基于每搏量變異度的液體復蘇方式對膿毒癥休克患者組織氧代謝及預后的影響

瑪依拉·阿扎提，肖克來提·霍加合買提，李吉明，彭鵬

膿毒癥是主要由寄生蟲、病毒、細菌及真菌等病原體感染所致的一種全身炎性反應綜合征, 為ICU常見的一種疾病[1]，嚴重時可發生休克[2]。膿毒癥休克患者會出現大量液體外滲至第三間隙，全身血管擴張及毛細血管通透性增加等癥狀，從而使其有效循環容量不足，導致急性循環衰竭[3]。因此膿毒癥休克是ICU中重要的死亡原因，已引起醫護人員的廣泛關注[4]。臨床上對膿毒癥休克治療的主要方式為充分的液體復蘇[5]，液體復蘇治療過程中需密切關注液體反應性。每搏量變異度(SVV)可有效反映液體復蘇過程中的液體反應，基于SVV的液體復蘇方式對膿毒癥休克而言，可有效避免復蘇不充分或過度復蘇[6]。現應用基于SVV的液體復蘇治療膿毒癥休克患者，分析其對組織氧代謝及預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2019年9月新疆醫科大學第一附屬醫院急救·創傷中心急診內科收治膿毒癥休克患者98例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組(49例)和觀察組(49例)，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者家屬知情同意并簽署同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合膿毒癥休克診斷標準[7]；②病歷資料完整者。(2)排除標準：①入院24 h內死亡者；②心、肝、腎功能異常者；③自身免疫系統疾病患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規治療，包括控制血糖、保護重要臟器及抗生素治療等，并通過心電監護儀對患者生命體征進行監測。 右側頸內靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管，檢測中心靜脈壓。在以上治療基礎上，觀察組基于SVV的液體復蘇治療方式(SVV≥12%時可繼續補液；SVV<12%時減慢補液的速度或限制補液)進行股動脈穿刺后置入動脈熱稀釋導管，并連接監護儀，進行PiCCO 技術(德國Pulsion公司)監測 SVV。液體復蘇6 h后，以患者的平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%為達標。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血流動力學指標檢測：復蘇前及復蘇后6 h，采用PulsioFlex 心輸出量測量儀(型號 PC4000，德國Utah Medical ProductsLtd)觀察心率(HR)、MAP及心臟指數(CI)，心輸出量測量 3 次，取平均值。

1.4.2 組織灌注指標及全身氧代謝指標檢測：復蘇前及復蘇后6 h，采集患者中心靜脈血、動脈血，采用血氣分析儀(型號i-STAT300G，美國雅培公司生產)進行血氣分析，包括乳酸(Lac)、氧供(DO2)、氧耗(VO2)等，PulsioFlex 心輸出量測量儀測量ScvO2。相關計算公式[8]：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2，VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；復蘇前及復蘇后6 h，觀察采集尿量情況。

1.4.3 預后情況：記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間、治療3 d后APACHEⅡ評分，記錄14 d和28 d患者病死率。

2 結 果

2.1 2組復蘇前后血流動力學指標比較 復蘇前2組HR、CI、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)，復蘇后2組患者HR下降、MAP上升，且觀察組變化較對照組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者復蘇前后血流動力學指標比較

2.2 2組復蘇前后組織灌注指標比較 與復蘇前比較，2組患者復蘇后的Lac水平降低、尿量增加、ScvO2水平升高，且觀察組變化較對照組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者復蘇前后組織灌注指標水平比較

2.3 2組復蘇前后全身氧代謝指標比較 與復蘇前比較，復蘇后2組患者DO2無明顯變化(P>0.05)，VO2水平升高，且觀察組變化較對照組更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者復蘇前后全身氧代謝指標水平比較

2.4 2組預后情況比較 觀察組14 d病死率為12.24%，低于對照組的30.61%(χ2=3.879，P=0.048)；觀察組28 d病死率為32.65%，對照組為36.73%，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.045，P=0.832)；在28 d存活的患者中，觀察組ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 復蘇后2組患者預后情況比較

3 討 論

膿毒癥是一種全身炎性反應綜合征，隨著我國人口老齡化加劇、抗生素濫用及慢性病患病率增加，膿毒癥的發生率也在不斷增加，其中膿毒癥休克是膿毒癥最嚴重的表現形式，患者具有極高的病死率[9-10]。膿毒癥休克是微循環障礙導致的疾病，主要機制為隨著膿毒癥病情的發展，患者的血管通透性增加，導致大量液體滲入到組織間隙中，從而使有效循環血量不足，加上疾病的自身消耗，機體各個器官的需氧量增加，導致相對缺氧，最終引發休克[11-12]。因此，充分的液體復蘇是治療休克的關鍵。

液體復蘇是治療膿毒癥休克的重要手段，通過補充有效循環的血量，從而維持機體重要器官的組織灌注和微循環[13]。優化液體復蘇方式，避免并發癥的發生，是治療膿毒癥休克的熱點。在對膿毒癥休克治療時，密切監測患者的血流動力學變化，對其療效評價及預后判斷有著積極意義[14]。相關研究證實，SVV是評估膿毒癥休克患者血管容積及液體反應性的敏感指標。本結果顯示，在SVV 指導下的液體復蘇方式，可更加精確的補液，使血管內滲透壓趨向正常，間隙液體回流到血管，有效調整血容量，同時加速心臟收縮功能的恢復，對患者的血流動力學具有更好的保護作用。

休克患者最顯著的病理特征為組織呈低灌注狀態[15]。意識狀態、尿量及毛細血管充盈狀態等均可反映灌注的狀況[16]。Lac可反映機體組織微循環灌注及缺氧程度，高Lac水平是反映組織低灌注的標志[17]。ScvO2可反映氧輸送與氧消耗之間的平衡，當前者小于后者時ScvO2下降，可作為膿毒癥休克復蘇的重要監測指標[18]。尿量可反映腎臟灌注情況，也可作為膿毒癥休克組織灌注的監測指標[19]。本結果顯示，在SVV 指導下的液體復蘇，可對膿毒癥休克進行早期糾正，增加氧輸送，同時提高Lac清除率，改善肺血管收縮，降低前負荷，從而糾正外周血管擴張增加后負荷，提高組織灌注。

膿毒癥患者發生休克時，組織的低灌注和血流動力學的異常，會造成組織缺血缺氧，氧供與氧耗不平衡，即VO2對DO2的病理性依賴[20]。因此在膿毒癥休克患者早期，改善組織氧代謝，提高氧輸送是治療的目標。本研究結果顯示，基于SVV的液體復蘇治療方式，可提高氧輸送，改善機體各臟器的供氧，糾正組織乏氧代謝狀態。在保障組織灌注充足的同時，可提高細胞對氧和營養物質的充分利用，減少器官功能障礙，提高液體復蘇的效果，實現早期達標，降低短時間內患者的病死率，避免容量過負荷和肺水腫加重，縮短ICU住院及機械通氣時間，改善患者預后。

綜上所述，應用基于SVV 的液體復蘇方式治療膿毒癥休克，可有效改善患者血流動力學異常和組織低灌注狀態，改善其預后，可為膿毒癥休克治療提供一種新思路與方法。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

瑪依拉·阿扎提：提出研究方向、研究思路，研究選題，論文撰寫，論文審核；肖克來提·霍加合買提：設計研究方案、研究流程；李吉明：分析試驗數據，進行文獻調研與整理，論文修改；彭鵬：進行統計學分析，設計論文框架，實施研究過程，資料搜集整理