機體的一種神志活動，由肝所藏，而血液則是神志活動的物質基礎。肝為藏血、調節血量之臟，有“血海”“血之府庫”“血室”之稱，《素問·五藏生成》則曰：“人臥則血歸于肝。”因此，于師認為若肝藏血功能正常則可維持氣血的正常運行，使人氣血調和，精力充沛，心境平和，神魂安寧故寐安；而肝藏血功能失常，血不歸肝，不能安其舍，神魂游蕩飛揚，則會出現不寐、多夢、夢游和夢語等病癥［10-11］。《醫方辨難大成》亦云：“氣血之亂能令人寐寤失度也”，提出該病與陰陽、氣血失調有關，氣血不能正常運行是導致陰陽失調、陽不交陰而見失眠之關鍵［12］；同時失眠還存在一個由淺入深，由輕變重，由經及絡，由氣血虧虛到病久入絡、血脈瘀滯的過程［13］。

綜上，吾師于志強教授結合上述理論并參閱諸多失眠與血之間關系的文獻研究［14-17］，同時結合多年的臨床經驗，提出失眠之因常與“血”密切相關，其十分重視調理“血”在失眠治療中的重要作用，于師謂臨證失眠當“從血論治”（血虛、血瘀致失眠），臨床上常以養血安神、活血安神之法來論治失眠，常獲良效。

1.1 血虛之因 《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”而《靈樞·大惑論》載：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣。”指出了失眠與氣血失調、陰血不足有密切的關系。

《景岳全書·不寐》又云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，同樣提到失眠與陰血不足，心失所養有關。而《血證論·評釋》有云：“肝血虛，則虛煩不眠，骨蒸夢遺。”

1.2 血瘀之因 清·王清任《醫林改錯》曰：“不寐一癥乃氣滯血瘀”“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”“急躁，不眠，夜睡夢多，心慌，均因于血瘀，衛氣不入陰所致。髓海若有阻滯，使腦氣虛，元氣不達血管，血管無氣，必停留而瘀”。血液瘀滯，神失濡潤，遂致不寐，故主張用血府逐瘀湯治療血瘀之不寐，正如其有言“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神”；又云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”言此方即是血府逐瘀湯。

2 驗案舉隅

2.1 肝血不足，血不養魂證 張某，女性，42 歲。主因“失眠多夢半年余”就診。患者小學教師，近半年來因工作繁重，起居常無規律，出現失眠癥狀，曾于外院就診，診為“神經衰弱癥”，經中西醫治療，療效欠佳，遂于我院就診。就診時癥見：失眠多醒，多夢驚惕，心悸盜汗，手足心熱，頭暈目眩，視物模糊，舌質淡紅苔白，脈弦細。中醫診斷為不寐，證屬肝血不足，血不養魂。治以補肝養血，藏血安魂。主方以酸仁安魂湯加減治療。處方：酸棗仁50 g，白芍15 g，當歸15 g，何首烏15 g，熟地15 g，夜交藤15 g，柏子仁10 g，阿膠12 g烊化，川芎10 g，桑葉10 g，鉤藤10 g，紫石英30 g先煎，知母20 g，生百合10 g，制龜板10 g先煎。水煎服，7 劑，每日1 劑，分早晚2 次服用。

二診：上方連服7 劑，夜間睡眠改善，多夢易驚，頭暈目眩等諸癥明顯好轉。效不更方，繼服原方7 劑。

三診：再服7 劑，夜間睡眠明顯改善，多夢易驚、盜汗煩熱、頭暈目眩等諸癥明顯好轉。前方減制龜板、知母、生百合、桑葉、鉤藤再服7 劑，鞏固治療。

按語：患者以“失眠多夢”就診，中醫證屬“不寐”范疇，歷代醫家責之于心與脾胃者居多。然于教授總結多年臨床經驗結合前人論述，認為其發生又多與肝的臟腑功能失調密切相關，正如《血證論·臥寐》中云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”強調了肝對人的睡眠的調控作用。宋朝許叔微亦認為：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”

本病案中患者為中年女性，因諸事繁忙，起居無常，以致肝血虧虛，血不養魂，而發虛煩不寐等癥，證屬肝血不足，血不養魂，常以“失眠易醒，多夢驚惕，面色少華，頭暈目眩，視物模糊，舌質淡紅苔白，脈弦細或弱”為主要臨床表現，治當以補肝養血，藏血安魂為主，于教授以自擬“酸仁安魂湯”加減治之。

