意向性牙再植術預后因素的研究現狀

郭婷婷，雷建華，武云霞，

(1.山西醫科大學口腔醫學院·口腔醫院，太原 030001； 2.山西醫科大學第一醫院口腔科，太原 030001)

1982年，Grossman[1]提出了意向性牙再植術。意向性牙再植術是保存疑難患牙的最后一道防線，主要適用于根尖外科手術無法建立通路、鄰近重要解剖結構、存在明顯發育畸形、牙根縱裂以及牙頸部吸收等情況[2-4]，以達到控制感染、保存患牙和恢復咀嚼功能的目的。存在上述情況的患牙因常規的治療難以實施或難以徹底清除感染物質，大多數需要被拔除。近年來，隨著根尖顯微手術技術和納米生物活性材料的發展，意向性牙再植術為保留牙髓根尖周疾病及其他疑難患牙提供了新的思路及解決方法，實現了對患牙感染的控制、患牙保留以及牙周新附著形成。意向性牙再植術的預后方式主要有3種，即牙周膜愈合、骨性愈合及纖維愈合，其中牙周膜愈合為意向性牙再植術所追求的最佳愈合方式[5]。而有活性的牙周膜細胞為牙周膜愈合的關鍵，其活性受到微創拔牙、拔牙窩的處理、體外操作時間、保存介質等因素的影響。此外，一些因素也可直接影響意向性牙再植術的預后。近年來，有關意向性牙再植術的報道逐漸增多，受到多種預后因素的影響，其成功率為60%～100%[2]。現就意向性牙再植術預后因素的研究現狀予以綜述。

1 微創拔牙

意向性牙再植術的患牙需要重新植入牙槽窩，因此應于術前評估牙齒狀態并聯合微創拔牙技術，最大限度地減小對牙周膜、牙齦、牙槽骨、牙骨質的損傷。微創拔牙是指應用微創器械將患牙拔除的口腔治療新技術，具有創傷小、傷口愈合快、手術時間短等優點[6]。意向性牙再植術術前應常規行錐形束CT檢查，以評估患牙牙根的數目、彎曲變異程度、牙槽骨的高度及厚度等，防止患牙拔除過程中出現牙根折斷。臨床上常規的拔牙器械有牙鉗、牙挺，但牙挺容易損傷牙周組織，因此臨床常建議使用牙鉗，同時建議將牙鉗固定在患牙釉牙骨質界處或以上，以防破壞牙骨質和牙周膜[2]。如果再植牙存在廣泛性牙頸部吸收和齦下齲損，傳統的牙鉗拔除易致牙冠折斷。因此，Krug等[4,7]建議，采用微創牙齒拔除系統，具體操作為：首先在根管內放置固位鉆，在鄰牙上安裝固位裝置，然后通過輪軸原理將患牙牽出，此方式可以避免將力作用于患牙牙周組織上，且相應的術后并發癥的發生率僅為9.7%。但微創牙齒拔除系統的應用目前僅限于前牙和前磨牙，對于磨牙的使用還有待進一步研究。為進一步減少拔牙創傷，Jang等[8]建議，在使用拔牙鉗前，先用#15刀片平行插入牙周膜間隙，并使用牙骨錘輕敲，以離斷牙周膜；同時提出，手術前也可以在意向性再植牙與相鄰牙間放置O型橡皮圈，并維持3～4 d，這樣可以松開牙齒與牙槽窩的連接。可見，意向性牙再植術聯合微創拔牙技術減小對牙周組織的損傷至關重要，原因可能為有活性的牙周膜細胞是影響預后的一個關鍵因素，且牙根表面完整的牙骨質可以預防牙根發生替代性吸收。

2 牙槽窩的處理

已有研究表明，牙齒拔除后仍有部分牙周組織存在于牙槽窩內，且能分離出牙周膜干細胞(periodontal ligament stem cell，PDLSC)[9]。PDLSC具有較強的增殖能力和多向分化潛能。Wang等[10]發現，牙槽窩分離出的PDLSC的成骨分化與增殖能力均強于牙根表面來源的PDLSC。因此，保留牙槽窩表面的牙周膜細胞對再植牙重新實現牙周附著有重要意義。動物實驗發現，通過刮除牙根及牙槽窩表面的牙周膜將患牙重新植入牙槽窩后，有牙周膜再植組的骨小梁數量顯著多于無牙周膜再植組，骨小梁間隙顯著小于無牙周膜再植組[11]。由此推測，保留牙周膜活性的再植牙新骨形成率更高，因此應避免損傷牙槽窩表面的牙周膜細胞。但有研究者主張，在牙槽窩遇到根尖肉芽腫、根尖周囊腫時，應選擇合適的挖器將其小心刮出[12]；而另有研究者建議，在拔牙術后禁止搔刮牙槽窩，當牙槽窩有血凝塊影響再植時，可采用手術抽吸裝置將血凝塊吸出[13]。總之，處理牙槽窩時應盡量避免損傷牙槽窩表面的牙周膜細胞，為良好的預后提供保障。患牙拔出后應用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗牙槽窩，將無菌紗布置于拔牙窩處讓患者咬緊，防止污染牙槽窩。

