敘事醫(yī)學(xué)的“對話”圖式*

方新文

當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自信地將進(jìn)步定格在可見的世界，敘事醫(yī)學(xué)正在打破很多人的思維定勢，將醫(yī)學(xué)的興趣從可見的科學(xué)世界引向不可見的經(jīng)驗(yàn)世界，進(jìn)而還原醫(yī)學(xué)作為生活世界一隅的復(fù)雜、生動和豐滿。無論從理論還是實(shí)踐層面，今天言及敘事醫(yī)學(xué)都可稱作“舊話重提”。如果說“需要”是特定的缺乏導(dǎo)致的緊張狀態(tài)，那么敘事可謂在一個最需要它的時空現(xiàn)身，為當(dāng)代醫(yī)學(xué)世界帶來富有建設(shè)性的變化，其促成的新景象可用哲學(xué)意義上的“對話”來界定：克服了“極權(quán)”傾向的關(guān)系狀態(tài)。

1 醫(yī)學(xué)世界中“敘事”與“科學(xué)”的結(jié)構(gòu)性關(guān)系

按照現(xiàn)象學(xué)創(chuàng)始人胡塞爾[1]的說法，在人類生活中有兩種發(fā)現(xiàn)并使用且必然使用的真理，即處境真理和科學(xué)真理。在對生活問題的解答中，處境真理與科學(xué)真理是一種結(jié)構(gòu)性存在關(guān)系，前者揭示人的存在狀態(tài)，具有樸素性和相對性，而后者屬基于視覺的外觀性描述，具有明見性和確定性，二者關(guān)系狀態(tài)取決于人類的認(rèn)知水平與精神偏好。

首先，敘事乃醫(yī)學(xué)處境真理的棲身之所。對于人類個體來講，無論何時，疾病的侵襲都是以一種最直接的甚至不能把主體和客體完全清楚分開的方式被深刻地體驗(yàn)到。也就是說，每次生病都首先是一個獨(dú)一無二的與科學(xué)、說明無關(guān)的生活事件。此時，病人的注意力被強(qiáng)行地牽引回自己的身體，將深陷其中的存在困境(即病痛)轉(zhuǎn)換為要解釋的主題并搭建成一個相對完整的文本，即通過敘事理解和講述所經(jīng)歷的一切。在現(xiàn)代解釋學(xué)看來，故事講述是最杰出的行動。病患的語言皆從體驗(yàn)中來并竭力道出病痛的真相，與個體身體、思想、文化屬性深度交織在一起，標(biāo)示一種特殊的存在狀態(tài)而絕非外在于病人的純粹工具。當(dāng)然，病人的敘事所揭示的真相不能加以證實(shí)，其“真實(shí)”是一種“說出的真實(shí)”。一方面，由于病人的“所指”與語言的“能指”之間經(jīng)常存在距離，或者是由于語言自身的貧乏，或者是因?yàn)椴∪嗽~不達(dá)意，導(dǎo)致所言說的與所經(jīng)歷不能完全符合。另一方面，敘述本身很難保證是對疾病真相的中立表述。經(jīng)驗(yàn)的過程一定是當(dāng)事人的知識、感情、悟性等多重卷入的過程。在一定意義上講，敘事是在“制造事實(shí)”，它不僅依賴正被觀察的境況和人的直接感知，而且依賴于正在影響人的感知活動的思想，病人自身經(jīng)濟(jì)狀況、文化群落、職業(yè)、受教育程度等構(gòu)成其敘述的背景，對認(rèn)識和描述病痛具有實(shí)質(zhì)性影響。在漢語中，背景即指對人物、事件起作用的歷史情況或現(xiàn)實(shí)環(huán)境；在西語中，背景(context)也代表個體創(chuàng)造的連貫性，拉丁詞根“com-”即表示“在一起”，textere意思是“加入，編織或編成辮子”。背景之于敘事者不可消解，“真的”須根據(jù)其背景來定義。由此可見，患者敘事的真實(shí)不僅包括他經(jīng)歷了什么，而且包括在敘述和接受患病事實(shí)時所經(jīng)歷的[2]32，而不是看其是否完全符合或再現(xiàn)了語言以外的所謂客觀存在的現(xiàn)實(shí)。敘事的此“真實(shí)”絕非客觀主義者所強(qiáng)調(diào)的彼“真實(shí)”。維特根斯坦[3]曾言：“我的語言的界限意味著我的世界的界限。”個體是在根據(jù)生活的偶然性安排或曰發(fā)明故事，敘事與其所涉及的實(shí)在之間的關(guān)系遠(yuǎn)比純粹的對應(yīng)關(guān)系要復(fù)雜得多。人的精神生活的內(nèi)在性同時意味著它的獨(dú)立性和封閉性，正如狄更斯[4]所言，每個人對別的人都是個天生的奧秘和奇跡——那數(shù)以十萬計(jì)的胸膛中每一顆跳動的心所想象的即使對最靠近他的心也都是秘密！那么，敘事堪稱秘密的流露，其中有其他任何方式探求不得的真相，醫(yī)生是少有的有接近他人內(nèi)心這種獨(dú)特的、非凡體驗(yàn)的職業(yè)群體。在應(yīng)對病痛的醫(yī)學(xué)世界里，患者敘事中并不標(biāo)榜斬釘截鐵的真理，只是一種向包括醫(yī)生在內(nèi)的交往對象攤開的文本，期待醫(yī)者用心研讀并捕捉到其他努力所不可獲得的東西，作為“對癥下藥”和觀察效果的重要依據(jù)。

