臨床代理決策中的利益沖突及其消解*

陳 化

對于限制/無行為能力患者的醫療決策往往采取代理決策模式，即由法定監護人為他們醫療作出決策。它奠基于社會習俗與習慣法，在形式上具有一定的社會基礎。通常情況下，親屬能夠更加準確地評判患者的個人價值取向和醫療決定偏好，然而事實并非總是如此——尤其在患者與親屬沒有或不能討論醫療選擇的情況下[1]。在美國，某些州的成文法明確規定了代理決策的等級體系：配偶、成年子女、父母、成年的兄弟姐妹、成年的孫子女；甚至將患者朋友列為監護候選人[2]。我國2017年新修訂的《民法總則》二十七條、二十八條分別規定了“限制/無民事行為能力人”的監護人選擇范圍。2021年實施《民法典》明確區分了法定代理與委托代理兩種形式及其具體要求。這對于我國醫療實踐具有參考價值，但是衛生行政管理部門并無此要求與規定。在代理者、被監護人與臨床醫生諸多利益一致共識達成的情況下，并不存在倫理困惑與法律糾葛。但是由于患者情況的復雜性，如長期處于完全無行為能力狀態患者的放棄治療、生物技術臨床應用中“受益—風險”平衡的困難，國家相關法律制度的缺失，導致代理決策中出現利益沖突與決策隨意現象，被監護人利益被損害，尊嚴被侵犯。因此，如何在程序合法的前提下，維護被監護人的最佳利益，避免不同主體間利益沖突，是我國臨床代理決策中必須回答的問題。

1 利益沖突：臨床代理決策中的問題

患者尊嚴與最佳利益是代理決策的道德基礎與實施標準[3]。理論上說，在代理決策中，不同主體的決策都應當圍繞被監護人的最佳利益展開，因此應當是一致的。然而，基于現實的復雜性，代理決策中患者利益、醫生利益、代理者之間各種利益之間難免出現沖突。在現代醫療情景下,“利益沖突是對醫患主體身份的認可與利益多元的表達, 醫療職業化和價值判斷的多元化成為不同主體利益沖突發生的原因”[4]。在代理決策中，利益沖突既是一種事實判斷，也是一種價值判斷。它是對現實中監護人、患者與醫生不同利益間沖突的客觀描述，也因為這種判斷承載著價值標準而具有導向性。

利益沖突的事實判斷表明，代理決策中利益沖突具有不可避免性。從患者角度看，判斷患者利益比較復雜。佩里格利諾等按照降序的方式將患者利益劃分為終極利益、患者作為人的利益、患者所認知的利益以及生物醫學利益四個層次[5]。由于現代生物技術的發展以及生命維持技術的出現，患者訴求不滿足減輕痛苦，而是治療甚至治愈。而社會權利運動的開展，推進了患者自主權在醫療領域的主宰。患者對于其醫療具有自我選擇的權利，他們可能會拒絕那些讓患者處于永久性植物狀態的醫療措施。從監護人角度看，家庭對于中止患者的生命維持療法亦感到困惑：在情感上家屬希望患者繼續維持生命，但他們也是患者生命維持療法痛苦的經歷者與見證者。這個意義上說，中止對于患者康復無實質意義的生命維持療法,只是減少家屬對患者的愧疚感，對于家屬或許是符合人道主義的。從醫生角度看，醫生的職責是全心全意救治患者。《希波克拉底誓言》《大醫精誠》等經典文獻深刻闡釋了這一理念。隨著社會的發展，醫院已經由原來的“醫生工作室”演變為獨立的醫療服務機構。但是，當醫生利益與其行為捆綁在一起時，他們的決策還涉及其自身利益甚至醫院利益。從社會來看，延長患者毫無質量的生命離不開社會保險、醫務人員工作的投入以及先進科學技術的使用等，這必然涉及衛生資源的分配。對于那些無實質價值的治療，醫生有拒絕實施的正當理由。若一項治療既無效又不能被接受，社會利益要求其應當為其他患者節約資源。2017年英國的“查理案”[6]，因查理罹患罕見的基因疾病并不斷惡化，只能依靠生命維持系統。盡管其監護人堅持要求治療，但是英國的高等法院最終拒絕了其父母親實施治療的決策。法院認為，痛苦地延長查理的生命是殘忍的，故應當關閉查理的生命維持系統。

