規(guī)范化管理對血液科PICC置管患者置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果觀察

（鄭州兒童醫(yī)院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是對外周靜脈進(jìn)行穿刺插管，使導(dǎo)管直達(dá)心臟上腔靜脈及大靜脈的置管術(shù)，可為長期輸液、腫瘤化療患者的臨床治療提供便利，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[1]。PICC置管技術(shù)要求較高，其置管操作及維護(hù)管理較為嚴(yán)格，置管的管理質(zhì)量直接關(guān)系到導(dǎo)管留置情況及置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量及患者對護(hù)理的滿意度[2]。為提高我院PICC置管質(zhì)量，本院于2017年2月對PICC置管進(jìn)行規(guī)范化管理，取得較好的效果，現(xiàn)就實施前后的護(hù)理資料進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 我院于2017年2月實施PICC置管規(guī)范化管理，選擇2016年2月-2019年2月血液科收治的PICC置管患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，需長期化療、輸注腸外營養(yǎng)液或血管刺激性藥物；對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PICC置管禁忌癥者；有上腔靜脈壓迫綜合征；預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史者；有嚴(yán)重出血性疾病者。

分別將PICC置管規(guī)范化管理前后收治的患者納入對照組（133例）及觀察組（164例），觀察組男89例，女75例，年齡37～65歲，平均（55.41±10.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.4kg/m2，平均（21.01±2.11）kg/m2；診斷為急性白血病89例，非霍奇金淋巴瘤20例，慢性白血病38例，其他類型白血病17例；對照組男77例，女56例，年齡35～77歲，平均（54.78±9.86）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～23.8kg/m2，平均（21.07±1.96）kg/m2；診斷為急性白血病80例，非霍奇金淋巴瘤15例，慢性白血病28例，其他類型白血病10例。經(jīng)比較，2組患者性別組成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法 1.管理小組成立 成立管理小組，其職責(zé)主要為調(diào)查本院PICC 操作及管理現(xiàn)狀，建立管理制度及職責(zé)，制定有效可行的相關(guān)技術(shù)規(guī)范，明確人員分工；執(zhí)行過程中每半個月召開一次小組會議，分析存在的問題并總結(jié)，不斷引進(jìn)新的技術(shù)及理念。本院管理小組成員由院護(hù)理部主任擔(dān)任組長，護(hù)士長為副組長，3名組員均為中級以上職稱、5年以上工作檢驗護(hù)士。

2.管理培訓(xùn) 根據(jù)常規(guī)護(hù)理及PICC 管理方面的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定管理規(guī)范，制定PICC置管維護(hù)手冊、光盤及課件，向全院護(hù)理人員發(fā)放資料，囑各科室組織學(xué)習(xí)；挑選部分護(hù)理骨干進(jìn)行管理進(jìn)修及學(xué)習(xí)，通過講座等方式向各科室護(hù)士傳遞知識及技術(shù)；對于新上崗的護(hù)理人員，進(jìn)行嚴(yán)格崗前培訓(xùn)及考核，崗前培訓(xùn)采用“一對一”帶教方式，考核合格后方可從事PICC相關(guān)工作。

3.管理及考核 主要包括PICC置管技術(shù)操作、日常維護(hù)及并發(fā)癥的處理等，其中置管技術(shù)主要在于提高穿刺成功率、固定技術(shù)等；日常維護(hù)主要為更換敷料、導(dǎo)管護(hù)理、并發(fā)癥防治及患者的健康教育等；在進(jìn)行管理時，鍛煉護(hù)理人員對并發(fā)癥識別及處理能力，維護(hù)過程中細(xì)化各項操作流程及容易忽視的細(xì)節(jié)，加強注意事項的掌握，嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生原則等。管理小組每季度對全院PICC 管理工作進(jìn)行考核并與護(hù)理人員績效掛鉤。

三、觀察指標(biāo) 置管指標(biāo)：統(tǒng)計2組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管操作時間等指標(biāo)，其中一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為一針見血，無皮下尋找血管操作；一次置管成功率為一次性送管倒位，無調(diào)整角度等行為，后經(jīng)X線定位確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈及右心房交界；置管操作時間為皮膚消毒至透明敷貼固定導(dǎo)管所需時間。

