應用CTPV評估EVB風險的研究進展

夏 瑋,徐 鵬

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 54000)

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統阻力或血流增加引起的。肝硬化是門脈高壓的最常見原因，瘢痕組織的形成和再生結節會導致肝內血管阻力增加，從而導致門脈壓力增加。這些結構變化在肝硬化相關的門脈高壓的早期階段觀察到，隨后發生代償性內臟血管舒張，進而導致門脈血流量增加，進一步加重了門脈壓力。另外，門脈高壓為門靜脈系統性側支供血，成為靜脈曲張和腹水發展的基礎。門脈高壓可簡單理解為門靜脈系統的異常靜脈壓升高。然而，門靜脈壓力是食管胃底靜脈曲張及其破裂的重要因素[1]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化患者致死的重要原因，發生率約為30%～40%，早期發現食管靜脈曲張(EV)有無及評判EV程度對預防其破裂出血、降低肝硬化門脈高壓患者的死亡率，改善其預后有重要指導意義。臨床中以下幾種檢查：

(1)嘔吐物檢測：通過對患者嘔吐物中細胞形態的觀察，以及生化檢測(如PH、胃酸和血紅蛋白等)初步判斷其出血位置，為臨床下一步干預止血起到指示作用。

(2)胃鏡：作為一種常用檢查手段，是篩查食管胃底靜脈曲張和評估出血風險的“金標準”，可直觀發現食管及胃底靜脈有無曲張，并對曲張靜脈進行分級、分型及治療方案選擇，然而該法是有創性檢查，因部分患者身體承受能力較差，接受度不高、易誘發出血，因此限制了其廣泛應用。

(3)腫瘤標志物檢測：部分腫瘤標志物(如甲胎蛋白、癌胚抗原和CA19-9等)[2]有助于鑒別診斷原發性肝癌或者下消化道癌癥引起的出血，有助于臨床醫師更加合理的制定治療方案。

(4)腹部B超：因其具有方便、快捷、費用低等優點成為診斷肝硬化門脈高壓的常用方法。超聲多普勒檢查能快速覺察門靜脈血流速率和門靜脈血流流向的改變。但往往操作者經驗影響準確性，進而造成主觀判斷[3]，從而導致結果偏差。

(5)肝靜脈壓力梯度(HVPG)：是目前能準確評估門脈壓力變化的金標準，對預測食管胃底靜脈曲張的程度及破裂出血風險有一定價值，但此檢查是有創的，且費用高昂，臨床推廣較困難。

(6)CT門靜脈成像(CTPV)：是一種較為成熟的無創影像學檢查。可以了解肝硬化程度、門靜脈及其分支血管直徑，以及了解側支血管開放情況及直徑大小[4]。并可以通過觀察所見肝臟和門靜脈系統解剖關系為日后手術方式提供可靠的指導。

1 門靜脈主干及分支血管管徑在預測食管胃底靜脈出血中的應用

1.1 門靜脈及脾靜脈

門靜脈主干(MPV)由脾靜脈(SPV)與腸系膜上靜脈匯合而成，主干正常內徑為 0.6～1.0 cm。當門靜脈主干內徑≥1.3cm可提示門脈高壓。余楊紅[5]觀察發現脾靜脈與門靜脈直徑在體現門靜脈壓力程度同時，也能對食管胃底靜脈曲張程度進行預測，且程度越大患者出血風險越大。趙尚飛等人通過CT門靜脈成像觀察門靜脈主干、脾靜脈的直徑，發現以16.3 mm 作為MPV臨界值時，敏感性(75.71%)優于SPV直徑，提出MPV及SPV對評估肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血風險具有參考價值。部分學者[6]持相反觀點，認為門靜脈直徑在預測食管胃底靜脈曲張出血方面沒有必然關聯。因此門靜脈及脾靜脈直徑是否可以作為預測食管胃底靜脈出血的標準依然有待商榷。