利益沖突的價值判斷表明，利益判斷必然帶有主觀色彩。最佳利益并非完全客觀，也具有其主觀性，如對于醫療的偏好與生命的意義等。代理醫療的理論預設，家庭成員總是將被監護人的最佳利益作為首要考量對象，即使與家庭利益發生沖突時亦如此。回歸現實，患者最佳利益的維系必須取決于患者利益與家庭利益沖突的嚴重程度。如果以犧牲全家幸福為代價以維系患者生命低質量的存在，或者代理人義務履行的缺失，代理者則可能未必會作出支持患者治療的決策。

在醫療決策中，代理人的決策往往糾纏著傷害與受益，但是基于其判斷主體的模糊性與標準的抽象，既能為受益行為提供論證，也能為一種傷害行為提供辯護，即傷害只是一種手段，其目的是為了獲得更大的善。“兩害相權取其輕”就是這種邏輯的最好詮釋。正是因為代理決策中諸多利益的糾纏，醫生的決策必須在醫生、醫院與患者以及監護人利益之間尋求一種平衡，雖然在理論上依然要求醫生全心全意以患者為中心。如果不能較好處理復雜的利益關系，單向度地遵守監護人的決策，容易導致侵犯被監護人尊嚴與權益的案例頻繁發生。“子宮切除案”因代理人身份的合法性代理簽字切除智障少女的子宮，是我國代理決策中不可繞開的經典案例。鑒于監護人主觀惡意較小，故酌情減輕處罰。它暴露了我國監管制度的缺陷，涉及醫學、倫理與法學諸多方面的悲劇，而成為2005年全國十大影響性訴訟案。盡管該案早已塵埃落定，但是對其具有普遍意義上的反思與批判依然具有現實意義。

2 辯護與批判：損害被監護人利益的代理決策

針對現實中諸多傷害被監護人利益決策的出現，監護人也有辯護的理由。表面上看，這些理由似乎有合理之處，但實質上均經不起推敲，最根本在于推理邏輯的一致性缺失。

2.1 被監護人利益損害的合法性辯護

對于侵犯被監護人利益、褻瀆他們尊嚴的代理決策，若不是主觀故意為之，監護人均有可辯護的理由。主要包括代理身份的合法性、“患者利益”的標簽以及制度缺失。

首先，監護人身份的合法性是他們辯護的邏輯前提。不論是國家層面的民法，還是醫療衛生法規均賦予代理人代理決策的合法性。《民法總則》二十九條規定：“無民事行為能力或者限制民事行為能力的成年人由監護能力的人實施監護(規定一定順序)。”最新通過的《民法典》第一百六十二條規定：“代理人在代理權限內，以被代理人名義實施的民事法律行為，對被代理人發生效力。”《醫療機構管理條例》《醫療事故管理條例》《執業醫師法》《侵權責任法》等涉及醫療的法律則從醫療決策的特殊性強調：“涉及限制行為能力人或無行為能力人的醫療決策，由監護人實施；在診療活動中，不能取得患者意見的，需獲得近親屬意見。”從一般領域到醫療領域的相關法律規定，均規定了監護人對于無行為能力的監管責任，在某種程度上也賦予監護人代理決策的合法性。但是，合法的監護人身份只是代理決策的必要條件，而非充分條件。身份的合法性并不意味著決策的合法性與正當性，尤其是當代理人決策傷害被監護人時，如“智障少女子宮切除案”“閉肛女嬰案”。監護人意味著監督看護的責任，這是一種必須履行的法定義務。對義務的放棄或者對因義務享有的權利的濫用，都必須且應當受到法律的懲罰。

