防控動脈粥樣硬化性心血管疾病的戰略思考

郭藝芳

目前我國心血管病現患人數約2.9億，其中腦卒中與冠心病分別為1 300萬與1 100萬。這兩類疾病位居我國居民死亡原因的第一位和第二位，在全國決勝全面小康的關鍵時期，防控心血管疾病尤為重要。40余年來，我國居民中不健康生活方式的流行趨勢不斷加重，在飲食熱量過剩、體力活動減少、超重/肥胖等因素的共同作用下，高血壓、血脂異常、糖尿病的患病率逐年增高，使得動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)的患病率居高不下，對我國居民生命健康構成了嚴重威脅。只有建立以防為主、防治結合的整體疾病管理模式，樹立多重危險因素綜合防控的心血管健康管理理念，才能從根本上遏制ASCVD的流行趨勢，進一步提升我國居民的健康水平，助力全面小康社會。

1 強化生活方式管理是重中之重

無論高血壓、血脂異常、糖尿病，還是在此基礎上發生的ASCVD，均被視為生活方式疾病。數十年以來，隨著我國居民物質生活水平的不斷提高，人們的生活習慣發生了很大改變。與50年前相比，日均熱量攝入增加了1倍，但體力活動量卻明顯減少，導致超重/肥胖人口比例顯著增加。后者是發生高血壓、高血脂與糖尿病的重要危險因素。不著力改變不健康生活方式、遏制肥胖的流行趨勢，整體心血管風險水平就會居高不降。這是一項面向全民的工作任務，必須全民參與。建立以政府主導，各級醫療機構與疾病預防控制機構為責任主體，傳統媒體(廣播電視、報刊圖書)與新媒體積極參與的立體化慢性非傳染性疾病防控體系，加強健康生活方式宣教，糾正不科學的健康知識，有助于居民更為深刻的了解不健康生活方式對生命健康的危害，充分認識限制熱量攝入、增加體力運動、合理控制體質量、避免持續性精神緊張以及戒煙與限制食鹽攝入量的重要性，進而降低ASCVD風險水平。

在此方面，基層醫務工作者大有可為。我國基層醫療機構擔負著約90%的慢性非傳染性疾病患者的日常管理。在診療活動中，醫務人員應將以改善不健康生活習慣為主要內容的健康教育作為工作內容之一，這是提高我國慢性疾病防治水平的有效舉措。

2 提高高血壓的“三率”是當務之急

眾所周知，高血壓是導致卒中和缺血性心臟病等ASCVD的主要危險因素之一，加強高血壓防控，對于降低ASCVD的發生率、致死率、致殘率具有重要意義。與歐美發達國家相比，目前我國高血壓的診斷率、治療率與控制率(簡稱“三率”)仍處于較低水平。數十年來，雖然我國圍繞高血壓防控做了大量工作，治療理念不斷更新，可供選擇的降壓治療藥物不斷增多，但高血壓防控的“三率”提升幅度并不大。其原因是多方面的，其中兩個問題最值得關注。一是醫務人員將更多的精力放在了急性或嚴重心血管疾病的救治方面，對于高血壓等“上游疾病”未予以足夠重視；二是我國居民對于高血壓的危害性以及防控高血壓的必要性和重要性認識不足。只有醫患雙方密切配合、共同參與，高血壓的“三率”才能得到有效提高。

治療高血壓的前提是發現高血壓。目前我國高血壓的診斷率不足50%，大量高血壓患者因為沒有得到及時診斷而失去最佳治療時機。在全民范圍內推廣血壓篩查理念，倡導18歲以上成年人每年至少一次測量血壓，將大大提高高血壓的診斷率，為提高治療率與控制率奠定基礎。倡議每個家庭自備血壓計、公共場所配置自動血壓計、醫療機構常規為患者測量血壓等均為提高高血壓檢出率的有效措施。

目前我國已經建立了較為完善、全面覆蓋的基本醫療保障體系，藥物治療費用不再是影響高血壓患者治療率的瓶頸。在此背景下，我們應該做好兩個環節的工作：一是努力使大多數高血壓患者得到初步治療，二是讓盡可能多患者的血壓達標。近年來，我國先后頒布或更新了多部關于高血壓防治的指南性文件，對高血壓的群體防治提出了符合我國現狀的基本思路。只要我們動員各方面力量，把這些指南的要求落到實處，就能夠迅速而顯著的提高高血壓的治療率與達標率。因此，加大高血壓防治指南的宣講力度應成為近期我國高血壓防控的重要任務之一。在高血壓患者日常管理中，積極引入“互聯網+”、人工智能和智慧醫療管理體系，有助于系統管理高血壓患者，進而提高血壓達標率。

3 膽固醇管理意識亟待加強

高膽固醇血癥是ASCVD的另一個重要危險因素。血脂異常具有更大的隱匿性，很多患者直到發生了心肌梗死或卒中才發現嚴重的高膽固醇血癥。由于此類疾病一般沒有任何不適癥狀，若非主動檢測往往不能得到及時診斷，因此血脂異常的診斷率、治療率和達標率更低，人們對于高膽固醇血癥的防治知識更為匱乏。通過多種形式加強健康教育，大力推廣“膽固醇是心血管疾病的罪魁禍首”“膽固醇低一些更好”的理念，有助于增強人們主動篩查、積極治療高膽固醇血癥的意識。

他汀類藥物是應用最為廣泛的降膽固醇藥。大量研究證實，應用他汀治療可以顯著降低高膽固醇血癥患者、ASCVD患者及其高危人群的心血管事件發生率與致死致殘率。然而，很多患者對此類藥物缺乏正確認識，甚至因為過分擔心其不良反應而拒絕接受治療，為嚴重心血管事件的發生留下隱患。為此，醫務人員應加強解釋與宣教，提高患者治療依從性，對ASCVD的一級預防和二級預防至關重要。

