羅庫溴銨導致的過敏反應一例的搶救

（宣威市中醫醫院 麻醉科，云南 宣威 655400）

病例患者，女，34歲，60kg，因體檢發現右肺上葉包塊于2019年7月27日入院，診斷為“右肺上葉包塊性質待查”，患者既往無過敏性相關疾病，入院心電圖、血常規及生化檢驗正常。擬于7月29日在“VATS 下行右肺上葉切除術”，進入手術室后連接監護儀進行常規監測項目：心電圖（ECG），心率（HR） 和脈搏血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧，開放外周靜脈后靜脈滴注舒芬太尼10μg，局麻下選擇左側橈動脈建立有創的直接動脈血壓（ABP）監測。患者取左側臥位，選擇手術側所在第4胸椎和第7胸椎脊柱棘突，在超聲引導下行TPVB，每點各注入0.35%甲磺酸羅哌卡因12mL，15min 后測定TPVB 效果確定，常規靜脈誘導，依次靜脈注射舒芬太尼25μg，丙泊酚200mg，羅庫溴銨50mg，可視喉鏡下插入35 號左側雙腔支氣管導管，插管后經纖維支氣管鏡定位準確后連接好麻醉機行容量正壓通氣，雙肺通氣時氣道壓為15～17cmH2O，單肺通氣時氣道壓為22～25cmH2O，然后行右頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，術中持續泵注丙泊酚220mg/h，瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1），手術醫生準備消毒時麻醉機壓力報警，迅速檢查呼吸管路和麻醉機，雙肺通氣下氣道壓為35～38cmH2O，HR 上升至110次/ 分，ABP 下降至78/40mmHg，聽診雙肺未聞及任何呼吸音，觀察患者胸廓無起伏，纖維支氣管鏡定位檢查雙腔支氣管導管位置準確，SpO2已經開始下降到90%；給予腎上腺素100μg 靜脈推注2次，患者HR 繼續升至140次/分，BP 降至50/26mmHg，腎上腺素靜脈推注1.0mg，并且靜脈持續泵人腎上腺素20μg/min，靜脈給予甲基潑尼松龍80mg，氨茶堿125mg，同時加快輸液速度，ABP 顯示為60/32mmHg，HR 有下降趨勢，約121次/ 分，氣道壓下降至27～30 cmH2O，聽診雙肺能聽到少許呼吸音，雙側胸部可見粟粒樣紅色丘疹，SpO2在80%～83%，根據BP變化，逐步調整泵注的腎上腺素劑量，距離氣道高壓報警約30min，ABP 為90/50mmHg，查動脈血氣：K：3.5mmol/L，pH：7.22，BE：-2，Paco2：50mmHg，待BP 穩定約30min，停用腎上腺素。經與患者家屬溝通，其要求繼續行手術。手術進行順利，歷時100min，術中SpO2維持在90%～93%，術中出血約100mL，輸入膠體液1000mL，晶體液1000mL，尿量300mL，查動脈血氣：K：3.5mmol/L，pH7.33，BE-4，Paco2：40mmHg。術畢吸空氣狀態下SpO2維持在88%～92%，聽診患者呼吸音清晰，患者意識恢復良好，拔出支氣管導管，送入PACU。

術后第2d 在病房對患者實施丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、甲磺酸羅哌卡因的過敏實驗，同時以生理鹽水作為對照。實驗方法選擇針刺及皮下注射，過敏實驗所用：甲磺酸羅哌卡因注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚乳狀注射液、羅庫溴銨。實驗結果：丙泊酚（原液），陰性；舒芬太尼，（原液） 陰性；羅庫溴銨（原液），陽性；甲磺酸羅哌卡因（原液），陰性；實驗后隨訪患者無任何異常表現及不適。

討 論肌松藥引發的過敏反應占圍術期過敏反應的69.2%[1]，其是由免疫介導的，肌松藥含有季銨基團，能被特異性IgE 識別，導致過敏反應常見的肌松藥依次為羅庫溴銨、琥珀膽堿、維庫溴銨、順式阿曲庫銨[2]。羅庫溴銨是一種中效非去極化肌松藥，其作用特點是起效快，無蓄積，心血管抑制作用弱，不升高顱內壓和眼壓，在臨床上得到廣泛應用[3]。羅庫溴銨的過敏反應的發生率與其用量有一定的關系，用量增加則過敏比率增加；因此不可為追求起效時間和作用時間而盲目地增加其劑量，臨床插管劑量推薦0.6mg/kg。羅庫溴銨導致過敏性休克多為1型超敏反應，其具體機制尚不清楚，可能由于注入時血液濃度一過性升高，增加IgE 抗體活性，發生速發性過敏反應[4]。本例患者在麻醉誘導用藥約20min 后出現氣道高壓，這與文獻報道的肌松藥過敏一般發生在麻醉誘導之后，且發生時間多在0.5h 之內相一致[5]。

全身麻醉過程中過敏反應的皮膚征象一般不明顯，氣管痙攣和循環衰竭經常是最先發現的癥狀。臨床上也可出現與組織胺釋放有關的各項免疫調節和化學調節反應，包括低血壓、心動過速、喉頭水腫、支氣管痙攣、血管神經性水腫、肺水腫或心血管衰竭。因此出現上述體征，在排除患者自身情況后應首先考慮肌松藥的過敏反應的可能。

一旦診斷為過敏性休克，及時正確的處理是決定患者搶救成功和良好預后的關鍵。其關鍵處理包括：⑴立即停用懷疑過敏麻醉藥或致敏藥物；⑵吸入純氧，控制好氣道；⑶經靜脈快速的補液；⑷腎上腺素的使用（激動α1 和β2 受體）；⑸給予苯海拉明25～50mg/次 （抗組胺）；⑹給予0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托胺噴霧（使支氣管平滑肌舒張）；⑺糖皮質激素的使用。若懷疑非去極化肌松藥導致的過敏，有效的拮抗也是搶救的關鍵的一步[6]。在過敏反應的早期應用腎上腺素10～50μg，可以成功對抗過敏；腎上腺素是α 受體激動劑，可恢復血管張力，減輕水腫，同時興奮β2 受體緩解支氣管痙攣以及增加心肌的收縮力，抑制炎癥介質白三烯和組胺等釋放。過敏導致的死亡通常是因為腎上腺素的延遲使用或沒有應用，很少與腎上腺素的過度用量有關[4]。