1.2 胃左靜脈

胃左靜脈(LGV)是食管胃底曲張靜脈的主要供血血管。肝硬化門脈高壓中后期，由于門靜脈內的壓力大于胃左靜脈，血液逆流經LGV→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈，促使食管胃底靜脈曲張，嚴重時破裂岀血。因此門脈高壓時，胃左靜脈管徑測量對預測食管胃底靜脈出血便起到極為重要的作用。馬雅麗等人[7]通過ROC曲線同樣認為LGV以6.1mm 為界亦可預測出血，敏感度和特異度分別為 76.92%、85.71%。宋兵等人[8]則將胃左靜脈最大內徑7.0mm 作為估測岀血風險界值，其敏感性、特異性、準確性分別為 61.5%、77.1%、71.6%。拉孜等則認為當胃左靜脈內徑>6.5mm,應高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能。而余楊紅等[5]則指出以胃左靜脈直徑為6mm作預測食管靜脈曲張出血風險性的診斷標準進行比較時，出血組和未出血組兩組胃左靜脈直徑無明顯差異性，但相較于未出血組，出血組直徑較大，進而得出胃左靜脈的血管管徑對預測食管靜脈曲張是否出血并不敏感。

1.3 腸系膜上靜脈及腸系膜下靜脈

腸系膜上靜脈(SMV)沿同名動脈右側上行，與脾靜脈匯合，共同形成門靜脈。余楊紅等[5]在進行研究后指出腸系膜上靜脈管徑在預測食管胃底靜脈出血中沒有確切實際意義，可能與其血管的解剖結構及供血相關。楊璐等研究學者也認為在降低出血率方面，腸系膜上靜脈沒有統計學意義。腸系膜下靜脈(IMV)起于直腸靜脈叢，與腸系膜下動脈(IMA)伴行，可匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈及二者夾角，前兩種較常見，后者少見。現無相關實驗證明腸系膜下靜脈在預測食管胃底靜脈出血方面起重要作用。

2 主要側支血管開放情況對食管胃底靜脈出血影響

食管等靜脈破裂出血的主要原因是門靜脈高壓。門靜脈高壓導致門-體側支循環形成，隨著門靜脈壓力升高，為緩解壓力，門-體側枝循環逐步開放，側枝血管開放率逐漸升高。門-體側支循環以食管胃底靜脈曲張、臍旁靜脈側枝循環的開放以及脾腎(胃)分流三條通路為主。劉龍平等[9]發現側枝血管開放的數量可一定程度預測肝硬化嚴重程度。此外部分學者通過實驗數據推斷側枝血管開放對預測及降低食管胃底靜脈出血有一定作用。

高美榮等人[1]認為食管靜脈管徑(d)=3.9mm時，預測食管胃底靜脈出血破裂出血具有最好的敏感度93.2% 及特異度100%。有學者通過進行食管旁靜脈(PV)的橫向直徑測量，得出當PV橫徑為2.8mm時，可作為評估食管靜脈出血風險的臨界值，其敏感性和特異性分別為96%、100%。PV的橫徑是臨床上有明顯EVB存在的高度準確的預測因子。門脈壓力較高時，關閉狀態的臍靜脈與臍旁靜脈開放，嚴重時可在胸腹壁觀察到“海蛇頭”樣曲張靜脈，以臍為中心向四周伸展，最終引流入上下腔靜脈。研究認為當門靜脈高壓伴有臍旁靜脈開放時出血率有所下降，當伴有腹膜后分流時，下降更為明顯。而有專家通過實驗則認為，臍靜脈開放對食管靜脈破裂出血而言并不具備明顯影響。臍旁靜脈側枝循環開放能否緩解門脈壓力，減少食管靜脈曲張破裂出血的幾率，目前還處于探討中。