其次，患者利益是監護人最強大的辯護理由。實際上，只要不是故意傷害的代理決策，都有患者利益的考量。如前所述，不論是誰包括法院作出的利益判斷，均具有其主觀色彩，差別只在于程度不同而已，在于更接近于社會客觀價值。代理人可能更熟悉被代理人的價值偏好，與被代理人的關系也更容易印上個人色彩，且監護人還需承擔一定的道德責任、經濟責任甚至法律責任，故監護人利益與被監護人利益之間出現交叉、捆綁，難以完全割裂，主觀性極強。“子宮切除案例”中，監護人以“少女屬重度智障，生活不能自理”為理由辯護，監護人認為，生理期痛經給孩子帶來的是痛苦與悲慘，喪失了作為女性應有的尊嚴與生活質量。“女嬰閉肛案”中，家屬放棄的理由是“患者先天無肛門，不想讓孩子繼續受折磨”。不排除監護人決策有為了孩子利益的動機，但是當中也不否定監護人自身的利益。當被監護人的個體意愿不明確之時，監護人決策則必須與公共政策保持一致，方可能得到辯護。

最后，制度缺失造成沖突發生時產生隨意操作。作為普遍規范的制度，對于社會成員具有共同的約束力。其普遍性表明不能解釋某些特殊境遇中的現象，其滯后性往往不能回答社會發展中遭遇的某些問題，其抽象性意味著對于解答具體問題的有限性。“子宮切除案”和“閉肛女嬰案”，均暴露了我國對于相關具體法律制度的缺失。如“子宮切除案”的無罪辯護中強調：“認為許多發達國家對于重度癡呆兒是否需要割除子宮,以減輕父母或監護人的負擔，減輕國家的負擔均有明確的法律程序規定，而目前我國法律對此尚無任何規定。在既沒有允許割除規定,也沒有不允許割除規定的情況下,不能因為做了割除的行為,就讓本案的被告承擔法律缺失的責任。”[7]應當說，制度的建構與執行在某種程度上并不完善，尤其在面臨遭遇倫理困境的決策時，將患者生命交由監護人決策，而獨立第三方權威機構的缺席是制度設計不足的地方。反過來看，正是這種不足表明在處理法律灰色地帶的情況時，更需謹慎認真，否則極容易觸犯法律制度，畢竟任何審判必須考量其社會導向性。

2.2 對傷害被監護人利益代理決策的批判：一致性不足

推理在臨床倫理決策中發揮重要作用，因此也能為決策提供辯護。推理發揮作用與進行辯護的最好方式就是決策者保持邏輯上的自洽性，即按照推理者的推理方式進行論證，若結論契合其實施方式、初衷，那么行為就能得到辯護，否則就不能得到辯護。

代理決策者的責任植根于美德倫理學，代理者的德性是一致性的前提，臨床代理決策亦不例外。按照澤格澤布斯克(Zagzebski)[8]的理性信念原則:“PRB1：S的信念P在文化C中是理性的，只有在C文化之外且具有實踐智慧的人相信P，如果他在文化C中S所處的境遇中。”這一原則要求代理決策者具有實踐理性或實踐智慧，并假定代理決策者不是站在自己的立場而是被監護人的立場作出合理且理性的決策。在亞里士多德看來，實踐智慧是在正確的時間、對正確的人以正確的方式表達正確的情感。正確就是符合道德，具有責任感。代理者作出決策不僅要求其身份的合法性，更要求其決策的合理性。決策在邏輯上具有內在一致性，而且要求決策者具有“堅定的意志、謹慎與勇敢、理性的謙遜與自主”[9]的知識德性。