其次，科學(xué)真理賦予醫(yī)學(xué)有力量的一面。醫(yī)學(xué)的期待從來都是理想化的，為每種疾病找到確定性的原因并一舉中的，從古至今長長的醫(yī)者隊(duì)伍最不缺乏追求徹底和清晰的驅(qū)動力。人、人的身體乃至人的疾病均為物質(zhì)與社會文化所同構(gòu)，醫(yī)學(xué)真理不是能夠被一次把握的東西，也不是能運(yùn)用一種洞察形式一覽無余的東西，但醫(yī)學(xué)真誠追求的真理不僅包括對疾病物質(zhì)層面的描述，而且最有可能將全部熱情積聚于科學(xué)真理。在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段，醫(yī)生感知能力并不比病人更多，能夠觀察到的疾病現(xiàn)象是表面的，只不過他比常人對某些信息更為敏感、推斷更接近真相而已。因?yàn)槲幕牧b絆和與之相關(guān)的技術(shù)制約，無力穿透患者皮膚去透視其疾病，醫(yī)學(xué)很長時間都處在法國解剖學(xué)家比沙所說的“那些僅憑觀察驅(qū)散不了的黑暗”[5]183之中，可以理解《白鹿原》中的冷先生為何稱自己治不了的病為“瞎瞎病”。如布迪厄[6]所言，認(rèn)識的進(jìn)步意味對認(rèn)識條件的認(rèn)識所取得的進(jìn)步。醫(yī)學(xué)在近代以降逐步?jīng)_出黑暗，其據(jù)以跨越的是對人體冷靜、細(xì)致的觀察方式和使這種觀察成為現(xiàn)實(shí)的觀察手段。科學(xué)的醫(yī)學(xué)相信“人體是真正的書本”(維薩里語)，一方面通過解剖學(xué)打開這本書，另一方面通過醫(yī)學(xué)儀器不斷提高對這本書字里行間的透視能力，無限延伸的視覺為大多數(shù)疾病體驗(yàn)找到越來越精細(xì)的對應(yīng)證據(jù)，一路還原、追溯出簡明的致病原因。盡管以診斷和治療技術(shù)為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未使每種疾病均能有效治療變得指日可待，但絲毫不影響人們對科學(xué)真理的信任和期待。

顯而易見，敘事與實(shí)證研究這兩種推理形式將疾病置于不同的基礎(chǔ)之上，各自以獨(dú)特的方式描繪進(jìn)入它們視野的東西，為醫(yī)學(xué)世界提供同一事物——病痛不可分割的兩個方面：框架和圖像。敘事描述“我感覺到的我”，科學(xué)側(cè)重描繪“醫(yī)生看到的我”，二者的共在才使醫(yī)學(xué)持存真理的完整性。用威廉·巴雷特[7]的話來說，關(guān)于人的真理是絕不可能在一種與其他性質(zhì)相反的性質(zhì)里找到的，而必定是同時在兩種性質(zhì)里找到的。關(guān)于人的病痛的醫(yī)學(xué)真理對處境真理和科學(xué)真理無論哪一方的過分倚重均會以對另一方的忽略為代價，也必然引起醫(yī)學(xué)對這種“顧此失彼”的修正。

