從少陰厥陰合病論治甲亢四肢震顫

馮皓月 岳仁宋 劉天一 李 慧

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610075）

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）也稱甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis），是指甲狀腺病態地合成與分泌過量甲狀腺激素或甲狀腺外的某些原因導致血液循環中過高的甲狀腺素濃度作用于全身組織，而引起的一系列高代謝癥候群[1]。典型的臨床表現有多食、消瘦、甲狀腺腫大、突眼等。由于甲狀腺激素對神經肌肉系統的發育及功能也有著重要的作用，甲亢患者可出現多種神經系統并發癥，其中持續性細小震顫是最為常見的類型，表現為一種以軀體往復運動為標志的節律性、非自主性的肌肉收縮，靜止及運動時均可出現，在甲亢患者中的發生率大約為70%[2]，甚至部分患者是以震顫等神經系統并發癥作為首發癥狀而就診的。甲亢四肢震顫可歸屬于中醫學“顫證”范疇，目前對其病因病機尚未完全明確。《證治準繩》云：“顫，搖也，振，動也，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”六經中厥陰具風木之性，且甲狀腺為肝經所絡，其氣勝則搏結咽喉而病筋骨振搖強直。《雜病源流犀燭》云：“肝……若亢與衰，則能為諸臟之殘賊。”肝腎同源，陽勝而陰弱，厥陰少陰合而為病，從而產生一系列病理改變。故從少陰厥陰合病論治甲亢四肢震顫對中醫臨床有著一定的指導意義。

1 肝腎同源，甲亢病機為少陰厥陰合病

根據甲亢的主要表現及發病特點，多數醫家認為可將其歸屬于中醫學“癭病”范疇。宋代醫家在考究癭病成因時就明確提出了情志因素對其的影響，長期所欲不遂或突遭挫折變故，精神抑郁，郁而化熱，內傷臟腑，從而變生諸癥，《諸病源候論·癭候》指出：“癭者，由憂恚氣結所生……搏頸下而成之”。憂恚氣結則中傷肝膽，《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，闡述了肝經循行路線過咽喉部，正是“癭病”之病位所在。肝為剛臟，風木之性，體陰而用陽，既具有“藏血”實質性的“體”，又有“疏泄”抽象性的“用”[3]。厥陰病則易致風木之火循經上炎，位于陽位，結聚于頸前而發為癭病。《素問·至真要大論》云：“厥陰者，兩陰交盡也。”其藏經之血，性喜條達，在臟可助心腎陰陽調和，出表可助四末營衛氣血、陰陽氣順利交接，即為陰盡陽生，陰陽轉化的節點[4]。在病理狀態下，厥陰處在陰氣已盡，陽氣不足的階段，處于人體生命力最低狀態，肝陽失用，伸展升達疏泄失常，營衛交接不暢，這時必然易出現陰、陽證并見。故從中醫學理論分析甲亢，不是單純的寒、熱、虛、實之證，而易見虛實夾雜。雖然甲亢病因病機偏重為邪犯厥陰，然多數醫家認為其本質是陰氣衰少。李杲云：“自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也。”吳鞠通在《溫病條辨》中也指出：“厥陰必待少陰精足而后能生……乙癸同源也。”肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁。肝腎兩臟母子相生，精血相互轉化，腎虛則精微不藏而走泄，故可“母病及子”，累及于肝。一旦根斷源竭，肝腎同病，耗傷太過，營血不足，復因外邪所干，則陰陽之氣不相順接而化生甲亢。

2 陽亢陰弱，內風由生，發為震顫

2.1 腎陰不足，肝血失藏，陽失潛藏 少陰在三陰之中，為出入之樞紐，故為樞。少陰，陰氣初生，陰陽協調，根在少陰。在正常情況下，陰陽雙方是長而不偏盛，消而不偏衰，若破壞了這一平衡，即會從寒或從熱。腎為先天之本，主藏精，主水，主生長發育與生殖，居于下焦，內蘊一身元陰元陽。《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”吳崑注曰：“髓生肝，即腎生肝，水生木也。”《張氏醫通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血。”腎精上奉肝化而為血，即“精血同源”。“源”即“源泉”，腎為肝之母，心為肝之子。一方面，腎精滋養肝陰肝血，涵肝陽使肝陽不至于過亢，充肝木使肝氣條達而生心；另一方面，腎水上濟心火，上下既濟，心火平而不焚木，“水溫木榮，水寒木壅”，心火下濟腎水，使腎水不至于過寒而溫升肝木[5]。若腎陰不足，則上奉肝之陰精不足，肝體陰而用陽，氣血不足，肝血虧虛，血虛則目、筋、爪甲失于濡養，致筋脈拘攣，四肢攣急；陰虛不能潛陽，肝陽上逆不受制約，則易亢，亢則易生風，震顫由是而生。而素體陰虛之人，陽氣失于潛藏，王肯堂在《證治準繩·雜病》中說顫振，“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治”。

