黃存垣治療慢性肝病經驗介紹

★ 鄧新新 徐秀梅（1.江西中醫藥大學 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

黃存垣主任中醫師是江西省名中醫，從事中醫臨床工作50 余年，擅長治療各種內科疑難雜病，尤其對肝病的治療有著獨到的見解及認識，現將黃老臨床治療慢性肝病的部分經驗試訴如下。

1 對慢性肝病的病因病理認識

慢性肝病在中醫看來可歸屬于“協痛”“黃疸”“鼓脹”等病種，對于其病因，黃老認為多由濕熱壅阻、外感疫毒、藥物損傷、過度勞累、飲食不合理等因素作用于人體使肝臟疏泄失職，導致氣機阻滯，運行受阻，易產生痰濕、瘀血等病理產物，從而導致肝、脾、腎受損，使體內陰陽失調，加上治療不及時或遷延過久，導致慢性肝病的形成。中醫學闡述疾病的產生是一個正邪相爭的過程，人體的正氣，具有免疫防御功能。當人體正氣旺盛，雖外邪存在，但不足以使人體機能失衡而發病，所以疾病形成的關鍵因素就是正氣不足。鑒于此，黃老指出，慢性肝病的治療，扶正應貫穿始終。比如慢性病毒性肝炎，肝炎病毒作為一種病邪，無法被人體的免疫系統所清除，在治療中可通過辨證扶助人體正氣，使體內的肝炎病毒細胞潛伏于人體內，限制其活性，正氣始終處于優勢地位，縱使不直接加用清熱解毒類的藥物，肝炎病毒雖未完全清除，也能使人體的臟腑機能處于一種相對健康平衡的狀態。

2 關于慢性肝病的臨床辨證要點

2.1 病證結合重視分階段論治 黃老指出，中醫學對一些疾病的認識缺乏完整性， 因其歷史發展條件的限制，臨床診斷時往往以患者最主要的癥狀作為病名，且在病因方面的認識對比現代醫學的生理、病理及發病機制來說也不夠微觀，而且有些肝病的早期形成階段患者并沒有明顯的臨床癥狀，通常是借助現代醫學檢查方法，在體檢時才發現一些肝臟指標的異常，這也加大了中醫臨床辨病的難度。針對此種現狀，我們應當發揮中醫診病獨有的優勢望聞問切四診合參，注重舌脈，指導臨床辨證，并參考現代醫學的輔助檢查結果，借助現代醫學已明確的病種加上中醫的具體辨證，病證結合來指導遣方用藥以達到更好的治療效果。針對現代醫學所說的慢性遷延性肝炎，黃老指出此病是多種致病因素、多個臟腑失職的共同結果，發病往往要經歷一個疾病的形成、發展及恢復的復雜過程，并根據臨床經驗將其歸納為早期形成階段的濕熱郁結證、病情擴散期的痰瘀互結證、后期恢復階段的肝郁脾虛證及肝腎陰虛證。并針對以上的四個證型分別提出八大治法：早期濕熱郁結證的治療包括清解濕熱法，主選茵陳五苓散或茵陳蒿湯加減；健脾利濕法，主選四君子湯加減正氣散組成；病情擴散期痰瘀阻絡證的治法有祛瘀通絡法，主選復元活血湯加減；化痰軟堅法，主選旋覆花湯合三子養親湯加味；恢復期肝郁脾虛證的治療提出疏肝理氣健脾法，主要選用柴芍六君子湯、四逆散加減；崇土抑木法，主選用越鞠丸、六郁丸加減；肝腎陰虛型治法包括滋水柔肝法，可選用一貫煎加減；養血寧心法，主選天王補心丹加減［1］。具體臨床實踐當中，重視患者自身體質把握臨癥加減，整個治療過程中注重情緒疏導及身心調節，分清疾病的發展階段更有利于臨床分析用藥。