2 敘事醫(yī)學(xué)的外推：與科學(xué)醫(yī)學(xué)的對話

2.1 敘事醫(yī)學(xué)成為“顯學(xué)”是對科學(xué)醫(yī)學(xué)“獨(dú)語”現(xiàn)象的反動

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)世界中，科學(xué)話語不僅是描述性的更是價值性的，代表先進(jìn)、正確、真理、極致等。科學(xué)醫(yī)學(xué)的洞察方式在描述疾病客觀性方面無疑是清晰和適當(dāng)?shù)模\(yùn)用自然科學(xué)提供的利器以及化約主義策略去了解為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所無法洞察的現(xiàn)象，所給出的關(guān)于疾病的解釋是祛除了個人的乃至人的特點(diǎn)的物理常數(shù)、化學(xué)常數(shù)或者圖像，其真理性在于能夠屏蔽掉可能影響觀察的所有背景(當(dāng)然，這種屏蔽的絕對性也已受到質(zhì)疑)，尤其是病患身上的精神、社會、文化活性等，如實(shí)揭示在顯微鏡下疾病的模樣。“看”是一種旁觀，這是了解復(fù)雜生命的一個新路徑，消除了長久以來醫(yī)學(xué)“只緣身在此山中”的“視域缺陷”，但沒有理由認(rèn)為這是一種終極的、唯一的洞察方式。拋開此種洞察方式的自身流變所導(dǎo)致的自我否定，僅就特定觀察結(jié)果而言，它只是描述了疾病的某一方面的表象。科學(xué)醫(yī)學(xué)其最感優(yōu)越之處正是其最大弊端的藏身之所：在追求明晰性、徹底性的同時將復(fù)雜的人分割成越來越細(xì)且互不相干的碎片，用戴維·玻姆[8]1的話來說，所有這些碎片是獨(dú)立存在的觀念，顯然是一種幻覺。對人整體性的割裂之后奉獻(xiàn)的真理也就不應(yīng)該要求人們付出全部的忠誠。從應(yīng)然的角度講，科學(xué)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)本原的潛質(zhì)，只不過在近現(xiàn)代才得以充分地展開，其最終的興趣在于復(fù)雜的生命本身而非簡單性。但在實(shí)踐中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)近乎成為科學(xué)醫(yī)學(xué)占據(jù)支配性地位的醫(yī)學(xué)形態(tài)的代名詞，甚至不認(rèn)為存在協(xié)調(diào)對醫(yī)學(xué)科學(xué)宣稱擁有真理的確信與敘事中流露出的真理表示珍惜和尊重這樣一個現(xiàn)實(shí)課題，其作為一個歷史性劃界標(biāo)識的功能只有與科學(xué)性聯(lián)系在一起才有意義。“人”被降格至與外在自然同樣的待遇，醫(yī)學(xué)在追求拯救“人”的途中又使其陷于失語的境地，這是胡塞爾所言“認(rèn)識的非人化造成的現(xiàn)實(shí)的非人化”的現(xiàn)實(shí)版或加強(qiáng)版。

為人類追求確定性的愿望所驅(qū)動，在任何生活情境中都存在著追求理論與事實(shí)之間“絕對符合”、將復(fù)雜生活簡單化處理的危險。但在抽象絕對論發(fā)生之處，往往存在著反抗因素。對于一個沒有心靈的自然的要求越急切，認(rèn)為心靈應(yīng)該有自己的生存權(quán)利的主張便越強(qiáng)烈[9]。強(qiáng)調(diào)處境真理的敘事醫(yī)學(xué)在今天的學(xué)界乃至實(shí)踐領(lǐng)域日漸成為一門顯學(xué)，其無意否認(rèn)或質(zhì)疑科學(xué)醫(yī)學(xué)的突破性以及為人類帶來的希望，但要阻止醫(yī)學(xué)在擁抱科學(xué)時否定其自身本質(zhì)的傾向，也稱得上黑格爾所說的巧妙保留過去智慧的方式。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)與科學(xué)醫(yī)學(xué)的“對話”