在德性代理者預設基礎上，一致性能用來解決臨床代理中的利益沖突。在美國，代理人因宗教原因而常常侵犯患者利益，且代理人作出的決策甚至與醫療標準截然相反。按照一致性原則，有學者針對基于宗教決策沖突提出的兩部分規則：(1)世俗的理性條件；(2)合理的條件[10]。結合代理決策具體言之，上述兩個規則可表述為：(1)當代理人的選擇直接影響到患者的生命質量與長度，決策者應當完全按照世俗的理性進行決策，而不能按照自己的宗教觀決策；(2)當宗教信念在決策中出場時，這些信念必須是理性的，契合決策者的綜合價值觀與道德信念。若決策者的要求違反其中任何一個條件，都會被拒絕。上述兩個條件對于現實語境中的非宗教因素產生的臨床代理沖突，亦可適用。因為代理沖突均是代理者以個體的價值觀為根據作出決策，它違反醫療關懷并侵犯被監護人的健康利益，更有甚者因患者與代理者潛在的利益沖突而犧牲患者利益。這種模式忽視了代理人應維護患者利益的要求，將代理等同于代替決定，誤讀代理決策的內涵。簡言之，上述條件基于理性的一致性而具有普適性價值，能超越于宗教因素對臨床代理沖突的解決具有解釋意義。這種一致性即在于其決策的價值預期與其決策實際上對他者造成的傷害。以2007年“肖志軍案”為例剖析，患者李麗云已經昏迷，醫院建議剖腹產要求肖某在手術同意書上簽字。肖某的決策表示想救患者，但是肖某拒絕“簽字”，而醫院非常清楚不手術患者肯定死亡。換言之，肖某不簽字的代理決策實際上是對患者生命的傷害。因此，醫務人員應判定這種決策內在一致性的缺失，并為患者實施手術。即代理者的決策不符合上述條件，不應遵守。

在判斷個體決策是否具有合理性時，只有立足于個體德性基礎以及一致性論證，方可判斷。若個體德性不足，放棄其應有的責任，那么一致性辯護則喪失了其意義。實際上，所有人在辯護時，都不愿意承認自己的道德缺失。從這個意義上說，一致性辯護往往就有較強的可能性與現實性。那么，代理決策中出現沖突該如何解決呢？

3 沖突的消解：從共識達成到司法介入

作為臨床醫生，如果發現代理人的決策明顯與自己對患者利益的判斷不一致，并可以肯定代理人的決策是對患者尊嚴的傷害與利益的損害，為較好地保護患者，也為保護被監護人，醫務人員需要做兩件事情：其一，爭取與監護人就被監護人的最佳利益達成共識；其二，在共識無法達成的情況下，尋求倫理咨詢介入。

3.1 尋求共識的達成

臨床醫生何時以及是否采納監護人的決定？我們首先應該認識到，臨床醫生與患者監護人的價值觀可能存在較大差異，因此，消除價值分歧尋求共識成為臨床醫生首先需要解決的問題。為此，Howe[11]提供了三個轉換新方法：(1)與代理人共同探究他們的終極關懷，并賦予其更大的道德意義；(2)使用滑動刻度(sliding scale)模式，嘗試完成這些關懷；(3)盡可能與代理人建構積極的關系，尤其是在雙方對于治療意見存在根本沖突的情況下。在美國，宗教可能是臨床醫生與代理人對于“終極關懷”解讀不一致的重要原因。在中國，臨床醫生與監護人或家屬發生沖突的原因則比較復雜。既有現實經濟能力的因素，也有家庭成員間利益沖突的緣故。為深入挖掘價值沖突中的價值共識，臨床醫生不但需要維護代理人的尊嚴，并通過有效溝通尋找雙方對患者訴求產生的價值交集，這些發現有助于增進彼此信任、尊重甚至妥協。正如菲斯特(Fiester)[12]所言，沖突雙方“盡管深陷困境，但依然可以將彼此看作是合理的、充滿關懷、忠誠與出于善意的；這種新的理解范式在解決因某方基于自私或不夠仁慈的猜忌中走得更遠”[13]。在現實中，代理人的決策表達往往并非患者的終極關懷，更多是代理者的關懷。然而，患者的終極關懷亦可能與監護人的期待不謀而合，我們并不需要考察這種可能性。作為臨床醫生需要做的就是，賦予監護人終極關懷更大的意義。在臨床實踐中，盡管臨床醫生已盡最大努力，若依然無法達成共識，則需要尋求倫理咨詢。