并發(fā)癥發(fā)生情況：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要包括靜脈炎、血栓、感染及導(dǎo)管脫出、斷裂、穿刺點漏液、堵塞等，其中靜脈炎參考美國靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)[3]，出現(xiàn)1級及以上靜脈炎癥狀；導(dǎo)管相關(guān)血栓根據(jù)臨床癥狀及彩超確診；感染參考衛(wèi)生部感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除其他感染原，以菌培養(yǎng)結(jié)果確診。

滿意度評價：采用我院自制滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括置管技術(shù)、置管效率、護(hù)理態(tài)度等3 個方面10 個條目，總分30 分，根據(jù)總分分為非常滿意（≥27分）、滿意（21～26分）及不滿意（＜21分）。

四、統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，率的比較行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果一、2組患者PICC置管情況比較 觀察組一次穿刺成功率、置管成功率顯著高于對照組（P＜0.05），置管操作時間低于對照組（P＜0.05），見表1。

二、2組患者置管相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組靜脈炎發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），2組患者導(dǎo)管堵塞、血管、穿刺點滲液、感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

三、2組患者滿意度比較 觀察組及對照組總體滿意度分別為94.51%、84.96%，組間比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行規(guī)范化管理下PICC置管的患者，導(dǎo)管穿刺、置管成功率較高，操作時間較短，提示規(guī)范化管理可一定程度提高PICC置管效果及效率。PICC置管效果與置管人員對血管解剖知識、置管程序熟練程度及置管經(jīng)驗相關(guān)，PICC置管規(guī)范化管理的一個重點內(nèi)容為PICC置管相關(guān)知識、置管技術(shù)的培訓(xùn)，對護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)后，可促進(jìn)護(hù)理人員掌握置管相關(guān)知識，提高臨床經(jīng)驗。另外，有研究表明，PICC置管成功率也與患者配合程度相關(guān)，患者因緊張或疼痛等因素造成體位變化，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，需二次置管[5]，本研究中規(guī)范化管理也要求護(hù)理人員進(jìn)行置管經(jīng)驗的交流，了解置管過程中的困難及處理辦法，提高置管技巧，從而提高一次置管成功率。

目前臨床常見的PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要包括靜脈炎、血栓、穿刺點滲液、感染等，其中多數(shù)并發(fā)癥均與導(dǎo)管反復(fù)置入或?qū)Ч芫S護(hù)不佳需二次置管相關(guān)，這些均與置管人員的穿刺技巧、穿刺血管及穿刺部位的選擇結(jié)果相關(guān)，操作技術(shù)不熟練、反復(fù)刺傷血管、送管過快、送管時用力壓迫穿刺鞘等均可增加血管內(nèi)膜的損傷，引發(fā)血管變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)靜脈炎、穿刺點滲液等情況；另外，導(dǎo)管后期維護(hù)中導(dǎo)管堵塞、脫出等情況的發(fā)生也需進(jìn)行重復(fù)置管，增加對血管的損傷，導(dǎo)致靜脈炎、滲液、血栓的發(fā)生[6]。本研究采用規(guī)范化管理后，患者靜脈炎發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，提示規(guī)范化管理可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，與馬慧珍[7]、王金[8]等人研究結(jié)果類似。提高置管成功率的是降低并發(fā)癥發(fā)生重要措施，如上文所述，規(guī)范化管理實施后，護(hù)理人員掌握相關(guān)理論知識，提升操作技巧，通過臨床實踐及經(jīng)驗交流，掌握置管技巧，在臨床實踐中正確測定導(dǎo)管預(yù)留長度，將導(dǎo)管送至理想位置，提高一次置管成功率，降低置管時間，也減少導(dǎo)管阻塞等情況的發(fā)生；另一方面，規(guī)范化管理對導(dǎo)管維護(hù)有嚴(yán)格要求，在維護(hù)過程中，要求護(hù)理人員對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有一定防范意識，通過密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)、盡早處理降低置管過程中發(fā)生的風(fēng)險事件，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 2組患者PICC置管情況比較[n（%）]

表2 2組患者置管相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 2組患者滿意度比較[n（%）]

綜上，規(guī)范化管理可提高PICC置管效率，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，對護(hù)理質(zhì)量的提高具有一定積極意義。