作為照顧人生命的藝術(shù)本應(yīng)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果、終點(diǎn)，而不是起點(diǎn)，而結(jié)果的成色取決于在實(shí)踐過程中敘事和科學(xué)在追求自我實(shí)現(xiàn)時采取何種態(tài)度對待彼此。在這里，“對話”是一種哲學(xué)隱喻，代表破除二元對立的建設(shè)性關(guān)系。

首先，科學(xué)醫(yī)學(xué)抵御尋求優(yōu)越性的誘惑。科學(xué)與敘事同為通往明晰性、確定性道路上邁出的單個步驟，任何一方關(guān)于人的病痛的說明均具有局限性。身體的遭遇就是個體的遭遇、生命的遭遇。生命透過不適應(yīng)、痛苦上升到意識，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體的生命體驗(yàn)，關(guān)心生動個體的聲音是否能發(fā)出和能否被聽到，科學(xué)所揭示的物質(zhì)世界是它最重要的未知領(lǐng)域。奧古斯丁說：看是眼睛的專職，他與人的心靈的欲望有關(guān)，這種欲望本質(zhì)上是追求知識[10]。能夠使科學(xué)醫(yī)學(xué)獲得自信與傲慢的是其優(yōu)越于任何其他經(jīng)驗(yàn)材料所貢獻(xiàn)的真實(shí)性。這個真實(shí)性的前提條件是與身體保持距離，也就將非理性事物排除在“看”的活動范圍之外，給出的遠(yuǎn)離身體的話語中僅存生理身體的碎片信息。對這些碎片知道得越徹底，就越不能抓住它們作為系統(tǒng)的精神、目的和意義，這個系統(tǒng)唯有獨(dú)一無二的自我能夠體驗(yàn)[11]，在病患的敘事里才會有這個系統(tǒng)的真相，這是一種典型的“旁觀者迷，當(dāng)局者清”。所以，科學(xué)語言形式應(yīng)當(dāng)對隱含其中的世界觀保持留意和謹(jǐn)慎，準(zhǔn)備著弄清楚何時由于這些分割被擴(kuò)展到某些限度之外而使這種世界觀不再符合實(shí)際的觀測和經(jīng)驗(yàn)[8]55，在此止步，給敘事留出地盤并予以應(yīng)有的尊重。敘事并非對科學(xué)醫(yī)學(xué)的破壞，而是保證醫(yī)學(xué)不丟掉對人的另一種關(guān)懷，不武斷地僅從科學(xué)層面上確認(rèn)病患對關(guān)心的需要，也不試圖用純粹的技術(shù)路線包攬全部的關(guān)心問題。至于放棄科學(xué)醫(yī)學(xué)之于敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)越感，杜威先生[12]的提醒顯得尤為中肯：自視為高貴的和自足的東西，之所以看起來并沒有失去意義，這是因?yàn)閷?shí)際上不可能完全排除給予所知以意義的那種非認(rèn)知的，但被經(jīng)驗(yàn)到的題材的關(guān)聯(lián)。屬人的和非人的層次是人為劃分的結(jié)果，人的生理和精神特質(zhì)并非沒有聯(lián)系。醫(yī)學(xué)科學(xué)觀察為了深刻了解生理，不妨對人的精神特質(zhì)做暫時的忽略而不應(yīng)任此忽略后的所得統(tǒng)攝實(shí)踐的全部，況且絕對的忽略甚至是不現(xiàn)實(shí)的。即使觀察是在刻意營造的客觀世界里，但結(jié)果的使用一定是在生活世界里。正視與敘事的深度聯(lián)系，這是科學(xué)醫(yī)學(xué)必要的自知之明。