2.2 慢性肝病后期辨證多以陰虛為本 黃老根據多年臨床經驗總結，慢性肝病病機復雜，疾病后期“正虛邪戀”是其基本病機。正虛的臨床表現多樣，可為脾虛、氣血兩虛、肝腎陰虛，甚至相互夾雜出現，但其發展后期離不開肝陰虛，結合肝腎同源理論，久之累及腎臟，所以肝病后期辨證當以陰虛為本。肝的特性為體陰而用陽，肝陰越虛損，陰不斂陽，肝陽則越亢盛，反而傷及肝之陰血，故有“肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足”的說法［2］。再者，慢性肝病初期多以濕熱邪實為主，治療當以祛濕為先，燥濕與利濕藥，久用都可傷及肝陰；肝性升發條達，肝氣易生熱化火，熱極不愈傷及肝陰。所以慢性肝病患者后期都會有陰虛表現，比如疲乏無力、脅肋痛、眼目干澀；甚則累及腎臟，可出現腰膝酸軟、舌紅、脈虛弦等。但肝病病機復雜，后期多表現為正虛邪戀，所以臨床用藥在顧護肝腎之陰的同時，要堅持扶正與祛邪并用的原則，以達到更好的治療效果。鑒于以上觀點，黃老在臨床常選用一貫煎為主方加減化裁，全方養肝疏肝并用，以達陰陽共調的目的。若陰虛重者，可重用北沙參、石斛、芍藥等藥物；若濕重者，去麥冬、生地，或少量使用，再加用清利濕熱之藥；若兼血瘀者，可選用日服田三七粉沖服。總之，肝病后期的治療不可忽視滋養肝陰，既有助于肝臟本身的功能恢復，又可助肝祛邪。

3 關于慢性肝病的臨床治療

3.1 調理臟腑注重脾胃 慢性肝病最重要的臨床表現當屬肝、脾、腎三臟功能失調。所以治療上離不開養肝疏肝、健脾益腎之法，結合《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論以及自身的臨床體會，黃老特別指出，調和脾胃在治療肝病中占據著重要的地位。中醫講脾主運化，就是主管食物進入人體之后的消化和吸收，而現代醫學胃腸道內的飲食物經分解后的營養物質，都要經過肝臟，在肝臟內進行合成、分解、代謝等轉化，這與中醫脾的功能非常相似［3］。脾臟的另一項重要的功能是主統血，即統攝血液正常有序的在脈道中流動；現代醫學認為作用于血液的凝血因子大多是通過肝臟合成；由此可知，脾臟與肝臟二者在血液運行與統攝方面有相通之處［3］。在治療方面肝脾也相互為用，《醫學衷中參西錄》曰：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理。”所以治肝兼顧理脾胃，更有助于肝臟的整體功能協調運作［4］。黃老指出肝病的初期形成多是由于肝膽濕熱內蘊，而濕邪的產生多因脾臟受損而運化失司造成，故治肝之濕邪不應當局限于清利肝膽濕熱，應從治脾胃入手，應用健脾利濕、芳香化濕等藥物，如茵陳、茯苓、薏苡仁、豬苓、白術、澤瀉等。另外，在疾病的發展及恢復中，無論是肝郁乘土或是正虛邪戀，都可從調和脾胃功能出發，補瀉兼施、升降共調，使氣機升降有序，肝氣才得以升發條達。再者脾胃為后天之本，人體氣血生化之源，用人參、茯苓、黨參、白術、黃芪等健脾益氣的中草藥能提高機體免疫力，有助于發揮機體正常的抗病防御能力，體現了治病求本、注重扶助人體正氣的治療原則［5］。所以在治療慢性肝病的整個過程中黃老都特別強調調和脾胃功能的重要性，同時還會囑咐患者合理均衡的搭配飲食，通過平日的膳食來推動脾胃運作及補充周身的營養。

