股神經阻滯在膝關節手術后鎮痛中的應用進展

孫風展，黃輝，馬曉軍，劉少艷綜述 劉英志審校

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)術后常導致劇烈疼痛，研究表明，約30%的TKA患者有中度疼痛，60%的TKA患者有重度疼痛[1-2]，同時TKA術后需進行患肢的股四頭肌收縮練習及持續被動運動等早期康復訓練，訓練過程中伴有的股四頭肌痙攣、疼痛，不僅會造成患者身心痛苦，還會降低患者術后功能鍛練的依從性，并進一步影響假體關節的效果，因此給予充分有效的鎮痛意義重大。靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛、股神經阻滯(femoral nerve block，FNB)等是常用的鎮痛方法，其中靜脈自控鎮痛操作方便、起效迅速，但易引起惡心、頭暈、尿潴留、呼吸抑制等；硬膜外自控鎮痛效果較好，但可明顯增加骨科患者硬膜外血腫、下肢靜脈血栓栓塞等的發生率，臨床應用均受限；FNB可提供與硬膜外自控鎮痛相似的術后鎮痛效果及更高的滿意度，并能明顯降低不良反應的發生風險，近年來受到臨床普遍關注[3-5]。隨著區域麻醉技術的不斷進步和超聲引導穿刺技術的發展，FNB在臨床應用得更加廣泛，盡管如此，如何達到最佳神經阻滯，使用單次阻滯還是聯合導管運用等，現階段仍存在爭議。且TKA應用FNB的可行性，因其不良反應風險被一些學者質疑。因此有必要對FNB在TKA中應用情況進行系統的總結，本研究對此進行如下綜述。

1 全膝關節置換術后疼痛機制

TKA手術創傷較大，術中操作對股骨、髕骨、脛骨及其周圍軟組織造成損傷，可介導炎性因子合成和釋放，并激活外周傷害性感受器，產生神經沖動傳遞至中樞，繼續傳入脊髓，再從脊髓傳入丘腦，到達大腦皮質，從而產生疼痛的感知[6]。

2 股神經阻滯的解剖學定位

準確的神經定位是FNB成功實施的關鍵，將神經導管準確置入到股三角區內，可使麻醉藥物聚集于股神經周圍，并保證神經及周圍結構無損傷，但由于股神經、股動脈的位置在不同人群中有異質性的可能，尤其是股深動脈、旋股外側動脈等起自股動脈的分支，變異可能性更大，不僅位置較深，難以觸及，且在解剖學上與股神經交叉，行FNB時，極易受到損傷[7]。解剖定位、異感定位、神經刺激器定位、放射學定位及超聲定位等是FNB常用的神經阻滯定位策略，其中解剖定位、異感定位是傳統的解剖定位，常依賴筋膜皺襞、體表的解剖標志、特異性感覺等，往往難以達到滿意的效果，且盲探性穿刺并發癥較多；神經刺激器定位是被認為是目前神經定位的“金標準”，但對部分神經阻滯仍不能達到很完善的水平，且亦不能完全避免損傷神經；放射學定位及超聲定位是數字解剖學定位技術，可通過直觀的指引，準確地注入局麻藥于神經血管鞘內，在減少藥物用量的同時，達到麻醉效果，并有利于降低并發癥發生率。但數字解剖學定位技術設備龐大，不宜在手術室應用，且價格昂貴，臨床定位時，應結合醫院設備情況及醫師操作技術，選用合適的定位方法。

股三角區內結構復雜，股靜脈、股動脈、股神經是股三角內三個重要結構，三者在腹股溝韌帶下方，由外至內依次排列。股動脈不能在體表觸及，但易感受到它的搏動，可通過股動脈位置順延判定股神經的位置、股神經自上而下逐漸靠近股動脈，至下平行線水平時，與旋股外側動脈或股深動脈交叉，此位置系神經血管重疊區，是實施FNB時尤應注意的位置，故應避免在下平行線至上、下1～2 cm內實施穿刺[8]。鑒于腹股溝韌帶下方尚有發自股動脈上端的腹壁淺動脈、旋髂淺動脈等分支，所以2條平行線間的中部3～4 cm范圍內是FNB的安全區域。術前可先標定2條平行線，通過超聲進行掃描，初步定位股神經、股深動脈等，在神經刺激器引導下，經患側實施FNB，皮膚與神經刺激針成30°，向頭側穿刺股神經，將神經刺激器和超聲完美結合，優勢互補，可提高穿刺準確率、成功率，并能減少并發癥。