“酸仁安魂湯”以酸棗仁湯加四物湯化裁而成，以“酸棗仁，白芍，當歸，何首烏，熟地，阿膠，夜交藤，柏子仁，紫石英，川芎”組方。方中酸棗仁歸心、肝經，具有養肝寧心安魂之功效，故重用為君（30～50g）；以四物湯加何首烏、阿膠養血補陰；以夜交藤、柏子仁養心安神；紫石英甘溫，具有鎮心定悸，安神祛怯之功效，正如《本草綱目》所云：“紫石英，手少陰、足厥陰血分藥也。上能鎮心，重以去怯也，下能益肝……心主血，肝藏血，其性緩而補。”若見陰虛燥熱，神魂不安，酌加金匱百合知母湯，以滋陰清熱，潤燥除煩，常用于心經、肺經陰虛燥熱，百脈不利，精神魂魄不定，而引發之諸癥；若陰虛陽亢，眩暈明顯者，酌加桑葉、鉤藤養肝熄風；若有心氣不足，氣短，自汗者，酌加太子參、浮小麥、麻黃根以益氣養心止汗。

2.2 瘀血內阻，陰陽不交證 患者呂某，女，51 歲。主因“失眠5 年余，加重1 月”就診。患者失眠癥狀間斷出現5 年余，嚴重時出現入夜難以入睡，睡后易醒，每日睡眠總體時間不足5 h，曾服用“朱砂安神丸”“百樂眠”“柏子養心丸”等藥物，癥狀時輕時重。近半年，每晚服用“舒樂安定”1～2 片，夜間睡眠可達5～6 h，但出現自覺頭暈健忘，精神不能集中等癥，遂于今日于我院就診。時癥見：入睡困難，多夢易醒，頭暈健忘，心中煩悶，精神不能集中，面色晦暗，舌質紫暗，苔白，脈澀。中醫診為：不寐，證屬瘀血內阻，陰陽不交。治法：活血安神，調和陰陽。以血府逐瘀湯合雙夏湯加減治療。處方：柴胡10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，紅花10 g，半夏15 g，夏枯草15 g，梔子10 g，蜈蚣2 條，土鱉蟲10 g。水煎服，7 劑，每日1 劑，分早晚2 次服用。

二診：服藥7 劑，失眠減輕，入睡較前改善，頭暈減輕，舌質暗，苔白，脈澀。效不更方，仍守原方再服7 劑鞏固療效。

三診：再服7 劑，患者病情較輕，失眠改善，停服“舒樂安定”，一天總體睡眠時間能達6 h 以上，其余諸癥均見緩解，舌質淡暗，苔薄白，脈弦。得之治療辨證準確，治法得當，仍繼服前方10 劑，鞏固療效。

按語：失眠亦稱“不寐”“不能眠”“目不瞑”，是臨床常見病。本病患者不寐日久，出現“面色晦暗，舌質紫暗，脈澀”之癥，是為久病入絡之象。其理論依據源于《內經》：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏。”清代葉天士秉承其旨，進一步提出“久病入絡”“久痛入絡”理論，言“經主氣、絡主血”“初為氣結在經、久則血傷入絡”。故使用“血府逐瘀湯”行病久而入絡之血瘀，王清任言道：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效，此方若神。”又曰：“夜睡夢多，是瘀血，此方一兩劑痊愈，外無良方。”于教授在此基礎上又加雙夏湯以調整陰陽；加梔子清心除煩；加蜈蚣、土鱉蟲以加強活血化瘀之功。諸藥合用，共奏活血安神，調和陰陽之效。

3 小結

于志強教授基于失眠與血之間的關系、歷代文獻研究及多年的臨床經驗，認為調“血”在失眠治療中具有重要意義，臨證失眠“從血論治”，選用養血安神或活血安神之法來辨治失眠常可獲良效。同時于教授還強調，目前治療失眠的中成藥頗多，如具有鎮心安神、瀉火養陰之“朱砂安神丸”，可用于治療心火偏亢，陰血不足所致失眠；而“柏子養心丸”作用為補氣養血安神，對于因痰火食濕等因素造成之失眠，不僅不能緩解癥狀，還有加重癥狀的可能，在使用時應注意辨證應用，不可亂投。