3.2 倫理咨詢

咨詢被界定為“提供職業或專業建議”。倫理咨詢是指應家屬或臨床醫務人員之需，為幫助患者、家庭成員以及醫療機構解決在照護患者過程中的提供識別、分析與解決倫理難題和道德困境的支持性服務。20世紀60年代～80年代，隨著醫學生物技術應用于臨床，為患者、家屬以及醫務人員提出尖銳的倫理問題。與此同時，醫生的傳統權威不僅遭遇患者權利與消費者權利的挑戰，同時三級醫院提供醫療服務方式而發生改變，在這些醫院中患者由醫生、護士、社會工作者以及醫療技術人員等構成的團隊照護。如何為無行為能力或者嬰幼兒患者放棄維持生命的治療提供臨床決策，因擔心民事犯罪甚至刑事犯罪而面臨法律真空。在這種境遇中，解決倫理難題并沒有訴諸于法庭而是用倫理咨詢面臨諸多不確定。因此，倫理咨詢是在美國法律真空背景下為解決倫理難題而提出的具有創造性意義的路徑。真正確定將倫理委員會介入臨床決策是1976年的“昆蘭案”，在昆蘭的決策中，新澤西最高法院嘗試性地使用倫理委員會幫助那些生命末期患者的決策。1992年，美國的醫療照護資質認證機構聯合會發表了衛生機構認證要求，即所有機構必須建立解決涉及生命末期爭議的解決機制。

倫理咨詢由具有豐富經驗的處理倫理問題衛生保健團隊開展，最大優點在于為解決臨床倫理提供多視角與多學科的討論，從而更全面地回答某個臨床問題。臨床專家為咨詢提供技術支持與臨床經驗，法學人員為決策提供權利保障與程序合法性機制，倫理學專家則為倫理決策提供原則主義倫理學、德性倫理學與決疑法三種方法。這些問題需要記錄在患者的病歷中，但是倫理咨詢的目的是為了給患者家屬提供支持。一般而言，倫理咨詢是實用主義導向的，即為現實的患者照護決定提供實踐幫助[13]。倫理咨詢強調決策中考察所有利益相關者的重要性，并能考慮更多人的價值觀與利益，這種共同決策模式應超越于傳統的醫患關系模式。

盡管最初存在這樣一種質疑，即是否轉為美國制度而設計，但是為臨床提供倫理咨詢服務已經在許多國家已經建立，包括加拿大、瑞士、英國與新西蘭等。這些機構共享服務經驗與資源，建構的網絡平臺不斷完善。隨著現代網絡的日益普及，應該說，資源共享已經成為社會發展趨勢。在代理決策中，如下情況可尋求倫理咨詢：(1)當家屬正在考慮一個存在重要倫理問題的決策時，如撤銷還是維持治療，拒絕心肺復蘇；(2)如果醫務人員對于最佳治療難以達成共識，利益沖突可能的后果越嚴重，就越需要倫理咨詢；(3)識別主要的決策者，應當將患者的情形告知給誰，或者確定合適的代理人。倫理咨詢有助于發現與理解問題，識別可能的治療替代方案；為醫療團隊、患者與家屬成員提供指引，解決利益沖突,從而避免傷害患者利益、將醫務人員推入在搶救患者與遵從家屬意見左右為難的境地。美國的關于內科醫生求助倫理咨詢的全國性調查表明，“多數醫生在生命末期決策、病人自主、正義與利益沖突方面尋求倫理咨詢”[14]。

倫理咨詢能為利益沖突及其倫理難題的解決提供幫助，由于咨詢者本身“并非以專家的角色出現，而是反思者共同體中促進決策的角色”[15]出現，倫理咨詢者容易扮演“道德警察”的角色，侵蝕醫務人員在決策中的權威，甚至會影響患者的最佳利益，故并不能將倫理咨詢作為代理決策中利益沖突的根本處理方式。

3.3 利益沖突終極出路：司法介入

司法介入的邏輯前提在于，將人當作社會人存在，而不僅是家庭成員。這表明，依靠傳統的家庭代理模式并不具有絕對的合理性，當家庭代理侵犯被監護人的合法利益，法院應當阻止這種行為的發生。代理決策者不能與被監護人在情感、經濟以及職業等方面有沖突。在美國，司法對無行為能力決策的介入，肇始于19世紀后期保護未成年人的需要。“在某種意義上，家庭只是代替國家實施監護，家庭沒有權利侵犯被監護人的利益。保護孩子免受虐待與疏忽的法律、公共衛生法以及美國最高法院對于生育權的規制很大程度上限制了父母拒絕孩子必要醫療的權利。”從美國的司法介入模式看，它經歷了從替代模式到最佳利益模式的變遷。在替代決策模式中，法院強調，對無行為能力者的決策應當是，假定其處于行為能力狀態，且應將其當下與未來的無行為能力作為行為能力決策過程的考量。即使完全行為能力者作出不明智或者愚蠢的決定，法官也應當尊重，只要他能接受一個行為能力者在類似情況下的同樣決定。美國后來的諸多臨床案例均沿用了以權利為導向的模式。