3 體外操作時間

體外操作時間與意向性牙再植術的預后效果息息相關。牙齒離體時間越長，牙周膜的損傷程度越大，術后并發癥的發生風險越高。Asgary和Talebzadeh[14]在病例報道中指出，將體外操作時間控制在10 min內，術后1年，患牙恢復咀嚼功能，患者無主觀癥狀，影像學顯示根尖區達到骨組織愈合。另外，王芳和楊錦波[5]通過對比不同體外操作時間和并發癥間的關系發現，若體外操作時間控制在15 min內，再植后牙根無或僅有少量吸收；若控制在30 min內，再植吸收率為10%；若體外操作時間超過90 min，牙根吸收率為93%。Pohl等[15]對體外操作時間和術后并發癥進行多元回歸分析，指出體外操作時間為主要并發癥的預測指標，若體外操作時間超過15 min，發生術后并發癥的風險將增加約1.7倍。可能的原因為較短的操作時間可以預防牙周膜細胞損傷和脫水，從而降低術后并發癥的發生率[16]。因此，意向性牙再植術理想的體外操作時間應控制在15 min內，手術最好由兩名醫師共同操作，盡量縮短操作時間。

4 保存介質的選擇

保存介質是影響意向性牙再植術預后的另一重要因素，合適的保存介質能最大限度地保存牙周膜細胞活性，從而提高手術成功率。將意向性再植術的患牙拔出體外后，牙根表面附著的牙周膜細胞在干燥狀況下不易存活，因此多將牙齒放入保存介質中。臨床上保存介質以無菌0.9%氯化鈉溶液或漢克斯等滲鹽溶液(Hank′s balanced salt solution，HBSS)最為常見[2,5,8,12]。美國牙髓病協會制訂的指南推薦HBSS為脫位牙的首選保存劑[17]。因HBSS的pH值接近7，滲透壓為270～290 mOsm/L[18]，更利于牙周膜的成活，但其價格昂貴，國內尚未推廣，不易獲取。雖然0.9%氯化鈉溶液的滲透壓與牙周膜細胞相近，且獲取便捷，但缺乏牙周膜細胞生存必需的微量元素和營養物質，因此只能作為短時保存介質[19]，它將維持細胞活力約2 h[20]。

除無菌0.9%氯化鈉溶液、HBSS外，保存介質種類繁多。Viaspan是一種器官保存液，它含有3 mmol/L的抗氧化劑谷胱甘肽，可使牙周膜細胞避免受氧化劑的損害[21]。蜂膠有多種生物學活性(抗炎、抗菌、抗氧化、抗真菌、抗病毒及促進組織再生等)，10%的蜂膠保護牙周膜細胞活性的效果優于脫脂牛奶和HBSS[22]。但從實用價值、獲取途徑、價格等方面來講，牛奶是最合適的短時保存介質。Osmanovic等[23]的系統評價顯示，以2 h為界限，HBSS、牛奶、10%蜂膠、20%蜂膠及Viaspan均可保留超過80%的牙周膜活性。上述保存介質保護牙周膜細胞的能力均可滿足需要，但目前關于意向性牙再植術與多種保存介質的研究較少，仍有待進一步探討。

在體外操作時，離體牙牙冠可以用浸濕保存介質的無菌紗布包裹，或者采用牙鉗鉗喙夾持，注意不要損傷牙周膜及牙骨質；同時用一次性無菌注射器將保存介質持續沖淋到患牙牙根表面，保持根面濕潤[2]。為避免損傷牙根表面，Becker[13]建議，在牙鉗的手柄上固定橡皮筋，這樣在手術過程中可保持恒定的壓力。

5 根尖倒充填材料

意向性再植的牙齒大部分患有難治性牙髓根尖周疾病，對常規根管治療反應不佳，且根尖區根管解剖結構復雜，因此建議行顯微根尖外科手術。術中干預措施應遵循現代治療指南，所有步驟均在顯微鏡下進行。一般采用高速金剛砂車針，垂直于牙根表面，磨除根尖3 mm，切除的牙根表面用亞甲藍染色并檢查解剖學結構不規則處，沿根管走向逆向制備3 mm；當根管壁較厚時，可采用高速金剛砂鉆；當根管壁薄或者有峽部時，可采用超聲預備器械，并行根尖倒充填，以保證根尖的封閉效果，從而達到控制感染的目的[12]。

有研究顯示，根尖充填材料是影響意向性牙再植術預后的一個重要因素[8,12]。目前根尖倒充填材料很多，包括礦物三氧化物凝聚體 (mineral trioxide aggregate，MTA)、 CEM (calciumenriched mixture)、Super EBA (super ethoxybensoic acid)、Endocem (mineral trioxide aggregate-derived pozzolan cement)以及iRoot系列生物活性陶瓷材料等。