3.2 合理選用養肝及疏肝藥物 從肝臟的質地來說，肝性柔軟，具備舒展條達、能屈能伸的特點，如若肝臟本身質地受損，則會發生質地上的硬化。從特性上來說肝性陰柔、柔和，主藏血，可自身濡養，使其本身保持柔軟之性，又可濡養全身臟腑組織，維持整個機體正常的生理功能［6］。所以臨床用藥注重滋肝陰養肝血才能有利于恢復肝臟固有的生理功能。另一方面，雖然肝性嬌柔，以血為本，但功能上主疏泄，其氣屬陽，若肝陰不足，肝體失去自身的滋養，勢必會出現陽亢勁急之病。所以從臨床病理表現來看，肝病臨床特點不僅表現為肝陰肝血的易損易虛，同時也易出現肝陽上亢、肝氣不疏的一系列癥狀。黃老認為，生理方面，肝臟能夠保持肝氣、肝陽不致亢進，離不開肝陰肝血的涵養；而肝血能夠發揮其濡養作用，也離不開肝陽、肝氣的推動、疏泄作用。病理上二者也相互作用。因此在治療慢性肝病時，辨證屬肝陰虛者，用藥當斟酌，注重養肝與疏肝藥物同時使用，使肝體和肝用達到一個平衡的狀態。臨床可酌情選用四逆散或一貫煎為主方加減，兩方配伍意在養肝疏肝并用。

4 病案列舉

趙某，女，32 歲，2018 年10 月18 日就診。主訴：脅肋部隱痛1 月余。現癥：脅肋部隱痛，乳房脹痛，常因勞累或情緒急躁上述癥狀加重，平日喜嘆氣，食欲欠佳，食則易腹脹，偶有頭部悶脹感，以頭頂部為主，近幾個月月經周期尚調，量漸少，無血塊，色暗紅，二便調，夜寐欠安，舌淡紅，苔稍白膩，脈沉弦。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史6 年余，經抗病毒治療DNA 轉陰，后鞏固2 年，停藥1 年余。輔助檢查：肝功能：ALT：66 U/L，AST：59 U/L，總膽紅素：22 umol/L，其他項未見異常。腹部彩超未見明顯異常。中醫診斷為：脅痛（肝郁脾虛證）；治以疏肝解郁，理氣健脾為法；處方：柴胡6 g，赤芍12 g，白芍12 g，茯苓15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，當歸12 g，枸杞12 g，蔻仁6 g，佛手6 g，合歡皮15 g，10 劑。適量水煎服，每日1 劑，分早晚2 次飯后溫服。

2018 年10 月30 日復診，自訴脅肋部隱痛、乳房脹痛較前好轉，仍偶有頭頂部悶脹感，納食較前改善，二便調，舌淡紅，苔略白，脈沉弦。復查肝功能：ALT：46 U/L，AST：43 U/L，余無明顯異常。辨證如上，處方：上方加陳皮6 g，青皮6 g，川芎10 g，繼續服用10 天，服法同初診。后期隨訪，患者無明顯脅肋部隱痛及乳房脹痛，無頭部悶脹感，納眠改善，無明顯不適。

按：此患者青年女性，有慢性乙肝病史，平素喜嘆息，久之肝氣郁結而氣機不通，表現為脅肋部隱痛、乳房脹痛，因肝經上擾癲頂，肝經氣機不通，頭頂部可有悶脹感，納食欠佳，脾胃功能受損，使氣血生化不足，無以濡養胞宮，所以經水漸少，結合舌脈，可辨證為肝郁脾虛證。黃老的選藥當中，柴胡疏肝解郁；赤白芍同用，養陰止痛共同作用；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛；茯苓益氣健脾，補中焦之氣；當歸、枸杞補血養血、滋肝陰；佛手配蔻仁疏肝解郁中兼利脾胃之濕邪；合歡皮解郁安神促睡眠，全方配伍治肝兼顧理脾胃，疏肝不離養肝，諸藥合用，治療思路明朗清晰，重點突出。后期復診取陳青皮同用，理脾胃之氣，解肝氣之郁結，加川芎活血行氣止痛，循循漸進，直達病所，效果顯著。