婦科內鏡窄帶成像技術的應用進展

王玲玲，柒泳奇，賴禮兵，植枝福

(1.廣西醫科大學第一臨床醫學院，南寧 530021； 2.廣西醫科大學第一附屬醫院計劃生育病區，南寧 530021)

內鏡檢查一直是發現人體內器官病灶的有效手段，然而傳統內鏡在顯示早期黏膜下病變時具有局限性。窄帶成像(narrow-band imaging，NBI)技術是一種臨床新型內鏡圖像增強技術，能夠更清晰地顯示淺表黏膜的細微結構，從而有效提高內鏡病灶檢出率及診斷準確率，有助于疾病的早期診治并提高臨床療效[1]。自NBI技術出現以來，其與內鏡結合組成的NBI內鏡系統廣泛應用于各種疾病的診治。目前，NBI技術已經應用于消化系統、泌尿系統檢查以及頭頸部腫瘤的鑒別等領域，在發現腫瘤早期細微病變、明確病灶分型、準確定位和切除病灶等方面具有很高的應用價值，有助于改善疾病預后[2-4]。近年來，NBI技術聯合宮腹腔鏡等內鏡技術也逐漸應用于婦科疾病的診療，如子宮內膜異位癥、子宮內膜病變、婦科惡性腫瘤來源的腹膜癌灶、輔助生殖技術和宮頸疾病等，在提高不同形態病變的檢出率、指導疾病診治和降低早期細微病變的漏診率等方面具有一定優勢，同時在NBI宮腔鏡圖像分型方面取得一些進展，但存在操作者的主觀性判讀，統一的判讀標準仍需不斷探索總結[1]。現就婦科內鏡NBI技術的應用進展進行闡述，以期有助于婦科內鏡NBI技術的研究和探索。

1 NBI技術的原理

常規的內鏡鏡頭裝置了電荷耦合器件，用來接收可見光源在組織黏膜的反射光線，并將光信號轉化為電信號，再由計算機處理圖像并顯示在監視器上。其中黑白電荷耦合器件成像方式通過特定的紅綠藍(R、G、B )濾光板將光線分解為紅、綠、藍三種顏色的光，再由轉動濾光板順次將這3種光線照射到黏膜表面，反射的光線被電荷耦合器件捕捉后按三原色的順序依次成像，稱為黑白電荷耦合器件成像[5]。在這種模式下，可以得到清晰、還原性強、體積小且有利于信息處理的圖像，但是病變組織和正常組織的對比度不夠鮮明，只能通過形態和顏色特征的變化觀察病變，故檢出細微、平坦病變的難度較大[6]。

NBI內鏡系統在常規內鏡系統黑白電荷耦合器件成像的基礎上添加了特殊的窄帶濾波器，在保留普通白光模式的同時，還增加了中心波長分別為415 nm和540 nm光源的NBI模式。有研究表明，血管內紅細胞的血紅蛋白有波長415 nm(藍光)和波長540 nm(綠光)兩個吸收峰。在NBI模式下，組織表面血管內紅細胞的血紅蛋白對藍綠光為強吸收，而非血管區域黏膜表面對其為強反射，因而能夠得到對比度更加鮮明的圖像，清晰地觀察淺表組織的細微結構和毛細血管形態。在可見波中，波長越長，越易滲透黏膜，因此藍光穿透黏膜能力較綠光弱。這樣形成的圖像效果是黏膜表層的血管經藍光照射后呈棕色，而黏膜下層的血管經綠光照射后呈藍綠色，從而增強了組織表面不同深度微小病變和微血管形態的可見性[7-8]。

NBI內鏡系統的兩種模式之間切換僅需一個按鈕，不僅保留了常規內鏡的全部功能，而且不需要色素作為對比劑也能達到類似于染色內鏡染色后使病變顯露的觀察效果，既操作方便又可避免染料分布不均可能導致的誤診以及染料引起的DNA損傷等不良反應。因此，NBI內鏡可作為顯像更加清晰且具有電子染色功能的增強版內鏡。

2 NBI在婦科領域中的應用

2.1NBI腹腔鏡在子宮內膜異位癥中的應用

2.1.1NBI腹腔鏡應用于腹膜型子宮內膜異位癥 腹腔鏡被認為是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”，但仍存在一定的漏診率，對不同形態的病灶分辨率不高，影響病灶的手術完全切除。目前子宮內膜異位癥形成的具體機制尚不完全清楚，但研究發現大多數腹膜型子宮內膜異位癥患者盆腔內的異位內膜有豐富的血管形成[9-10]。國外有學者對比NBI宮腔鏡與普通白光宮腔鏡診斷子宮內膜異位癥差異的研究顯示，在255個組織活檢證實為子宮內膜異位癥的病灶中，NBI腹腔鏡識別率達到100%，而白光腹腔鏡識別的靈敏度只有79%[11]。有研究分別用NBI和白光兩種模式的腹腔鏡對疑似腹膜型子宮內膜異位癥的病灶進行鑒別診斷，再由病理組織學確診，結果發現白光模式+NBI模式與腹膜型子宮內膜異位癥的病理活檢結果一致[12-13]。由此可見，NBI腹腔鏡較白光腹腔鏡能夠更準確地識別腹膜型子宮內膜異位癥病灶的范圍并進行診斷，更有利于徹底切除病灶和改善預后。

