從瘀論治銀屑病

楊素清 葛 宏 安月鵬

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱150040）

銀屑病是臨床常見的一種反復發作、表皮異常增生的炎癥性皮膚病，以紅斑、鱗屑為主要表現，中醫又稱“白疕”“干癬”“白癬”等。現代醫家對此病論述頗多，各有不同，但多從血熱論治，以清熱解毒藥治之，寒涼藥屢用不止。我們臨證所見，本病證見血熱者雖不在少數，但虛者有之，寒者亦有之[1]，且銀屑病治療過程較為緩慢，若過用苦寒，反傷陽氣，正氣若虛，病更難愈，故治療不可一味涼血清熱。

歷代醫家對本病多有論述，《諸病源候論》：“白癬之狀，白色，硿硿然而癢，此亦是腠理虛受風，風與氣并，血澀而不能榮肌肉故也”，認為本病由內虛外邪耗傷氣血，使氣血不能達于表皮所致。《外臺秘要》載：“病源干癬但有匡郭，皮枯索，癢搔之白屑出，是也，皆是風濕邪氣客于腠理，復值寒濕與血氣相搏所生，若其風毒瓦斯多，濕氣少，故風沉入深，故無汁為干癬，其中生蟲”，認為本病由毒多濕少，寒濕搏于氣血，發為干癬。《外科大成》首次提出“白疕”病名，言“風邪克于皮膚，血燥不能榮養所致”，治療意在搜風養血潤燥，使氣血達于體表，潤養肌膚。由此觀之，歷代醫家認為本病由風、寒、濕、氣血等諸多因素互相夾雜，諸邪郁積于體表，而致營衛功能失調，氣血運行失暢成瘀而發病，屬于機體的整體功能代謝失常，并非單獨由血病的變化而誘發或加重。我們整合諸多發病因素，認為“瘀”為本病的最終致病因素，且這一要素更能統籌銀屑病各階段表現，臨床從瘀論治也獲得了較好的療效，現分析如下。

1 “瘀”與銀屑病

1.1 古籍中對“瘀”的闡述 “瘀”之一字，未見于《內經》，但《內經》中論述頗多。如《素問·調經論》說“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”，《素問·調經論》言“孫絡外溢，則經有留血”，《素問·舉痛論》提出“寒氣入經而稽遲，泣而不行”，《靈樞·水脹篇》道“惡血當瀉不瀉，衃以留止”等，皆是對瘀證的論述。《傷寒雜病論》提出了“瘀血”“蓄血”“干血”等證候，并記載了血瘀的癥狀，“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”。李東垣不僅重視脾胃，對于瘀證亦有論述，《醫學發明》言“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經之傷，必留脅下，蓋主血故也”，創復元活血湯，從肝論治，祛瘀生新。《醫林改錯》中王清任創新方31首，其中活血化瘀方劑占22首，論述更詳。近代唐容川著《血證論》，言“邪氣不去而補之，是關門逐賊，瘀血未除而補之，是助賊為殃”，將活血祛瘀作為血證治療大法之一。

1.2 銀屑病之“怪病多瘀” 前人多有“怪病多痰、多瘀”之論，“從瘀論治”為臨床常用方法之一。銀屑病患者發病原因難明，或因遺傳稟賦，或因飲食情志失和，或因外邪侵襲，感冒誘發，多不易令人察覺。皮損斑疹或為點滴，或為斑塊，伴有脫屑、瘙癢，重者鱗屑成片，如層層“扒皮”，反復難治，此又一怪也。銀屑病癥狀較重者，可變生他患，如紅皮病型，遍身皮損，發熱不退；如關節型，肢節疼痛，關節變形；如膿皰型，手足反復膿皰，甚則滲出糜爛。臨床所見，銀屑病患者最忌激素類外用藥物刺激。若辨證不準，失治誤治，病進更速，故常告知患者寧可暫停診治，亦勿自服藥物。可見，稱銀屑病為“怪病”切實中肯，其從瘀論治，亦不僅僅治療“瘀”證，瘀之所成，氣、血、寒、虛、濕、傷皆能致瘀，因此，非一經一臟，非一證一方。

2 從瘀論治

2.1 氣機失調——調暢氣機散瘀 所謂“氣為血之帥”，若欲補血必先補氣，若欲治血必先治氣。氣血本自一體，氣機條達，方能血行通暢。

臨證見銀屑病患者多因外感發病，斑點散在如點滴，上覆薄白鱗屑，或伴咽喉腫痛，微有發熱，舌淡紅，苔薄白。此為外邪侵襲，肺衛失和，營衛不暢，氣機壅滯[1]。肺本為嬌臟，不耐寒熱，若其人體質較弱或感邪較重，外不能宣發，透外邪于體表，內不能顧護，營衛氣血失和，故血溢脈外，斑疹乃現；又感風燥之邪，蒸騰血液，故上覆薄白鱗屑；咽喉為肺之門戶，肺氣被郁，升降失常，故咽紅腫痛。

