腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術對膽管結石患者胃腸功能及應激炎性反應的影響

羅澤斌，陳龍林，楊賢杰，林曉榮

膽石癥是指膽道系統，包括膽囊和膽管內結石疾病，我國患病率約為5%，但隨著人們生活水平改善、飲食結構變化，我國的膽石癥病例日漸增多[1-2]。既往研究[3]指出，膽管結石的治療主要依賴于外科手術，傳統術式包括膽囊切除術、膽總管切開取石術、膽腸Roux-en-Y吻合術等。但是，開腹手術創傷較大，結石嵌頓和肝內膽管結石患者術后結石殘留率較高，往往需要輔助治療[4-5]。當今，隨著微創醫療技術的發展，減小手術創傷以及有效降低膽管結石患者術后結石殘留發生率是目前的研究熱點[6]。鈥激光碎石是目前最新的一種外科激光手術，對膽道難取性結石治療效果極佳[7]。本研究分析了腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術對膽管結石患者術后應激反應、炎性反應及胃腸功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年9月汕頭市潮陽區大峰醫院普外科收治的膽管結石患者90例，隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。觀察組男28例，女17例，年齡28～72(49.70±10.02)歲；病程0.5～5(1.25±0.37)年；結石類型：肝內膽管結石23例，肝外膽管結石15例，肝內外膽管結石7例；肝功能正常16例，異常29例。對照組男25例，女20例，年齡26～75(50.78±9.39)歲；病程0.5～5(1.30±0.42)年；結石類型：肝內膽管結石26例，肝外膽管結石14例，肝內外膽管結石5例；肝功能正常19例，異常26例。2組患者性別、年齡、病程、結石類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經彩色超聲及上腹部CT確診為肝內膽管結石、肝外膽管結石、肝內外膽管結石，或合并膽囊結石；(2)年齡為25～75歲；(3)結石所致急性梗阻性化膿性膽管炎，病程≤72 h；(4)術前檢查膽總管內徑≥10 mm。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)懷疑膽囊癌、膽管癌或壺腹部癌者，Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ型者；(3)肝功能Child-Pugh分級[8]C級者；(4)多次膽道手術史；(5)合并自身免疫性疾病者；(6)肝內膽管絕對狹窄；(7)合并肝硬化門脈高壓、重度靜脈曲張和凝血機制障礙者。

1.3 治療方法 對照組：患者采用氣管內插管全麻，行常規開腹膽囊切除術、膽總管切開探查取石T形管引流術。觀察組：采用腹腔鏡下膽總管切開與膽道鏡聯合鈥激光探查碎石、膽囊切除術。患者采用氣管內插管全麻，取仰臥位，采取頭側抬高20～30°,身體右側抬高15～20°。腹部Trocar穿刺孔位置同腹腔鏡膽囊切除術的四孔法，其中劍突下穿刺孔為主操作孔。探查腹腔，游離膽總管周圍的結締組織并牽拉膽囊管充分顯露膽總管，用取石鉗取出膽總管切口附近的結石，然后于主操作孔置入膽道鏡探查膽總管，依次檢查膽總管、膽囊管口、肝總管、左右肝管匯合處、左右肝管至四級肝管。對于肝外膽管和肝內一、二級膽管的結石，可在膽道鏡直視下利用生理鹽水灌注沖出或取石籃取出，對于嵌頓在膽總管遠端及肝內膽管內無法取出的結石，經膽道鏡置入鈥激光光纖條，在膽道鏡引導直視下對準結石中心將其擊碎，再利用生理鹽水灌注或取石籃將擊碎的結石取出，必要時可使用鈥激光處理膽管狹窄部位。膽道鏡探查明確膽管無殘留結石及十二指腸Vater壺腹通暢后，用4-0可吸收縫線連續交鎖全層縫合膽總管切口，沖洗腹腔，觀察無膽汁滲漏后于溫氏孔旁置腹腔引流管。