真正將患者最佳利益引入代理決策的是“克魯贊案”[16]。1990年6月，美國最高法院終于對期待已久的克魯贊“死亡權”(right to die)一案作出判決。這一判決因較好地澄清了終止無行為能力患者的幾個問題，而成為臨床代理決策中的經典案例。盡管它并未完全解決那些治療態度不明確的無行為能力者的道德困境，但是它明智地平衡了多種利益。“克魯贊案”中，法院摒棄了傳統的患者自主原則，允許家屬按照患者最佳利益原則終止患者的生命維持技術。兩個關鍵問題是：其一，克魯贊的愿望是否可知？其二，如不可知，監護人是否具有決定終止維持生命醫療的權利？法院要求，必須有“明確且令人信服的證據”證明患者的意愿。在論證的過程中，圍繞“克魯贊是否真的活著”，形成了兩種觀點：贊成者將克魯贊當作具有受憲法保護的自由的活人；反對者將克魯贊當作一名通過常規醫療走向死亡的人，瀕死者與腦死者一樣在法律上被當作死亡，盡管身體功能還在運動。正是這種將處于永久植物狀態的患者當作死者的假設，成為重構知情同意爭論的起點。相比自主原則與對在世患者的保護，法院與立法機關更愿意接受死亡概念的變遷。最終，在聽證會考量了患者病情和她的家庭及朋友提供的關于克魯贊如何做的證據后，最高法院最終以多數法則，否定了家庭成員終止無行為能力者(其生前意愿未知)醫療的權利[17]。盡管該判決并未改變密蘇里州以及其他州的法律，但是卻能在相對嚴格的監護法律下賦予代理人作為永久性監護人更多的權威。其中，評估終止維持生命技術是否讓臨終患者受益非常關鍵。

最佳利益標準在美國醫療領域中已被使用。根據最佳利益原則，法院要求醫務人員違反父母的宗教信仰而對嬰兒輸血，也允許從無行為能力者的身上摘取腎臟并移植給他的兄弟。當然，法院也可能拒絕從無行為能力者身上摘取器官做移植，因為器官并不會給被監護人帶來任何利益,每一個決策都是基于被監護人的最佳利益。在某些情況下，死亡或放棄治療可能更符合患者的最佳利益。盡管現代生物技術為疾病的診療提供了比傳統更可靠的技術支持，但是基于權利模式的代理決策，很可能會違反被監護人的最佳利益，如某些特殊患者監護人選擇治療。選擇最佳利益的最好解釋在于，繼續治療實際上更符合患者的最佳利益。

當然，關于司法審查是否應當進入醫療的相關決策也存在爭議。反對者認為，司法審查對醫療決策的介入與長期形成的醫療慣例沖突，將會引起醫務人員潛在的仇恨情緒，他們認為這種介入是對醫療特權的消解。實際上，司法審查對于無行為能力者醫療決策的介入，在諸多方面對醫務人員產生了反作用，因為它們在醫療領域中注入了非醫療的價值觀。司法審查對醫療實踐的介入，已經改變了醫療決策本身的核心地位，最初這種決策很大程度上是由醫生作出且不可能由他者決定。尋求司法審查的目的是為了免除法律責任，但是，只要醫務人員卷入職業判斷，就不可能絕對免除責任。司法審查對無行為能力者決策的介入，將確保醫生對于監護人同意的傷害行為不承擔相應的法律責任。

可以看出，司法介入對于解決臨床代理決策中的倫理難題獲得了更多的社會性與合法性，相對比較客觀與理性，且避免了代理決策者與醫生的法律責任，對于代理知情同意制度的完善具有重要意義。生物技術的快速發展與社會價值的多元化，為臨床代理提出了更多更復雜的倫理難題，司法介入模式對于我國解決臨床語境中的倫理沖突具有較強的借鑒意義。