脾靜脈、胃底靜脈與左腎靜脈之間有細小的交通支,在正常生理情況下幾乎處于關閉狀態。門靜脈高壓時 ,這些交通支開放,形成自發性脾靜脈與左腎靜脈交通，即脾-腎分流(SRS)。專家認為雖然脾腎分流患者發生食管靜脈曲張的風險較高，但出血的風險卻相似。戰爽等[10]進行SRS直徑、SRS/PV比值及 SRS/PV分組，發現各分組在消化道出血發生率及食管靜脈曲張嚴重程度之間無統計學差異。現無證據表明，脾腎分流可降低食管胃底靜脈出血的風險。

3 胃左靜脈變異情況對預測食管胃底靜脈出血的臨床價值

胃左靜脈(LGV)引流食管下端、胃底賁門區及胃小彎近側半的大部分血液，末端匯入位置存在幾種變異情況，包括匯入門靜脈主干、脾靜脈、門脾夾角及門靜脈左支[11]。掌握 LGV 正常及變異情況具有重要臨床指導價值。也有研究者認為胃左靜脈開口位置可能與食管胃底曲張靜脈破裂出血存在關聯。開口位于門靜脈主干的胃左靜脈發生食管胃底靜脈曲張發生破裂出血幾率較位于脾靜脈或脾門交界處者大。歸其原因可能根據與門靜脈主干的距離，開口于門靜脈主干的胃左靜脈，更早且持續受到門脈高壓作用，導致血液逆流，進而發生破裂出血。目前觀察胃左靜脈開口位置能否為預測食管胃底靜脈出血做出明確依據，仍是諸多學者討論焦點，現無定論。

4 脾臟相關指數對食管胃底靜脈出血的預測情況

肝硬化門脈高壓患者，因脾竇擴張、網狀內皮系統和纖維組織增生導致脾臟增大。脾臟相關指數可間接反映門脈壓力的高低。而門脈壓力的高低與食管靜脈曲張的程度和消化道出血有直接關系。因此脾臟指數能否評估消化道出血發生可能，成為眾多學者探討的對象。通過CT門靜脈成像技術測量脾臟指數(SI)，認為其對評價肝硬化食管靜脈出血較其他影像檢查方法更為客觀準確。欒立等[12]通過計算，得出SI與 肝 硬 化 有 消 化 道 出 血(脾臟體積均值為1483.37±631.25mm3)和肝硬化無消化道出血(脾臟體積均值為872.76 ±387.26mm3)之間有差異的結論。研究人員共選擇了同EVB存在相關的一項測量和9項計算比值指標，最終以脾臟橫向長度/身高/血小板計數(SLHPR)的標準化比率顯示出了良好的預測價值，并根據ROC曲線分析出標準化SLHPR比人口統計學和實驗室變量更好地預測了EVB的發生。另外，有人認為血小板計數/脾臟直徑比值(Plt/Spl)也可作為診斷EV的指標。因而，目前脾臟相關指數與EVB關系依然存在爭議。

5 小結與展望

綜上所述，各種常規指標檢測、生化測定以及胃鏡檢査等方法,雖仍為判斷食管胃底靜脈曲張及預測其出血風險意義重大，但他們中有的特異性較差，有的易誘發上消化道出血，有的更是無法觀察周圍曲張靜脈情況等，這些缺點限制著其臨床應用。相比之下,CTPV檢査操作簡便，價格低廉且患者接受程度高，方便隨診復査，而且CTPV能清晰顯示門靜脈及其分支及側支 血管開放情況，并對一些指標進行定量分析，目前諸多學者在CT門靜脈成像技術的操作下,觀察到包括門靜脈主干及其分支管徑、側枝血管開放情況、脾臟體積等，通過大量數據分析，獲得極為豐富的研究成果，為預測食管胃底靜脈破裂出血提供重要依據,進而減輕患者痛苦。然而盡管許多學者在這些方面進行了諸多的實驗研究,但是目前仍未統一得出一個明確診斷標準，以供臨床應用。至于未來是否會有明確的成果，還要靠研究者們不懈的努力去實現。