個體化醫療背景下老年醫學專業教學改革的新思路*

張 穎 張敬軍

山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)第二臨床醫學院，山東省泰安市 271000

“個體化醫療”(Personalized medicine)指從個人角度，根據遺傳和基因組信息與生活環境，并結合臨床表現為人類提供量體裁衣式的健康醫療服務[1]。廣義的個體化醫療是依據個體差異進行疾病管理，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一門定制醫療模式[2]，側重于“生物—心理—社會—環境—精神”。狹義的個體化醫療則結合基因組、蛋白質組、代謝組等信息及生活方式，為患者量身設計出最佳治療方案與治療藥物，其核心內容為遺傳學、基因組學、藥物遺傳學、藥物基因組，以及環境[3]，側重于“人類基因組”，是在預防、診斷、治療和后期康復的全過程中，依據患者的個體特征、需求和偏好設計治療策略。是廣義個體化醫療在理論和技術上的發展與延伸。

1999年，我國步入老齡化社會，27年時間走過了發達國家百年人口老齡化的進程[4]。隨著老齡化社會的加劇和現代醫學的發展，個體化醫療日趨成為可能并成為老年人群的需求。但因受制于經濟與技術發展的客觀實際，進程相對緩慢，需要循序漸進。

1 我國老年人群個體化醫療的發展需求

1.1 現代醫學發展讓老年人群個體化醫療成為可能 現代醫學正經歷由傳統標準化醫療向個體化醫療的巨大轉變。標準化醫療忽略個體差異，個體化醫療是以患者的大量信息為基礎，通過綜合分析各方面特點，制定出適合每位患者獨特的、最佳的治療和預防方案，提高治療的針對性以取得最佳療效。因此，美國現代老年醫學已從傳統亞專科以“疾病為中心”的單病診治轉向以“患者為中心”的個體化醫療，為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者功能狀態和生活質量。現代醫學的變革讓我國老年人群個體化醫療成為可能。

1.2 人口老齡化增速促進老年人群慢病高發 老年患者具有生理功能減退、儲備能力下降、功能殘缺等特殊的老年問題或綜合征，臨床表現為多種慢病并存或多重用藥引起藥物相互作用和不良反應，病情易受心理、精神、社會和家庭環境諸多因素的影響。中國老年人口已經突破2億，是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家。2025年前，將以每年100萬人數增加，預計20世紀末，老年人口將占總人口的33%[5-6]。人口老齡化的增速促使老年人群慢病高發，并形成以下特點：未富先老，發展極度不平衡；老年人群壽命延長，失能、半失能與空巢老人的數量增多導致社會養老剛性需求增加；國家養老體系和醫療保障體制尚不健全；部分老年人群期望安度高質量的晚年生活，醫療消費標準增高。

2 我國老年人群的個體化醫療現狀

現代醫學發展對醫療衛生界產生了巨大影響并促進個性化醫療的進步，但全面實施老年人群的個體化醫療還面臨著諸多挑戰和障礙。老年人群數量激增與各方需求之間的矛盾將影響我國老年人群個性化醫療的推進。

2.1 老年醫學專業開設數量與質量難以滿足老年病專科發展需求 高等醫學教育對老年醫護人員個體化醫療知識的掌握至關重要。當前老年醫學和老年健康服務業的發展遠不能滿足社會老齡化的需求。其中，老年醫學專業人才的嚴重不足是主要的問題。調查顯示，我國222所醫學院校中，59所建立了老年醫學專業[7]，存在部分學校課程設置上有缺陷，專業師資不足，臨床教學實習基地缺乏等問題。部分醫學院校老年醫學專業的碩士生和博士研究生，尚無統編的老年醫學教材、課程設置和教學大綱，在校期間沒有開展系統的老年醫學理論教育或臨床實踐：科學學位型研究生課題涉及衰老機制偏少，臨床實習匱乏；專業學位型研究生接觸臨床相對較多，臨床工作能力較強，但其科研培養時間短，科研能力相對較差[8]。極少的三級綜合型大醫院設置老年病專科，開展老年醫學教育培訓的合格師資和基地缺乏。部分老年人專科醫院或護理院正在積極籌建中，專職醫護人員相當匱乏。與我國部分醫學院校老年醫學人才培養模式相似，我校老年醫學專業掛靠于臨床醫學專業(老年醫學方向)：專業設置上缺乏獨立性；課程設置僅在臨床醫學專業基礎上，增設了老年醫學(36學時)和老年護理(32學時)兩門課程，學生只了解老年病醫療與護理的基礎理論知識；后期臨床見習和實習與臨床專業完全相同，沒有老年專科實習基地，與老年個體化醫療標準相差甚遠。