3 股神經阻滯的方法

近年來美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅲ、Ⅳ級患者接受TKA手術量逐漸增加。FNB以其操作簡便、價廉、可減少圍術期阿片類藥物使用、縮短留院時間、有利于快通道手術的實現、并發癥較少等優點在術后鎮痛中廣泛應用[9-10]。既往資料顯示，FNB對TKA術后有良好的鎮痛效果，有助于患者的早期功能恢復，與靜脈自控鎮痛等相比，術后行走距離和時間、關節活動度均顯著提高，呈現出較高的應用價值[11-12]。超聲下單次股神經阻滯、三合一神經阻滯、持續股神經阻滯是臨床常用的3種FNB方式，對其實施方法及對比進行綜述，能為臨床選取合適的阻滯方法提供參考。

3.1 單次FNB 單次FNB常在超聲引導下實施，受試者取仰臥位，以腹股溝韌帶為解剖標志，平行于腹股溝韌帶下方放置探頭，找到股動脈后向外側移動約1 cm，可見闊筋膜淺層和髂深筋膜在髂腰肌表面，進針點在探頭外側約2 cm位置。局部浸潤麻醉后，用22G 50 mm長針與皮膚成60°向內側穿刺進針，能清晰地在圖像上觀察針身位置，參照圖像顯示情況，調整進針的距離、方向，待針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間，回抽無血后注入局麻藥，圖像上則提示神經被局麻藥包裹在中間，呈現良好的擴散。彭周全等[13]報道顯示，TKA術前采用1 μg/ml舒芬太尼行超聲引導下行單次FNB，自控鎮痛，能改善患者術后疼痛程度，具有良好的超前鎮痛效應。FNB主要是通過對神經干、叢、節的周圍注射局部麻醉藥，阻滯其沖動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用，從而起到鎮痛效應[14-15]。

3.2 三合一神經阻滯 三合一神經阻滯在超聲下實施，一次進行FNB、閉孔神經和股外側皮神經阻滯，操作方法類似于單次FNB。皮膚與22G 50mm長針成45°，進針方向向頭部，在圖像上分別找到三條神經實施阻滯，或操作FNB時，在遠端進行加壓處理，促進局麻藥的擴散，以獲得另2條神經的阻滯效果。胡光俊等[16]研究發現，股神經三合一復合坐骨神經阻滯能滿足膝部手術的鎮痛需要，操作時間和操作滿意度較高。盧波等[17]報道指出，與傳統盲探阻滯技術相比，超聲引導下三合一神經阻滯在鎮痛效果、平均麻醉效果、疼痛指數方面均具有優勢。

3.3 持續FNB 受試者取仰臥位，患肢外展、外旋15°，與身體縱軸垂直放置超聲探頭于腹股溝韌帶下方，探頭由內向外滑動，在圖像上區分辨認股動靜脈、股神經，股神經聲像圖顯示為高回聲影像，位于股動脈旁類似三角形。通過平面外技術，超聲探頭中間放置穿刺針，與皮膚平面保持60°刺入，至臨近高回聲影像的股神經時，將局麻藥注入，能夠看到注入的藥物擴散在股神經周圍。再利用水分離技術，擴大股神經周圍間隙，在股神經周圍放置導管，留置2 cm左右，固定后接自控鎮痛泵。Prado-Kittel等[18]報道顯示，超聲下持續FNB，應用于患有后柱和髖臼壁骨折的成年患者中，可進行長達120 h的鎮痛，并能通過增加輸注速度，使止痛到達股骨遠端區域。Topal等[19]研究發現，超聲引導下FNB，初始疼痛評分為8～10分，FNB后0.5 h，疼痛評分降低了50%，FNB后2 h，疼痛評分降低了75%，獲得了滿意的鎮痛效果。在合并重度梗阻性肥厚型心肌病的患者中，FNB不僅具有鎮痛效果，還有助于非心臟手術期間的血液動力學穩定性[20]。

