麻醉學(xué)專業(yè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用導(dǎo)師制的探討

崔常雷 宋雪松 麻海春 吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林省長春市 130031

麻醉科住培學(xué)員是麻醉科人員構(gòu)成的重要組成部分，參與大量的臨床實踐工作。其工作能力及質(zhì)量直接影響麻醉科乃至全院外科系統(tǒng)的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。而目前規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)狀是能力水平參差不齊[1]，對規(guī)培學(xué)習(xí)缺少前瞻性規(guī)劃，學(xué)習(xí)的主動性、積極性不強。與之相對麻醉科工作特點節(jié)奏快，壓力大，我院年完成手術(shù)7萬余例，大量、繁雜的臨床工作更加使學(xué)員迷茫、困惑，找不到學(xué)習(xí)的方向。因此傳統(tǒng)的主治醫(yī)師帶教輪轉(zhuǎn)的教學(xué)模式難以適應(yīng)當(dāng)前的現(xiàn)狀，探索新的教學(xué)模式勢在必行[2]。我院麻醉科在2015年引入導(dǎo)師制教學(xué)模式，有效調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性，增強責(zé)任心和歸屬感，總結(jié)如下。

1 導(dǎo)師制的優(yōu)勢

1.1 促進學(xué)員掌握臨床技能 麻醉學(xué)是一門實踐性較強的學(xué)科，各項臨床技能需要在臨床實踐中掌握。傳統(tǒng)的主治醫(yī)師帶教輪轉(zhuǎn)模式，使帶教老師每日面對的都是相對陌生的規(guī)培學(xué)員，不了解學(xué)員的臨床技能水平，難以放手指導(dǎo)學(xué)員完成實踐操作。而導(dǎo)師制教學(xué)模式，導(dǎo)師更加了解學(xué)員的技能水平，指導(dǎo)操作更有針對性和連貫性[3]。同時導(dǎo)師可以憑借對麻醉學(xué)科的整體把握，前瞻性地為學(xué)員各項技能的訓(xùn)練建立循序漸進的計劃，有助于學(xué)員全面、系統(tǒng)地掌握麻醉學(xué)臨床技能。

1.2 對學(xué)員進行針對性的支持和鼓勵 住培學(xué)員能力水平參差不齊，性格特點千差萬別，有的學(xué)員基礎(chǔ)理論較差，動手能力較強，而有的學(xué)員恰恰相反，基礎(chǔ)理論扎實，橫向聯(lián)系能力強，但臨床操作能力差。因此在教學(xué)上一刀切，千篇一律必然導(dǎo)致教學(xué)效果差，學(xué)員學(xué)習(xí)困難。導(dǎo)師制則可以根據(jù)每個學(xué)員各自的特點，自律性差者嚴(yán)格要求，自尊心強者鼓勵表揚，惰性強者增加督促，有的放矢，因材施教，提高教學(xué)效果和質(zhì)量。

2 導(dǎo)師的遴選

2.1 雙向選擇 住培學(xué)員入科后，經(jīng)過3～4個月的適應(yīng)階段，在導(dǎo)師和學(xué)員互相熟悉了解的基礎(chǔ)上，由學(xué)員在具有帶教資格的教師中選擇適合自己的導(dǎo)師。為了保證帶教質(zhì)量，嚴(yán)格遵循一個導(dǎo)師只能帶一名學(xué)員的制度。被選中的帶教教師有權(quán)選擇是否接納該學(xué)員,實行學(xué)院導(dǎo)師雙向選擇。

2.2 通過師資考核保證導(dǎo)師質(zhì)量 科室教學(xué)小組圍繞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、對規(guī)培目標(biāo)和政策的把握、帶教責(zé)任心、臨床技能、教學(xué)方法等方面考核帶教師資資質(zhì)。例如定期舉行理論課試講，對授課內(nèi)容和教學(xué)方法進行點評，從而保證帶教導(dǎo)師質(zhì)量。定期組織帶教教師參加各級師資培訓(xùn)，提高帶教教師教學(xué)能力，業(yè)務(wù)水平，改進教學(xué)方法，保障導(dǎo)師的帶教質(zhì)量。

2.3 通過中期考核監(jiān)督帶教質(zhì)量 科室教學(xué)小組每2～3個月組織模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師、結(jié)業(yè)考試的考核并進行排名，對于連續(xù)不及格的學(xué)員，責(zé)令導(dǎo)師監(jiān)督干預(yù)，如無成效，將終止導(dǎo)師帶教資格。制作學(xué)員六大能力評價量表，定期對學(xué)員進行科室層面的量化評價，并將評價結(jié)果反饋給導(dǎo)師，進行有針對性的改進，監(jiān)督改進結(jié)果，提高帶教質(zhì)量。

3 制度實施

3.1 手術(shù)排臺安排，在輪轉(zhuǎn)大綱指導(dǎo)下，原則上遵循導(dǎo)師優(yōu)先 根據(jù)輪轉(zhuǎn)大綱要求，科室在總體層面把握學(xué)員輪轉(zhuǎn)各亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時間。導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員的實際技術(shù)水平，計劃每個輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)的具體操作數(shù)量，并有針對性的訓(xùn)練和調(diào)整，從而保障輪轉(zhuǎn)大綱的順利實施和學(xué)員臨床技能的實質(zhì)性提高。