2.2 肝陽過旺，消爍腎陰，水虧火炎 與腎陰本不足相反，部分甲亢患者本肝氣偏旺，肝火多盛。厥陰肝經為風木之臟，內寄相火，主升主動，其體為木，其用為火，其本為陰，其標為熱，病入厥陰則木火上炎，因肝腎乙癸同源，則津液耗傷。如《溫病條辨·原病篇》引《素問·刺熱論》“肝熱病者……熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”中說：“木病熱，必吸少陰腎中真陰，陰傷故騷擾不得安臥也。”又《溫病條辨·下焦篇》自注二甲得脈湯中說：“火以水為體，肝風鴟張，立刻有吸盡西江之勢，腎水本虛，不能濟肝而后發痙。”由此可見，肝風亢盛，同樣會消耗腎陰，導致腎陰虛。陰虛則精少，先天精微物質不足，水虧火炎，一方面精虧難以充養筋骨肌肉，另一方面腎水不能既濟鴟張之肝風，風盛則動，發為四肢震顫。這類患者多有情志不遂的病理基礎，肝氣郁結，五志過度則勞而傷本臟，易致肝火偏亢，病久則消耗腎陰，致腎陰虧虛而成虛實夾雜的復雜病機。

2.3 陰陽失衡，內邪由生，風起顫動 甲亢發病初期，體質、情志或外感等因素致氣郁、痰結，血行不暢，病位在厥陰。然其變化迅速，在高代謝癥候群得到控制之后，或放射性碘治療后，或甲狀腺腫部分切除術后，或本腎陰不足之人，往往出現津液耗傷，肝陰不足，又常因肝藏血，腎藏精，肝腎互相滋養，精血互生，肝腎同源，二者虛則俱虛。精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，而《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣”，故筋膜有賴于肝血的滋養。水虧則木旺，肝為風臟，肝陽偏亢，“諸風掉眩，皆屬于肝”，木之化生，風主動搖。內風時起，風為陽氣，陽主動，此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動，筋脈約束不住，而莫能任持。“厥陰之上，風氣治之”，肝其華在爪，筋之宗，其性風木，主疏泄，疏泄太過，肝風內動，木火上炎，津液虧耗；或少陰本虧，肝血難藏，陽亢難平，皆致少陰厥陰臟虛，不能主持，虛則筋膜干而不養，陰潛則陽亢，寒熱相激，陰陽失衡而風起顫動[6]。

3 調理陰陽，以平為期，震顫自除

根據上述論述，我們臨床將三甲散作為治療甲亢四肢震顫的主方，獲得了較好的療效。三甲散出自明末著名醫家吳又可的著作《溫疫論》，原方由鱉甲、龜甲、穿山甲、蟲（土鱉蟲）、生牡蠣、僵蠶、蟬蛻、白芍、當歸、甘草共10味藥組成，本治瘟疫伏邪已潰，正氣衰微，主客交混。現代中醫學認為“主客交”可以理解為病變過程中的一種特殊類型。“主”指正氣而言，包括元氣、陰精、臟腑、血脈等；“客”指邪氣而言[7]。而甲亢四肢震顫患者少陰陰虛，陰精耗竭，正氣虛衰，陰弱則陽亢，風邪由生，或又復感外邪，正虛不能祛邪外出，客邪留戀，外不得解，與虛竭之營血相互膠固，留滯于血脈，是一種“主客交”的變證。少陰厥陰臟虛，灼傷營陰，邪復難散，逼入厥陰心主，肝風內動，不能主持，故治宜平厥陰之陽亢，祛血絡之邪。而人之五臟，唯肝易動而難靜，《臨證指南醫案》云：“蓋肝者，將軍之官，善干于它藏者也。”少陰陰精耗傷，一旦根斷、源竭，“母病及子”“子盜母氣”之證候隨之而生，因此滋養精血也是治療甲亢四肢震顫不可或缺的一環。

《醫宗必讀·卷一·乙癸同源論》解釋“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”時提到：“木既無虛，又言補肝者，肝氣不可犯，肝血自當養也，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。水既無實，又言瀉腎者，腎陰不可虧，而腎氣不可亢也，氣有余者伐之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。”因此瀉水所以降氣，補水所以制火。方中鱉甲入厥陰，用蟬蛻引之，使陰中之邪盡達于表蟲入血，用當歸引之，使血中之邪走行而出；山甲入絡，用僵蠶引之，使絡中之邪從風化而散。且鱉甲能益腎陰，腎為肝之母，肝陰肝血有賴于腎陰腎精的滋養，涵肝陽使肝陽不至于過亢，故其復能除肝熱，《本經逢原》云鱉甲“凡骨蒸勞熱自汗皆用之，為其能滋肝經之火也，然究竟是削肝之劑，非補肝之藥也……肝虛無熱禁之”。龜甲專行任脈，上通心氣，下通腎經，故能補陰治血治勞。牡蠣滋陰潛陽，治驚恚而又止遺泄者，以陽既戢而陰即固也。另加入白芍養肝柔肝，斂肝之液，收肝之氣，則氣不妄行，《藥義明辨》云：“若陰不能育乎陽而陽亢者，以收陰為主，此味不可少”，與當歸、甘草同補虛衰之精血。清代柯琴《傷寒來蘇集》曰：“六經惟厥陰為難治，其本陰，其標熱，其體木，其用火，必伏其所主，而先其所因，或收、或散、或逆、或從，隨所利而行之，調其中氣，使之和平，是治厥陰經之法也……”設若氣血陰陽平衡，氣機條達，疏泄有度，痰、火、瘀、毒無以為生，則木得其平，風自止，震顫得除。