其次，敘事醫(yī)學(xué)與科學(xué)醫(yī)學(xué)的相互融通中詮釋醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。也許我們應(yīng)該用康德“二律背反”的方法看待科學(xué)醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)在認(rèn)識上的有限和超越。科學(xué)醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)分別承擔(dān)病患的不同問題，正是它們同樣的必要性才構(gòu)成醫(yī)學(xué)整體的生命，才有能力使醫(yī)學(xué)實(shí)踐最接近一門照顧人身體的藝術(shù)。只要把敘事看作是“我們的經(jīng)驗(yàn)、行為以及作為群體和個體的生活方式”[13]，乃至我們的存在方式，敘事就不再僅是主觀意義上的產(chǎn)物，敘事醫(yī)學(xué)不必更加相對或者主觀，也不需要變得更像科學(xué)。同理，科學(xué)醫(yī)學(xué)仍須保持它透視疾病的明晰性，僅需在面對敘事醫(yī)學(xué)中重新審視自己，放棄以無所不能、無所不包的終極真理自詡的傲慢。惟其如此，兩種敘述才對醫(yī)學(xué)更接近藝術(shù)本質(zhì)具有真實(shí)且最大的意義。

科學(xué)醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的“對話”歸根結(jié)底要由醫(yī)者來體驗(yàn)和實(shí)現(xiàn)。一個講故事的醫(yī)生決絕地拒斥敘事這是一個悖論。在醫(yī)療實(shí)踐中身心活躍性、參與度更高的是醫(yī)生，最生動、最立體的醫(yī)學(xué)故事一定是來自醫(yī)生而不是患者。“每個人都有故事。這常比人性更絕對”[2]33，講故事是盡人具備之性。自科學(xué)醫(yī)學(xué)越來越占上風(fēng)，醫(yī)生就面臨在保持只見事實(shí)的冷靜與作為一個具體的個人之間進(jìn)行選擇或調(diào)和的難題。一般情況下，人們會更注意患者的敘事不為醫(yī)生傾聽所造成的“失語”。事實(shí)上，醫(yī)生集兩種元素于一身，對敘事與科學(xué)之間緊張關(guān)系體驗(yàn)得更為劇烈。被尊為英國臨床醫(yī)學(xué)先驅(qū)的托馬斯·西登哈姆醫(yī)生最先認(rèn)識到作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究與作為關(guān)懷病人的醫(yī)學(xué)治療之間日益增長的張力[5]291。解決這個沖突或緩解這個張力的辦法唯有最大限度用科學(xué)技術(shù)武裝自己的同時不壓制自己的敘事潛能和沖動，使人性作為一個整體趨于和諧，用杜威[14]的話來說，“科學(xué)與情緒將互相滲透，實(shí)際和想象將互相擁抱”。人們在評論康德批判理論的不徹底性時常說，康德從前門把上帝趕出去，又從后門把上帝請進(jìn)來。在此借用這個句式：醫(yī)生從前門把敘事驅(qū)逐出境，又不得不讓敘事從前門登堂入室。對醫(yī)者來說，科學(xué)技術(shù)是手段，是武器，是他們的期望和溫度具象表達(dá)的一部分。再高精尖的儀器設(shè)備都無法取代醫(yī)生作為人的存在，只是幫助醫(yī)生把所思所求實(shí)現(xiàn)得更充分、更理想。有醫(yī)生在談到使用體外設(shè)備搶救重癥患者生命經(jīng)歷時說，“其實(shí)，我很清楚，給他們支持的不只是設(shè)備，每個設(shè)備背后站著的都是他們的戰(zhàn)友”。救治病人的故事被醫(yī)生講出來一定是有血有肉的。一個講故事的醫(yī)生破除了科學(xué)與敘事的二元對立，站立在兩極之間的“邊緣地帶”(非清晰的邊界)，講出的故事一定既與科學(xué)、敘事各自有關(guān)又與二者不同的全新的東西，這是實(shí)現(xiàn)了科學(xué)與敘事融通的開放境界中才有的成果。由此不難理解，為何敘事醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者是醫(yī)生，響應(yīng)者中也醫(yī)生眾多。“人同此心，心同此理”，醫(yī)生的敘事已經(jīng)暗含了一個前提：對患者敘事的體認(rèn)和需要。

言至于此，事實(shí)似已稍見明了，敘事醫(yī)學(xué)不是本在醫(yī)學(xué)之外被人為添加并且被輕易抖落掉的東西，也絕非寄生在醫(yī)學(xué)軀體上的多余之物。