急性閉合性跟腱斷裂治療方法的研究進展

王振宇,姜良勇,李 強，陸洪軍*

(1.佳木斯附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154002；2.臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276200)

跟腱是人體最粗大的肌腱，位于踝關節后方，自小腿中下1/3到跟骨結節。近幾年隨著人們健身意識的增強，運動量的增多。跟腱斷裂發病率也在顯著增加，其的發病率從2012年的1.8/105增加到2016年的2.5/105，每年總發生率為2.1/105。男女發病比例為3.5∶1。男性多發生在20～39歲，女性發生在40～59歲。運動中負荷突然增加是跟腱斷裂的直接原因，而外傷、跟腱退行性變、藥物的不良影響(皮質類固醇、氟喹諾酮類、他汀類藥物，芳香酶抑制劑等)[1]、痛風、甲亢、高血壓及肥胖等也均可增加跟腱再斷裂風險。

由于跟腱中段血運較差，血運僅靠腱周組織提供，同時此處屬于腓腸肌、比目魚肌纖維交叉處受到拉力時應力較大，不利于血管生長。而跟腱由腓腸肌和比目魚肌的肌腹下端移行的腱性結構，止于跟骨結節。小腿三頭肌與肌腱存在羽狀角[2]，并非直線相連，對肌腱產生斜向拉力，當足趾內、外翻時剪切力，易導致跟腱斷裂。

1 藥物治療

既往化學藥物(如芬必得、氯唑沙宗片、愈傷靈膠囊、接骨七厘片和阿莫西林顆粒膠囊等)治療存在早期嚴格制動、跟腱再斷裂率高、治療周期較長等問題，早期用石膏將腳和腳踝固定，對血液流動性的影響將持續8周。長期固定可致肌肉萎縮、關節僵硬、深靜脈血栓等發生[3]。有關動物實驗也表明關節固定能阻礙跟腱愈合，可能與感覺神經肽刺激的外周敏感性下調有關；早期適當的機械負荷，可提高生長因子水平、刺激肌腱干細胞增殖、上調肌腱調節蛋白和Ⅰ型膠原蛋白的表達，從而促進肌腱的愈合；早期負重可改善術后的生活質量，且無不利影響；此外，使用功能支具代替石膏支具能明顯降低跟腱再斷裂率，化學藥物治療跟腱再斷裂率從12.2%降至2.4%，手術治療的再斷裂率從5%降至2.3%。對比研究發現[4]，化學藥物組早期進行負重和功能鍛煉能夠刺激肌腱愈合，且不會影響預后，此外，化學藥物加速康復方案避免了與手術有關的嚴重并發。因此，化學藥物治療后進行早期負重和功能鍛煉能有效降低跟腱再斷裂率，但早期使用足部矯形器行功能鍛煉時，踝關節跖屈角度尚未達成共識，有待進一步研究。

2 手術治療

傳統手術在跟腱內側行一縱行切口，長約8～12cm，充分顯露跟腱斷端后，行端對端直接吻合，使跟腱強度得以最大限度恢復。由于跟腱斷裂多為馬尾狀撕裂，應先理順斷端，再行縫合，必要時可行加強修復。手術治療能保證跟腱吻合程度和縫合強度，使跟腱再斷裂率顯著降低，患者可早期進行功能鍛煉，加速跟腱恢復。徐培章等[5]采用改良雙 Kessler 縫合法治療21例急性跟腱斷裂，經12月隨訪，結果術后均無跟腱再斷裂、切口感染、壞死等并發癥發生。該手術操作簡單，能夠增加肌腱抗張能力，減少組織黏連，但線結處于肌腱斷端，不利于肌腱愈合。在對10項隨機對照試驗進行Meta分析后，發現手術組術后跟腱再斷裂率4.31%(19/441)明顯低于化學藥物組(愈傷靈膠囊)9.71%(44/453)，但手術術后并發癥26.60%(112/421)卻明顯高于化學藥物(愈傷靈膠囊)7.19%(31/431)，而兩組在深部感染、深靜脈血栓、跟腱延長程度等方面無明顯差異。作者認為手術能夠有效降低再破裂風險，而切口相關發癥風險的增加很可能與開放手術有關。學者認為手術手術跟腱斷裂能夠顯著降低跟腱再斷裂率，但并發癥風險卻明顯高于化學藥物治療，且以手術切口感染發生率為主要差異。將60例急性跟腱斷裂患者隨機分為手術或化學藥物治療，18月隨訪結果顯示兩者跟腱功能評分和再斷裂率無明顯差異，而手術治療跟腱斷裂不但能使比目魚肌萎縮量更小，而且使得踝關節整個運動范圍的小腿肌肉力量較早恢復，強度差異為10%-18%，還可改善身體功能和疼痛方面與健康相關的生活質量。在對81名急性跟腱斷裂患者進行前瞻性研究發現，無論手術與否，大多數跟腱斷裂患者在傷后2年都不能完全康復(在癥狀、身體活動水平和功能方面)，盡管受傷側功能和活動水平低于受傷以前，報告結局指標相對較高，患者似乎適應了其損傷。