4 病案舉隅

唐某，女，46歲。2016年12月14日初診。

患者雙上肢震顫1年余。1年多前，患者無明顯誘因出現雙上肢震顫，胸悶心悸，于當地醫院診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予“甲巰咪唑及普萘洛爾”等治療后癥狀稍有緩解。刻下：雙上肢震顫，伴四肢乏力，夜間尤甚，眼睛脹痛，胸悶心慌，活動后尤甚，情緒急躁，口干，納差，眠差，夜間難以入睡，大便干，約3日一行，舌紅而干，苔少，脈弦細。查體：四肢肌力及肌張力正常。輔助檢查：促甲狀腺激素（TSH）0.077 mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）26.17 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）6.67 pmol/L。中醫辨為陰虛陽亢之顫證。治宜滋陰養血，平肝潛陽。方以三甲散加減，處方：

鱉甲15 g，龜甲15 g，牡蠣30 g，僵蠶10 g，酒白芍10 g，當歸10 g，土鱉蟲10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，熟地黃30 g，生地黃30 g。4劑。水煎服，每劑服2日，每日3次，每次100 mL。囑繼續服用甲巰咪唑10 mg/次，1次/d。

2016年12月21日二診：患者訴雙上肢震顫幅度明顯減輕，持續時間縮短，四肢乏力好轉，眼睛脹痛，胸悶心慌，情緒急躁，口干，納差，眠差，夜間難以入睡，大便仍干，每2～3日一行，舌紅而干，苔少，脈弦細。繼予前方4劑，煎服法同前。

2017年2月18日三診：服上方加減28劑。患者訴雙上肢震顫及四肢乏力癥狀較前明顯減輕，心慌次數減少，口干緩解，納差，眠可，大便調，1次/d，舌淡紅，苔少，脈弦細。復查：TSH 0.820 mIU/L，FT417.19 pmol/L，FT34.79 pmol/L，血常規及肝功能未見明顯異常。守前方，將熟地黃及生地黃減量為15g，去牡蠣及土鱉蟲。

2017年8月16日復診：患者訴震顫偶發，多見于情緒激動后，近期仍覺乏力，夜間覺手心發燙，難以入睡，原方去龜甲、土鱉蟲，加合歡花30 g、酸棗仁30 g、蒼術15 g、厚樸10 g、生麥芽30 g。

2017年12月20日復診：藥后雙上肢震顫偶發，四肢乏力癥狀明顯改善。

此后患者間斷服用上述中藥，自行停用甲巰咪唑，于2018年3月復查甲狀腺功能未見明顯異常，四肢震顫未見復發。

按：本案患者病程日久，以雙上肢震顫為主要癥狀，眼睛脹痛，胸悶心慌，活動后尤甚，情緒急躁。蓋人至中年后陰血不足，上奉肝之陰精不足，血虛則四肢筋骨肌肉失于濡養，且少水不能制火，陰虛不能潛陽，肝陽上逆不受制約，亢而生風。處方以三甲散與生、熟地黃補益腎精，配合小柴胡湯疏肝解郁。熟地黃、鱉甲、龜甲、牡蠣填補腎精，滋陰潛陽，使扶正不戀邪，達邪不傷正；生地黃、黃芩清熱降火；柴胡行氣疏肝；土鱉蟲引諸藥入血脈，搜剔血中之邪；僵蠶引邪外出，息風止顫；酒白芍、當歸養血和血，斂陰舒筋以解肢體震顫。二診時患者服藥1周，四肢震顫較前緩解，故守前方，未予加減。三診時患者癥狀明顯改善，然胃納一直欠佳，且口干及大便干等癥緩解，結合舌脈變化，恐生熟地黃同用日久滋膩脾胃，且四川地區濕氣甚，故降生地黃及熟地黃用量；為防長久使用質重走伐之品再次中傷精血，故去牡蠣及土鱉蟲。由于入夏后暑濕甚，困阻脾胃，清陽不升，濁陰不降，陰陽交渾，精微難充，且厥陰肝木上伐之性已平，故去部分重滯之品，加用蒼術、厚樸、生麥芽健運脾胃，另予疏肝解郁之品疏理肝氣。服藥后患者虧耗之精血得到充養，肝陽歸于其位，陰陽相合，風邪止而震顫除。