治以宣肺開郁、解毒散血，方用荊防敗毒散、升降散等，宣降肺衛，使氣機條暢，再圖轉歸。肺失宣降為主者，方中常加用桔梗、紫蘇梗、前胡、紅花等，行氣散滯，通調氣血；脾胃氣虛者，加用參苓白術散，健脾益氣，以散瘀結；濕氣阻滯者，加用二陳湯，行氣化濕，使無濕邪所困，氣血運行正常，瘀得以化；肝氣失調者，加柴胡、郁金、香附，暢達氣機，疏肝行氣化瘀。總之，盡使一身氣機調達，瘀滯散，方能促進機體的正常運轉，恢復常態。

2.2 血熱妄行——清熱涼血祛瘀 王清任言：“血受熱，則煎熬成塊。”大多數醫家認為銀屑病論治由此入手，不無道理。此病為邪熱與內熱相合，血毒熾盛，煎灼津液，耗傷陰血，以致血液運行不暢，瘀阻經絡，血得熱妄行，溢出脈外，發于體表成為斑疹。本病初期發病迅速，皮疹鮮紅，新生皮損不斷增多，基底有點狀出血，瘙癢較重。常伴有口干口渴、心煩易怒、大便干、小便黃、舌紅苔厚等。李東海等[2]認為銀屑病的發病過程是血熱→血燥→血瘀，血瘀是疾病發展的主軸，貫穿于整個疾病過程中，而血熱證亦長期存在，兩者互為因果，使本病病情更加纏綿難愈。

治療當以活血祛瘀與清熱涼血并重，方選犀角地黃湯、活血解毒湯等，治以涼血活血、散瘀解毒。凡活血者常用赤芍、丹皮、丹參，既可活血又可散瘀，涼而能散；瘀血阻滯者加三棱、莪術，更甚加桃紅四物湯，破血之力較著。凡涼血者，常以生地、玄參、紫草清熱涼血且滋陰，配合銀花、連翹、石膏、知母清透營衛，使血中伏熱盡得外散，熱除津液得復，氣血運行正常，阻于脈絡之瘀血得以消除，更能增強治療效果。然苦寒重劑，大多寒涼傷胃，雖血熱當清，但大劑量的寒涼藥物驟然入胃，必須佐幾味溫運或者固護中焦之品，以防寒凝或中焦虛寒，致氣血運行失暢成瘀，影響療效。

2.3 寒凝肌腠——溫陽散寒化瘀 寒為陰邪，其性凝滯，最易傷人陽氣。《靈樞·癰疽》言：“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。”說明寒邪犯于人體，阻塞經絡，陽氣不能達于肌表，而發本病。所謂“血得熱則行，得寒則凝”，此類患者多因外感風寒邪氣，郁閉腠理，肺失宣發，開合失司，以致營衛失調，氣血凝滯于肌表[3]。故臨床見皮疹色淡，鱗屑銀白，多發于秋冬季節，表現為冬重夏輕，常伴畏寒肢冷，飲食較差，口淡無味，易便溏腹瀉，舌淡苔薄白，脈沉或無力而緩等。嚴重者可侵襲關節，使疼痛變形，常見皮溫較高，而關節惡風畏冷，亦是寒瘀所致。

治療當以散寒通絡，除濕溫陽，方選麻黃附子細辛湯合當歸四逆湯、祛風敗毒湯等。寒氣的由來，一方面是外寒所致，故當用辛溫解表之品祛風散寒以解表，且固護衛氣，祛除表寒的同時，辛溫之品微發其汗，使營衛調和，氣血運行正常，疾病向愈；另一方面，部分患者久服苦寒瀉火之品，致脾胃虛寒，內寒中生，又當于治療主方中加用小建中湯、附子理中丸以溫陽散寒，升脾胃之陽以化瘀。

2.4 血虛失養——養血益氣行瘀 《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀。”可見，氣血為一身之本也，瘀之所病，常見虛實錯雜。銀屑病治療過程較長，若遷延日久，邪毒入侵，或錯治誤治，必定耗傷津液，使陰血虧虛，肌膚失于濡養。臨床多見患者皮疹顏色暗紅，干燥脫屑，瘙癢難耐，甚則肌膚干裂出血，常伴有口干唇燥、舌紅少津、五心煩熱、小便短少、大便秘結等。

治療當以養陰生津，息風潤燥，并佐以甘潤通絡之品，使潤而不膩，補而不滯。若過用生地、白芍、沙參、二冬之屬，易致甘寒滋膩，有礙脾胃運化，反助濕氣，不利于病；若過用桃仁、紅花、白蒺藜、鉤藤等活血通絡、祛風止癢之屬，必將耗傷營分，傷及氣血，與治療目的相背。總之，由氣血虧虛而留瘀者，不可猛攻，不可驟補，常須識此也。