3.2 總體安排理論授課內(nèi)容，并對授課教師進行科室、學(xué)員雙重評價 以《現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版》為基礎(chǔ)教材，依托我院強大的專科優(yōu)勢，以1年為單位帶領(lǐng)學(xué)員掌握基礎(chǔ)理論。完成學(xué)員從臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到麻醉專科醫(yī)生所需要的知識儲備。授課教師盡可能選擇對該亞專科有特長的帶教教師，一方面保障理論教學(xué)質(zhì)量，另一方面使學(xué)員在遇到某亞專科麻醉困惑時可以向有專科特長的老師咨詢參考。以此作為導(dǎo)師帶教模式的有益補充。

3.3 住培導(dǎo)師的工作內(nèi)容 住培導(dǎo)師需要在科室教學(xué)小組的指導(dǎo)下，嚴(yán)格根據(jù)住培大綱要求，根據(jù)學(xué)員醫(yī)學(xué)教育背景、工作經(jīng)歷、性格特點制定個性化的教學(xué)方案并負(fù)責(zé)實施。關(guān)注和培養(yǎng)學(xué)員六大核心能力包括職業(yè)素養(yǎng)、病人照護、溝通協(xié)作、知識技能、教學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)能力。關(guān)注學(xué)員的思想動態(tài)，帶領(lǐng)學(xué)員感受到集體的關(guān)心，盡快找到歸屬感。

3.4 定期召開教學(xué)會、模擬病例考核，對導(dǎo)師帶教質(zhì)量進行監(jiān)督 科室每2個月召開教學(xué)會，由導(dǎo)師對月度帶教工作進行總結(jié)，包括帶教內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、解決的方法、教學(xué)反饋等內(nèi)容。科室組織教學(xué)小組對導(dǎo)師匯報內(nèi)容進行審核，督導(dǎo)導(dǎo)師帶教的積極性和責(zé)任心，討論和解決帶教中遇到的共性和個性問題。學(xué)員每月上交月度典型病例的麻醉總結(jié)，包含麻醉前風(fēng)險評估，實施麻醉方法及選擇理由，麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒經(jīng)過，麻醉優(yōu)點及不足之處等內(nèi)容，教學(xué)小組對病例總結(jié)進行點評并存檔，保障在科室層面對帶教質(zhì)量進行監(jiān)督。定期利用Anesoft公司的Anesthesia simulator軟件進行模擬病例教學(xué)，考核導(dǎo)師及學(xué)員處理麻醉突發(fā)事件的能力。

4 探討

4.1 保障住培帶教導(dǎo)師積極性需要政策性激勵 保障導(dǎo)師帶教積極性需要賞罰并舉，科室能夠?qū)Ы虒?dǎo)師給予一定的獎勵，但要形成人人爭當(dāng)帶教導(dǎo)師的氛圍，需要院級層面對住培帶教導(dǎo)師給予激勵政策[4]。尤其是將住培帶教導(dǎo)師制與晉級、評優(yōu)等制度掛鉤，將能夠極大激勵帶教導(dǎo)師的積極性和工作熱情[5]。我院自2018年以來，將住培工作與績效、晉級、評優(yōu)等相關(guān)聯(lián)，先后開展優(yōu)秀住培教師晉級綠色通道，科室績效考核住培相關(guān)指標(biāo)等政策，在制度上激勵住培教師的積極性，形成良性循環(huán)。

4.2 解決住培學(xué)員后顧之憂需要政策性扶持 住培學(xué)員最主要的困惑是畢業(yè)后就業(yè)問題。一方面通過保障住培質(zhì)量，提高學(xué)員結(jié)業(yè)后職業(yè)勝任力，利用醫(yī)院和科室的品牌效應(yīng)和影響力，促進學(xué)員向市縣級醫(yī)院就業(yè)，另一方面需要出臺相關(guān)政策，做好住培與臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的銜接，同時需要多部門聯(lián)動，協(xié)調(diào)醫(yī)保、社保、工齡等連續(xù)計算等問題，切實解決住培學(xué)員的后顧之憂[6]。

綜上所述，我院麻醉科在住培教學(xué)中實施導(dǎo)師制4年以來，取得了滿意的效果。共接受住培學(xué)員15名，住培結(jié)業(yè)率100%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率100%，理論課出勤率、六大核心能力評價表得分、臨床操作技能考核、出科考核成績均有較大提高，未發(fā)生與住培學(xué)員相關(guān)的醫(yī)療不良事件。增強了住培學(xué)員和帶教導(dǎo)師間的溝通協(xié)作，幫助學(xué)員盡快在集體中找到認(rèn)同感和歸屬感，切實提高學(xué)員臨床技能水平和綜合運用理論知識的能力。為麻醉學(xué)科住培帶教模式做出了有益的嘗試和探索。