2.1.2NBI腹腔鏡在少見部位子宮內膜異位癥的應用 子宮內膜異位癥可以侵犯許多部位的組織和器官，最常見于卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等，侵犯腸道、膀胱、直腸等部位不常見。由于經驗不足或技術局限等，這類患者多數會被誤診或漏診[14]。考慮到子宮內膜異位癥的特點和NBI技術對血管的觀察能力，有研究應用NBI技術診斷這類較少見的子宮內膜異位癥，如張志偉等[15]用NBI腸鏡診斷1例直腸壁子宮內膜異位癥。可見，NBI技術結合腹腔鏡可能更好地觀察這些少見部位的子宮內膜異位癥病灶，減少誤診，但需要臨床醫師增加對此類少見子宮內膜異位癥的了解和重視。

2.2NBI腹腔鏡在婦科惡性腫瘤來源腹膜癌灶中的應用 晚期婦科惡性腫瘤往往出現擴散和轉移，多為腹腔轉移。若出現轉移病灶往往意味著疾病的分期、手術方式以及輔助治療方式都需要重新考慮。因此，準確判斷是否存在腹膜轉移性病變對婦科惡性腫瘤的診治有很大幫助。根據腫瘤病灶血管豐富的特點，結合對NBI原理的了解，利用NBI腹腔鏡觀察婦科腫瘤患者的腹膜表面發現，NBI腹腔鏡能夠清晰地顯示微血管結構和可疑區域，并對NBI腹腔鏡顯示的可疑區域進行活檢冷凍切片檢查，提示腹膜有異常組織，并且得到了病理結果的證實[16-17]。可見，NBI腹腔鏡可以更準確地識別腹膜表面的病變組織，從而更好地識別早期腫瘤轉移性腹膜病變，有助于重新進行腫瘤分期并選擇治療方式。然而，Aloisi等[18]的前瞻性研究表明，與白光高清晰度腹腔鏡相比，盡管NBI腹腔鏡發現的腹膜異常明顯增多，但NBI增強型腹腔鏡未能更好地檢測腹膜表面的惡性腫瘤，因此NBI技術能否提高腹腔鏡發現婦科腫瘤腹膜轉移的敏感性仍有待更多研究的證實。

2.3NBI宮腔鏡在異常子宮內膜病變中的應用 在子宮內膜病變組織中存在大量新生的形態和功能異常的血管，這些異常的微血管是分辨正常子宮內膜與子宮內膜增生及癌變的重要依據[19-20]。與白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能夠更好地顯示黏膜表面結構、腺體開口和毛細血管形態，目前已經應用于異常子宮內膜的診斷。孔祥菊等[21]對400例患者分別進行NBI宮腔鏡和白光宮腔鏡檢查，再與病理結果比較發現，NBI宮腔鏡在識別異常子宮內膜病變方面的敏感性和特異性較白光宮腔鏡更高。Ozturk等[22]研究發現，NBI宮腔鏡對慢性子宮內膜炎的診斷率較白光宮腔鏡高。彭詩維和羅麗萍[23]研究發現，以病理結果為金標準，NBI宮腔鏡與白光宮腔鏡的診斷準確率分別為93.54%、88.71%。因此，NBI宮腔鏡能觀察到白光宮腔鏡模式下可能遺漏的微血管病變，可以降低白光宮腔鏡檢查異常子宮內膜的漏診率，并且NBI宮腔鏡檢查子宮內膜病變的準確率更高，能夠為病變的診治提供更加可靠的依據。

2.3.1NBI宮腔鏡診斷在子宮內膜增生及子宮內膜癌中的應用 子宮內膜癌的早期診斷非常重要。子宮內膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率有上升趨勢，發病趨于年輕化，晚期常需要手術切除子宮，僅少數年輕患者的局限病灶可以保留子宮，往往預后較差。郭琛[24]研究發現，普通白光宮腔鏡診斷子宮內膜增生及子宮內膜癌的準確率僅為85.3%，靈敏度為78.8%。在宮腔鏡檢查中，NBI技術有利于提高子宮內膜增生及子宮內膜癌變的檢出率。謝妍等[25]報道，NBI宮腔鏡診斷不同類型的子宮內膜增生性病變的靈敏度和準確度均高于白光宮腔鏡。陳思思等[26]研究發現，在419例可疑子宮內膜病變患者中，宮腔鏡和白光宮腔鏡診斷子宮內膜增生及內膜癌的靈敏度分別為91.7%和83.5%。可見，與白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡可以更清晰地顯示子宮內膜的細微結構和毛細血管，從而更精確地引導可疑病灶的定位活檢，以更敏感、更準確地發現子宮內膜的早期細微病變，減少漏診。