2.5 濕濁阻滯——祛濕通絡散瘀 《素問·陰陽應象大論》謂：“濕勝則濡瀉。”濕邪，積而不去，常見于銀屑病患者。“濕”是自然界六氣之一，為長夏所主，如濕氣太過，則變為濕邪，其性屬陰，重濁趨下，黏膩不爽，阻滯氣機。患者皮損大多高于皮膚表面，顏色淡紅或鮮紅，上覆鱗屑堆積較厚，瘙癢脫屑明顯，或伴有滲出，常伴身重疲乏，飲食較差，口淡或口苦，不渴飲，苔黃或膩，大便不成形等[4]。

治療當以祛濕化濁，通調氣血。濕邪有寒化熱化之分[5]。熱化者，或由脾虛濕蘊，或肝郁困脾，或內外合病，郁久化火所致，治當清熱利濕、解毒通絡，可予土茯苓飲、苦參湯等；寒化者，或因外感風寒，寒濕互結，或陽氣久虛，不能溫運等，治宜散寒通絡、化濕和血，可予烏蛇通痹湯、獨活寄生湯等。

2.6 外傷經絡——逐瘀止血通絡 銀屑病進行期患者若受外傷刺激，如碰傷、注射、蟲咬、燒燙傷或搔抓等，均會引起皮損加重或增多，中醫可辨證為血絡損傷，瘀血阻滯。因外傷傷及經絡，使得血溢脈外，瘀血郁于體表，化為紅斑、丘疹，以及點狀出血等，治宜散瘀止血、逐瘀通絡，方可用血府逐瘀湯，并注意避免再次外傷刺激。

西醫稱這種銀屑病皮疹現象為同形反應現象。同形反應現象，是指由創傷以及其他外界因素而導致的和原發疾病皮損相同的病變反應。18世紀德國皮膚病學家Koebner首先注意并于文獻中報道。從皮膚受創傷刺激到發生銀屑病皮損的時間，因人而異，短則數天，長則可達數月。臨床可見，病情越嚴重、活動性越強，則發生同形反應的可能性越大，臨床對此類現象主要采取預防措施，盡量避免損傷，同時對已發生同形反應的患者盡量減少皮膚刺激，避免搔抓，控制感染，對癥治療。

3 驗案舉隅

張某，男，39歲。2017年9月18日初診。

患銀屑病14余年。夏輕冬重，病情反復。初次因感寒而患病，此次因夏季暑濕季節冒雨涉水感寒而病情加重。平素畏寒肢冷，無汗，便溏，飲食尚可，睡眠欠佳。曾口服和外用多種中西藥物治療，初次效果尚可，后期則不顯。刻下：頭部及雙下肢小腿皮膚泛發皮損，色暗紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，以雙下肢小腿處為重，皮損干燥，鱗屑較厚，呈蠣殼狀，束狀發（+），癢（+），舌質暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細澀。診斷：銀屑病（靜止期）。辨證為血瘀風燥，治宜養血潤燥、活血化瘀，方選四物湯合蜈蚣敗毒飲加減。處方：

當歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地15 g，蜈蚣3 g，烏梢蛇20 g，紫草30 g，鬼箭羽30 g，土茯苓30 g，防風10 g，甘草10 g，雞血藤30 g，夜交藤30 g，大青葉15 g，板藍根15 g。14劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

10月3日二診：咽痛緩解，皮損變薄，鱗屑減少，伴輕度瘙癢，上方加白蒺藜15 g、地膚子15 g，14劑，煎服法同前。

10月17日三診：雙小腿皮損邊緣萎縮，鱗屑減輕，皮損變淡，瘙癢減輕，睡眠尚可。二診方加桃仁10 g、紅花5 g，14劑，煎服法同前。

按：本案患者病情日久，耗傷氣血，致經絡阻滯，氣血凝結，因燥致瘀而發為本病。病機為外感風寒，血虛風燥，氣血瘀滯。四物湯首見于宋代《太平惠民和劑局方》，由熟地、當歸、白芍、川芎組成[6]，具有養血活血之功。方中熟地補養陰血，為補血要藥，當歸既養血又活血，白芍養血益陰，川芎行氣活血。四藥共同配伍，使氣血正常運行，四肢得以溫煦，營血滋養皮膚。自擬方蜈蚣敗毒飲由蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、烏梢蛇、防風、甘草七味藥組成。方中蜈蚣性溫善于搜風，通絡止痛止癢。紫草清血熱而透疹涼血解毒，鬼箭羽破血散瘀，土茯苓清熱解毒除濕，上三味藥可祛瘀、濕、熱三毒。防風解表祛風，辛溫發散，又可祛風止癢；烏梢蛇乃血肉有情之品，通絡止癢散結力強；雞血藤活血通絡；夜交藤養血安神，祛風通絡。兩方合用，共奏解毒散瘀通絡、祛風除濕、養血潤膚止癢之功，使風得以散，濕得以化，燥得以潤，邪去氣血調和，瘀得以除，疾病則愈。二診時皮損改善，略瘙癢，效不更方，繼續采用養血潤燥、活血化瘀法治療，結合癥狀加用白鮮皮、地膚子止癢。三診由于血瘀日久，加活血破血之桃仁、紅花，以化瘀生新。