MTA因理想的生物相容性和根尖封閉能力被評為根尖充填材料的金標準，但近年來MTA與牙齒預后的關系存在爭議。Cho等[12]研究發現，在159顆行意向性再植術的牙齒中，有8顆牙齒因為持續性的根尖低密度影和擴大的低密度影被拔除，其中7顆牙齒使用了MTA根尖倒充填材料，經多因素分析，并未發現MTA是根尖預后不良的因素。然而，Jang等[8]通過對41例C形根管的患牙行意向性牙再植術，發現MTA作為根尖充填材料與牙齒低生存率存在關聯，且差異有統計學意義(P<0.05)，但該研究結果未能排除C型根管的干擾。

其他根尖倒充填材料，如CEM，在根尖微滲漏及固化時間方面均優于MTA。Adel等[24]通過對比CEM和MTA發現，CEM組的根尖微滲漏幾乎均小于所有MTA組。Asgary和Talebzadeh[14]研究發現，在CEM進行根尖倒充填1年后，患牙根尖陰影愈合，患者無主觀癥狀；且CEM固化時間僅需1 h，顯著短于MTA。也有一些新型根尖倒充填材料(如Super EBA和Endocem)固化時間<15 min[25]。iRoot系列生物活性陶瓷材料包括iRoot BP Plus和iRoot FS，雖然兩者成分相似，但iRoot FS凝固時間較快(約20 min)，生物相容性更佳，而iRoot BP Plus臨床上應用較廣[26-27]。

綜上推測，MTA材料充填后出現牙齒低生存率的結果可能與凝固時間較長有關。材料持續接觸血液容易受到污染，進而降低其力學特性，影響MTA與牙本質界面的化學結合，而且治療后的患牙有一定的活動性，容易造成根尖充填材料脫落。因此，在選擇根尖充填材料時除了考慮根尖封閉能力和生物相容性外，還應考慮凝固時間。

6 牙周袋深度及年齡

以往有研究認為，患有牙周炎的牙齒是意向性牙再植術的禁忌證[28]。然而在天然牙中，牙髓和牙周問題較普遍，且常發生在同一牙齒中，其預后主要取決于牙周炎的程度。由于牙齒解剖形態復雜，常規的牙周治療有時難以徹底清除感染物質，從而導致治療失敗。于是，學者們嘗試通過意向性再植術保留患牙，滿足了患者保存患牙的意愿。Ryana等[29]采用意向性牙再植術聯合牙周組織再生術處理1例重度牙周炎的病例，1年后隨訪發現，牙根表面有87%的放射性骨形成。Cho等[30]研究牙周炎患者行意向性牙再植術的預后因素發現，年齡(>40歲)和6 mm牙周袋的數量與患牙的預后相關。與術前有2個6 mm的牙周袋、年齡>40歲的患者相比，術前有1個6 mm的牙周袋、年齡≤40歲患者的失敗概率降低。Renvert和Persson[31]研究發現，牙周袋深度>6 mm與牙齒疾病的進展有關。另外，張佳喻等[32]研究指出，吸煙會導致療效顯著降低，吸煙是牙周炎的危險因素，可能通過影響骨代謝速率，降低患牙的術后穩定性，因此牙周炎不是意向性牙再植術的絕對禁忌證，但在術前應重點評估牙周狀態、年齡及是否吸煙。近年來，隨著牙周組織再生技術的發展及保存天然牙需求的增加，意向性牙再植術聯合牙周組織再生術使重度牙周炎的患牙得以保存，患牙的松動度、探診深度均有所改善，但目前仍缺少大樣本數據和長期的隨訪，影響預后的因素也有待進一步研究。

7 其他影響因素

對于意向性牙再植術后是否使用牙周夾板目前學術界尚存在爭議。大多數研究者建議，首先評估牙齒的穩定性，然后再決定是否使用牙周夾板[8,14]。當牙齒出現嚴重不穩定性時(如牙根較短或牙槽骨高度不足)，可選擇牙周夾板固定[33]。對于牙周夾板的具體使用情況，有學者建議，若患牙松動度在Ⅱ度以上，可采用牙周夾板固定，若患牙松動度Ⅰ度則不建議使用牙周夾板[2]。而Dryden和Arens[34]建議，每個意向性牙再植術的病例均應使用牙周夾板，固定時間也從7～10 d增加到3～4周；同時，牙齒完全復位后還應檢查咬合狀態，若有早接觸點，及時調磨，以防對牙周組織創傷。

意向性牙再植術后，術區牙周組織處于損傷狀態，因此良好的口腔衛生狀況至關重要。建議遵從如下醫囑：0.12%的氯己定漱口液使用1周、軟食2周、避免術區咀嚼；若術后疼痛明顯，可服用布洛芬，400～600 mg/8 h；術后24 h內進行冷敷。

8 小 結

意向性牙再植術可以作為保留難治性牙髓根尖周疾病及其他疑難患牙的手段。目前隨著種植修復技術的發展，意向性牙再植術并非難治性牙髓根尖周炎和其他疑難患牙的唯一選擇，但意向性牙再植術的成本效用顯著優于種植牙[35-36]，同時還可以保留天然牙的本體感覺和對咀嚼力的適應性[29]。在制訂治療方案時不僅要考慮效果，還應考慮患者自身的經濟狀況和治療意愿。目前對于意向性牙再植術尚無公認的治療指南，但若能進一步將臨床操作標準化、規范化，將有望獲得更為理想的預后。