2.3.2NBI宮腔鏡下子宮內膜的形態分類 NBI宮腔鏡下圖像的識別是分析子宮內膜病變的關鍵。目前國內外關于宮腔鏡NBI技術圖像的分類尚無統一認識。孔亮等[27]描述了NBI宮腔鏡下子宮內膜圖像的形態特點：①正常的子宮內膜可見腺體和隱約規整的血管排列，無異型血管；②低危型增生的子宮內膜厚度不均，增生的腺體和血管排列稍不規整，無異型血管；③高危型增生的子宮內膜厚度不均，局部可有隆起或新生物，腺體排列紊亂或消失，可見迂曲的鋸齒狀異型血管；④癌變的子宮內膜呈結節性或乳頭狀，伴有鈣化或壞死的新生物，腺體結構消失，可見明顯的異型血管。謝妍[28]總結181例可疑子宮內膜病變患者的NBI宮腔鏡圖像，并參考Cicinelli等[29]研究的結果將NBI宮腔鏡圖像的形態分為4種類型：①Ⅰ型，無或有少量細小血管網的軸樣血管；②Ⅱ型，分布不規則的擴張變粗的樹枝樣血管；③Ⅲ型，局部排列紊亂的狹窄或怒張血管；④Ⅳ型，局部中斷的裸露蛙卵狀、海葵狀或絨線狀的血管團。其中正常或伴有息肉的子宮內膜多表現為Ⅰ型；存在低危型病變、黏膜下肌瘤或內膜炎的子宮內膜多表現為Ⅱ型；高危型病變的子宮內膜多表現為Ⅲ～Ⅳ型；內膜癌的子宮內膜主要多表現為Ⅳ型。對宮腔鏡NBI圖像的分類可能有助于初步評估子宮內膜病變的嚴重程度，或促進對NBI宮腔鏡圖像認識的深入發展。

2.4NBI宮腔鏡在輔助生殖方面的應用 目前，治療育齡期女性不孕癥有多種方法，其中輔助生殖技術中的體外受精-胚胎移植較重要，但是妊娠成功率并不高。不少不孕癥患者出現反復種植失敗(repeated implantation failure，RIF)的情況，其原因復雜且涉及多個方面，包括子宮內膜的形態結構與功能異常以及慢性子宮內膜炎等。Gao等[30]通過宮腔鏡檢查發現，37.1%的RIF患者存在宮腔病變。盡管對RIF患者行宮腔鏡檢查的價值存在爭議，但仍有較多研究認為宮腔鏡檢查可以改善RIF的妊娠率[30-33]。NBI宮腔鏡作為增強版的宮腔鏡，可能對RIF患者的價值更大。Ercan等[34]研究發現，體外受精失敗患者行白光宮腔鏡檢查并未發現任何異常，NBI宮腔鏡卻能夠發現子宮內膜廣泛散在的紅色或深藍色的點狀、局部血管化或毛細血管網狀擴張的區域，并得到組織病理學檢查證實。可見，與普通宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能夠更好地顯示微小病變，有助于發現體外受精失敗患者的子宮內膜病變，對子宮內膜病變診治和提高患者妊娠率具有重要意義。

2.5NBI陰道鏡在宮頸疾病方面的應用 常規陰道鏡下子宮頸活檢能夠有效診斷宮頸癌前病變，但可能漏診宮頸微小浸潤癌[35]，而通過NBI技術的陰道鏡引導下的定位活檢可能提高宮頸微小病變的檢出率。Nishiyama等[36]研究發現，NBI陰道鏡有助于識別不同分級子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的血管差異，CIN1級和CIN2級表現為排列不紊亂且密度不高的點狀血管；CIN3級和原位癌表現為排列不規則的高密度點狀血管；微小浸潤癌表現為蔓狀血管；浸潤癌表現為樹枝狀血管和新腫瘤血管。可見，NBI陰道鏡可作為宮頸上皮性腫瘤的有效診斷工具，但這方面的臨床研究較少，仍需要更多相關研究的驗證。

3 小 結

與常規內鏡相比，NBI技術結合普通內鏡可以更清晰地顯示淺表組織的細微結構和毛細血管形態，能夠發現普通內鏡無法顯示的更微小的微血管病變，從而更準確地引導可疑病灶的定位活檢，在一定程度上提高了活檢陽性率。NBI技術對子宮內膜異位癥、子宮內膜病變、婦科惡性腫瘤來源的腹膜癌灶、輔助生殖技術和宮頸疾病等的早期診斷及治療具有很大幫助，同時還具有操作簡單、無須化學染色等優點。但是在婦科領域，NBI技術的研究和應用仍較少，且該技術的使用與操作者的經驗及主觀判斷密切相關，故仍需要大量研究明確NBI鏡下的圖像特征及圖像與病理的關系，從而提高NBI圖像在識別細微病變方面的敏感性和準確率，以充分發揮NBI技術在婦科疾病中的臨床應用價值。