3.4 單次FNB、三合一神經阻滯、持續FNB的比較 三合一神經阻滯臨床應用較少，與單次FNB、持續FNB對比的研究鮮見。根據長期工作經驗，三合一局部麻醉藥在髂筋膜下擴散，能對閉孔神經和股外側皮神經起到阻滯效果，但局部麻醉藥量需求為30 ml左右，用量較大，且不能阻滯腘窩后側疼痛，故臨床應用受限。Ma等[21]研究顯示，單次與持續FNB在TKA后不同時間點疼痛評分無顯著差異，但持續FNB患者術后早期阿片類藥物的需求減少。Li等[22]發現，與單次FNB相比，連續FNB在緩解靜止時疼痛程度、降低總嗎啡用量方面具有優勢。單次FNB持續時間取決于所用的局部麻醉藥物的用量及作用時間，一般在TKA中采用長效局麻藥，能持續鎮痛8～24 h，仍不能充分滿足患者術后鎮痛需求，所以持續FNB具有更重要的價值[23]。與單次FNB相比，持續FNB置入導管，持續性地輸注局麻藥，能達到術中、術后長久的鎮痛需求，不僅有單次FNB更加準確、良好的鎮痛，還兼有持續硬膜外鎮痛的長時間鎮痛效應，能使TKA患者早日下床活動進行功能鍛煉，有利于患者康復[24]。

3.5 持續FNB與坐骨神經阻滯的聯合 盡管應用持續FNB，TKA術后鎮痛管理不足在臨床工作中仍是較常見的現象，原因在于，股神經主要支配股四頭肌、縫匠肌、恥骨肌與膝關節、小腿、足背內側的皮膚，故單純實施FNB的患者在康復鍛煉時，可因閉孔、坐骨神經阻滯不全，存在不同程度的腘窩后側疼痛[25]。Gupta等[26]報道顯示，超聲引導下持續FNB能為患者提供足夠的鎮痛，但鎮痛時間較短。嵇湘林等[27]、李勇等[28]報道，坐骨神經復合FNB用于TKA患者，鎮痛效果滿意，且術后對運動神經阻滯影響較小。但Abdallah等[29]回顧性報道質疑FNB與坐骨神經聯合的優勢，所以額外行坐骨神經阻滯應充分考慮不足和優勢。Chen等[30]發現1.5%利多卡因的最小有效體積與坐骨神經橫截面積之間存在顯著相關性，完全坐骨神經阻滯應用1.5%利多卡因的最小有效體積范圍為7～15 ml，可為臨床應用1.5%利多卡因實施坐骨神經阻滯提供一定的參考。

3.6 安全性評估 由于股神經是運動和感覺的混合神經，FNB在阻滯皮支的同時也阻滯了肌支，可造成股四頭肌乏力，影響膝關節的活動和行走[31]。因此FNB也有降低股四頭肌肌力、增加行走鍛煉時跌倒的風險。Lützner等[32]認為，PNB可長時間緩解疼痛，但會削弱肌肉功能，應加以平衡。金偉[33]的報道發現，實施FNB時，能通過調整局部麻醉藥物羅哌卡因的濃度，提供更好、更舒適的鎮痛效果，并減小對術后早期功能康復鍛煉時肌力的影響。嵇湘林[34]的研究發現了相似的結論，故在TKA術后應用FNB鎮痛，具有較好的有效性和安全性。

4 小 結

TKA術后鎮痛治療的主要目標是減少阿片類藥物的需求，減輕術后疼痛以及與阿片類藥物攝入有關的不良事件。FNB能實現以上目標，可作為TKA術后鎮痛的首選方法之一，在提高患者鎮痛滿意度、加快功能恢復等方面呈現出顯著的應用價值，若鎮痛不足，可追加坐骨神經阻滯，但常規應用坐骨神經阻滯的優勢仍需更多報道的論證。與單次FNB相比，置管持續FNB臨床應用優勢明顯，針對肌力降低，可通過調整局部麻醉藥物濃度和輸注速率進行平衡與預防，以減少跌倒風險。