在ASCVD的二級預防方面，他汀類藥物是治療基石。只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應接受他汀治療，并且將低密度脂蛋白膽固醇控制在<1.8 mmol/L，部分復發性ASCVD等極度高危患者應將低密度脂蛋白膽固醇進一步降低至1.4 mmol/L。針對我國三級醫療機構所進行的橫斷面研究顯示，多數醫生僅僅滿足于給ASCVD患者應用他汀治療，但缺乏系統性的跟蹤與隨訪，很多經過藥物治療后膽固醇未達標的患者不能及時得到治療強度的調整。目前我國正在試點“按人頭付費”與疾病診斷相關分組(DRGs)的醫保付費模式，這些新模式將醫療機構收入與疾病診療質量密切關聯起來，有望提高醫療機構對患者的療效追蹤和全程管理。若這些模式得以推廣，將有助于進一步改善血脂異常、特別是高膽固醇血癥的防控現狀。

與此同時，在醫務人員中加強專業培訓與教育也是重要一環。目前臨床常用的降脂藥物有很多種，特別是近年來膽固醇吸收抑制劑、PCSK-9抑制劑和高純度魚油制劑等降膽固醇新藥先后應用于臨床，為降膽固醇治療提供了更多選擇。盡管如此，他汀類藥物仍是臨床研究證據最為充分、且效價比和獲益風險比最佳的降膽固醇藥物，應該作為大多數患者的首選藥物。由于遺傳學背景的不同，我國患者對于大劑量高強度他汀類藥物的耐受性差于歐美患者，所以應將中等強度他汀類藥物作為首選治療措施，必要情況下可以聯合應用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK-9抑制劑等藥物。

4 科學合理地管理血糖

盡管糖尿病一直被視為ASCVD的危險因素之一，但目前仍缺乏充分證據證實糖尿病是ASCVD的致病因素?，F有證據未能證實降糖本身能夠降低ASCVD的發生率和致死致殘率。降糖治療的主要作用在于預防急性高血糖事件與部分微血管并發癥。因此，在治療糖尿病過程中需要注意五方面問題：其一，積極有效地控制血糖，降低急性高血糖事件與微血管并發癥風險。其二，注意避免低血糖的發生，優先選擇低血糖風險小的降糖藥物。其三，現有臨床研究證實，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑與鈉葡萄糖共轉運體-2(SGLT-2)抑制劑在有效降低血糖的同時，還可以顯著降低2型糖尿病患者ASCVD事件風險，因此對于ASCVD患者及其高危人群，應該更為積極地選擇應用。其四，多重危險因素綜合防控是改善糖尿病患者大血管預后的可靠措施。對于糖尿病患者不應僅僅關注血糖，更應該強化生活方式干預、積極控制血壓和膽固醇，這是改善大血管預后、減少ASCVD事件的必由之路。其五，降糖治療的目的是改善患者大血管和微血管預后，特別是減少不良心血管事件的發生，因此應摒棄“為降糖而降糖、為達標而達標”的思維模式，這有助于為患者制定更為合理的治療方案，并降低低血糖事件風險。與高血壓和血脂異常相比，我國居民對糖尿病的重視程度更高，更能積極主動地接受降糖藥物治療。在此背景下，應該將科學合理降糖作為健康教育的重點內容，減少因降糖治療方案不當為患者帶來的潛在風險。

5 正確掌握阿司匹林的用藥指征

近年來，我國臨床實踐中阿司匹林的應用存在兩方面問題，一方面是在ASCVD二級預防中應用不足，另一方面則是在一級預防中應用過度。基于大量臨床

研究證據，國內外指南均推薦，只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應使用小劑量阿司匹林進行二級預防。但調查資料顯示，我國ASCVD患者中，阿司匹林應用率還較低。這就要求廣大醫生在接診患者時加強科普宣教，讓患者充分理解堅持服用阿司匹林的重要性和必要性，提高患者治療依從性。

在ASCVD一級預防中，我國存在著過度應用現象，很多沒有明確適應證的患者長期應用阿司匹林預防心血管事件，這不僅不會顯著減少不良心血管事件的風險，反而可能增加出血性并發癥的發生。基于近年來最新獲取的隨機臨床研究結果，對于年齡<40歲或>70歲且未合并ASCVD者，不建議應用阿司匹林。對于年齡40～70歲者，我國指南性文件建議將具有以下危險因素中3項及以上者作為在ASCVD一級預防中應用阿司匹林的潛在對象：(1)高血壓；(2)糖尿病；(3)血脂異常；(4)吸煙；(5)早發心血管病家族史；(6)肥胖；(7)冠狀動脈鈣化積分≥100分，或存在非阻塞性冠狀動脈病變。3個月之后再次評估，若危險因素數量不足3項，則無需應用阿司匹林。需要注意的是，無論任何年齡，無論存在多少種危險因素，只要患者并存出血高風險因素(如胃腸道出血史、血小板減少、凝血功能障礙、慢性腎病4～5期、未根治的幽門螺桿菌感染或未經控制的高血壓等)，均不建議應用阿司匹林。

綜上，ASCVD的防控既是一個專業問題，更是一個社會問題。醫患雙方以及社會各界共同參與，建立健全慢性非傳染性疾病的立體防控模式，把合理干預不健康生活方式、高血壓、血脂異常、糖尿病作為著力點，有助于全面提升我國ASCVD的防治水平，降低心肌梗死、腦梗死、心力衰竭以及心血管死亡的發生率，全面提升我國居民心血管健康水平，推動健康中國2030規劃綱要的實施與完成。