1.4 觀察指標與方法 (1) 患者圍術期指標：記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、首次排便時間及住院時間。(2)應激反應指標： 主要包括外周血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(N)，血清皮質醇(CO)、腎上腺素(EP)。術前1d和術后7d，分別取患者空腹靜脈血3 ml，使用XT-2000I全自動血液細胞分析儀(日本希森美康醫用電子有限公司)對WBC、N進行檢測；利用ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀(德國西門子公司)對CO和EP水平進行檢測。(3)炎性因子指標： 主要包括白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C-反應蛋白(CRP)。術前1d和術后7d，取患者空腹靜脈血3 ml，采用化學發光免疫法檢測IL-6、TNF-α，采取寧波美康生物有限公司生產試劑盒，全自動生化分析儀檢驗患者CRP水平。(4)結石殘留及并發癥發生率: 記錄2組患者術后出現切口感染、膽道出血、膽漏、胰腺炎的例數，計算并發癥發生率；術后1周對患者行上腹部薄層CT檢查，記錄結石殘留的例數，計算術后結石殘留率。

2 結 果

2.1 2組患者圍術期指標比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 2組血液應激反應指標比較 2組術后7 d WBC、N、CO和EP水平均高于術前(P<0.01)，而觀察組術后WBC、N、CO和EP水平低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組血清炎性因子水平比較 2組手術后7 d血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于手術前(P<0.01)，且觀察組的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者手術前后血清炎性因子水平比較

2.4 2組結石殘留及并發癥發生率比較 觀察組術后發生膽道出血、膽漏、胰腺炎各1例，并發癥發生率6.67%(3/45)，對照組發生切口感染5例，膽道出血、胰腺炎各2例，膽漏1例，并發癥發生率22.22%(10/45)，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.406，P=0.036)；觀察組術后結石殘留率為4.44%(2/45)，低于對照組的20.00%(9/45)，差異有統計學意義(χ2=5.075，P=0.024)。

3 討 論

近年來，微創手術的迅猛發展使常規開腹手術逐漸淡化，為膽管結石患者的手術方式提供更多選擇。據統計，有10%～30%的膽管結石患者術后出現殘留結石的情況，主要原因在于：(1)三級膽管以上部位的

結石難以取凈；(2)膽管結石的數量和部位難以全部準確探查；(3)膽管解剖變異，術者缺乏經驗等[9-10]。由此可見，微創手術治療膽管結石患者，應著力于減少手術創傷和降低結石殘留率，既往研究對微創手術的安全性進行了深入的討論[11-12]，所以，本研究以術后應激炎性反應及胃腸功能為切入點，討論開腹手術及雙鏡聯合鈥激光對膽管結石患者的治療效果。

景東帥等[13]研究指出，傳統開腹手術可剝離結石患者膽囊及周圍粘連組織，但會對腹壁造成一定損傷，同時腹腔長時間的暴露會導致腸胃組織水腫，延長術后恢復時間。本研究中觀察組患者的術后排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)，提示開腹手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術的患者術后腸胃功能恢復更快；這是因為微創手術切口小、耗時短，對腹壁、胃腸組織的影響較小，與張毅等[14]的研究結論一致。

杜豐杰等[15]研究指出，手術創傷會引起機體應激炎性反應，手術刺激促進藍斑—交感—腎上腺髓質軸中EP分泌，引起外周血CO升高；同時手術造成的組織損傷會引起WBC及IL-6、CRP等因子水平升高。本研究中，術后7 d觀察組WBC、N、CO和EP水平以及炎性因子TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.01)，提示微創手術對患者術后應激炎性指標的影響更小，推斷腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石對腹腔組織及器官的干擾程度低，機體受到的創傷及刺激更小，有利于患者術后恢復。張景明等[16]研究闡釋了腹腔鏡聯合膽道鏡可有效減低肝總管結石患者殘石率，同時改善患者預后。本研究中，觀察組并發癥發生率、結石殘留率均低于對照組(P<0.05)，也說明微創碎石手術可減少患者并發癥及殘石率，進一步改善患者預后。推測原因有：(1)雙鏡聯合可以無死角地探查膽管結石，準確定位病灶；(2)鈥激光對膽道難取性結石的碎石效果顯著。

表1 2組患者手術時間、術中出血量和術后胃腸功能恢復指標比較 [例(%)]

表2 2組患者手術前后應激反應指標比較

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術可減少并發癥發生率和結石殘留率，加快術后胃腸功能恢復，對患者血清氧化應激指標和炎性指標影響較小。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

羅澤斌、陳龍林：設計研究方案，實施研究過程，課題設計，論文撰寫；楊賢杰：提出研究思路，分析試驗數據，起草論文，修訂論文，論文審核；林曉榮：實施研究過程，資料搜集整理，進行統計學分析