3 微創治療

為了解決傳統手術切口相關并發癥問題,微創手術應運而生。微創手術創傷小，可顯著降低切口相關并發癥，有利于患者康復早期進行功能鍛煉。目前常用的微創手術方式主要包括經皮微創、Achillon跟腱吻合器及CAMIR式手術。

經皮微創是Ma GW等人于1977年首創，其通過多個小切口縫合跟腱，能夠降低切口相關并發癥[6]。為了比較微創與傳統手術治療效果，許多學者相繼展開了相關臨床試驗。也有人通過經皮微創與傳統手術治療性跟腱斷裂進行對比，發現手術跟腱再斷裂率明顯更低于以往報道，所有經手術治療術后總體并發癥發生率為8.5%，無破裂，術后5個月88%患者能夠恢復到基線活動。McMahon SE等人[7]通過經皮微創與開放手術進行Meta分析，結果顯示兩種手術方法在組、腓腸神經損傷、再破裂、深部感染、織粘連和深部靜脈血栓形成等方面無明顯差異。與傳統手術相比，經皮微創切口小、感染率低、患者滿意率高。皮微創手術是非直視下的縫合,無法確認肌腱末端對合情況，無法清除血腫，盲穿針過程中可損傷到腓腸神經。

Achillon吻合裝置起自1996年跟腱龍(Achillon)的研發，其極大地推動了微創技術的進展。2002年對82患者進行Achillon吻合裝置的治療，未發現切口感染和神經損傷，該手術操作簡單，可在小切口直視下清除斷端血腫和肌腱斷端的吻合,能夠顯著降低了切口相關發癥及腓腸神經損傷等。鄒俊等人[8]采用Achillon裝置進行治療急性跟腱斷裂23例，隨訪平均18月，切口均甲級愈合，無切口感染、腓腸肌神經損傷、跟腱再斷裂等并發癥，AOFAS平均分為93.5分，踝關節功能恢復良好。Aibinder尸體研究顯示[23],中性位時進行穿刺腓腸神經損傷率為14.8%(8/54)，內旋時損傷率為25.6%(10/39)，外旋時神經未損傷，說明Achillon裝置有損傷腓腸神經潛在風險。總之，跟腱龍手術切口小,手術、住院時間短、康復速度快 ,減少了感染發生，但由于手術成本較高不利于推廣，CAMIR則是為了避免手術切口相關并發癥和腓腸神經損傷，于2011年1月至2013年12月由北京解放軍總醫院陳華團隊成功研發的經通道修復縫合微創技術(CAMIR)。CAMIR是根據Achillon設備改良其相關弧度及穿刺孔而形成的。其特點是：(1)特殊設計的尖端，可穿過深筋膜切割腱鞘實現通道與跟腱相對移動；(2)建立的特殊輔助通道，避免了腓腸神經損傷；(3)中心和偏心導向器，采用橫向穿刺，避免縫線交叉、切割而引起跟腱斷裂；(4)跟腱外打結，減少線結對跟腱組織愈合的影響。CAMIR使用雙面側刃尖錐和改良Bunnell縫合技術的特殊縫合通道，將損傷腓腸神經的可能性降至最低。有專家通過CAMIR與傳統手術治療跟腱斷裂進行對比，結果顯示CAMIR手術時間短(17min和56min)，切口小(2cm和10cm)，極大程度減少了腓腸神經損傷的風險。兩組均未出現腓腸神經損傷、再斷裂、深靜脈血栓等問題，開放組4例發生傷口延遲愈合。結果發現CAMIR和傳統手術具有基本相同的臨床和功能結果。黃睿等人[10]通過微創通道輔助縫合系統修復術與常規手術進行對比，結果顯示微創組能夠有效減少術中出血量、縮短住院天數及避免術后并發癥的發生，促進患者功能恢復，值得推廣。齊紅哲等生物力學研究表明[11]，CAMIR能夠滿足臨床需要的力學強度，對于運動要求較高患者可選擇更高強度縫合線進行CAMIR微創縫合。齊教授認為CAMIR結構優、縫線少、線結少，可降低線結反應，有利于跟腱的愈合，相比其他微創縫合操作簡單、能夠最大程度避免腓腸神經損傷，明顯降低傷口感染、深靜脈血栓等風險。

4 展望

隨著醫藥科技的發展，跟腱斷裂化學藥物與非藥物治療方式也將多種多樣，手術或化學藥物治療跟腱斷裂各有其優缺點，盡管多種療法試圖減少并發癥、縮短愈合時間、促使肌腱愈合，并使肌腱恢復最佳的機械強度，但是仍需更多科學證據支持這些療法的功效。此外，跟腱斷裂根據具體情況，選擇哪種療法最好，尚是一個廣泛爭論的話題。相信經過未來醫藥科技的不斷進步，這一問題終將解決。