2.2 患者和醫護人員缺乏對個體化醫療相關內容的深入了解 在我國，個體化醫療尚處于發展階段。由于教材內容更新緩慢，個體化醫療尚未編入醫學教材，國內一流院校的個別學生通過科研學術活動初步了解個體化醫療，我校作為普通醫學院校，臨床專業(老年醫學方向)的學生在校期間對個體化醫療內容體系了解甚少。廣大患者即使存有簡單的個體化醫護需求，但由于醫療費用和醫療模式的制約，對廣義的個體化醫療需求已望而卻步，對于基因組學等深層次的個體化醫療知識更是聞所未聞。另外，由于我國目前以傳統醫療模式為主，大部分醫護人員仍按照傳統醫療模式為患者服務，缺乏個體化醫療信息與內容的接觸。調查研究顯示部分醫護人員缺乏這方面的知識和能力[9]。

2.3 尚不完善的老年病樣本庫阻滯了個體化醫療的高質量實施 目前我國大部分醫院的老年病樣本庫是按照疾病種類建立，不利于老年疾病機制研究和個體醫療的高質量實施。未來老年醫學研究應對衰老起因、老年疾病特征與防治措施進一步探討[10]。明確發病與衰老的相關機制是預防和治療老年疾病的基礎，從分子生物學、基因層面去揭示發病和衰老的原因，盡快實現“從基礎到臨床”。病變部位的標本對于發病機制研究、診斷性生物標記物篩選、靶向治療等具有重要作用。因此建立包含患者血液、尿液、臟器組織及個人家庭情況、心理特點、社會關系等信息的符合老年病和抗衰老研究的規范化樣本庫，是老年醫學的基礎，這讓高質量的個體化醫療成為可能。通過高質量生物樣本與完整的臨床信息，分析歸納患者的各項檢查與診斷情況，形成一個綜合、巨大的數據庫，制定個體化治療策略，讓患者得到較好的治療[11]，真正實現“基礎到臨床”。

2.4 缺乏制度保障的老年醫學職業資格認證限制了老年個體化醫療進程 我國目前非常缺乏老年人專科醫院或老年護理院，尚無老年醫學專業執業資格證和許可證設置制度，政策方面亦未出臺對患者醫療信息采集的保護措施，這些不利因素都大大限制了老年人個體化醫療的進程。《關于加快發展養老服務業的若干意見》中指出，醫療機構要積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院應當開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理；加快培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專門人才，制定優惠政策，鼓勵大專院校對口專業畢業生從事養老服務工作[12]。由此看出，國家高度支持老年醫學建設，各項制度的落實會逐步推進老年醫療個體化進程。

3 我校老年醫學專業教學改革的必要性與新思路

3.1 我校老年醫學專業教學改革的必要性 老年醫學(Geriatric Medicine)是預防和治療與老年相關的疾病，最大限度地維持或恢復患者的功能，提高老年人生活質量的學科[13]。個體化醫療以個體獲得最優質的健康為目的，而不單是治療疾病，這與現代老年醫學教育相吻合。未來老年醫學將以老年綜合評估、多學科團隊協作、中長期照護基地聯網為特點。其中，多學科聯合工作是老年醫學的突出特點，涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復護理、保健醫學、社會醫學、老年生物學和老年心理學等。多學科融為一體，相輔相成，蓬勃發展。另外，在個體化醫療背景下，大數據云計算理應成為老年醫學專業學生必須掌握內容。顯然，目前我校老年醫學專業人才培養中的課程設置、教學大綱、后期臨床實踐諸方面都遠遠不能滿足現代老年醫學和個體化醫療發展要求，老年醫學專業的教學改革勢在必行。

3.2 我校老年醫學專業教學改革的新思路

3.2.1 獨立設置老年醫學專業：教學大綱要求與課程設置對未來醫生的培訓、考核、醫療水平的評價等有很大影響。老年醫學起源于臨床醫學，專業領域上息息相關，但老年病的發病機制、治療策略與途徑有其獨特性，學生將來從事的工作和服務對象大多與老年人有關。現代醫學與老年個體醫療的強勁發展促使老年醫學逐漸走向學科交融式發展。因此，我校老年醫學理應成為獨立的專業設置，并按照現代老年醫學和個體化醫療的發展需求，重新設置教學大綱、課程安排和后期實踐教學，突出個體化醫療特點，以適應老年醫學的快速發展和個體化醫療所帶來的機遇和挑戰。

3.2.2 更新現有教學大綱、課程設置與教學模式：人口老齡化進程的加劇，促使老年醫學教育與人才培養成為醫學發展的重要領域，也是未來老年現代醫學快速發展的重要途徑。教學大綱、課程設置都需要突出老年特色，除醫學與護理知識的學習外，需要開設心理學、社會學、營養學、人文關懷等課程。另外，由于個體化醫療對于疾病的診斷和治療提出了新見解，分子診斷、大數據等課程也需要列入教學大綱的新要求。另外，新設置的教學大綱，利于現代醫學知識的融合、傳授，便于學生對授課內容的整體掌握，模塊化教學模式有必要取代傳統教學模式，后期實踐教學也應著重老年疾病機制的探討、診斷與防治，以促進個體化醫療的實施進程。

3.2.3 適度加大老年醫學專業招生人數：獨居或失能老人的增多，“421”家庭或空巢家庭等使得老年人群的醫護問題成為社會發展中的重要難題，專業醫護人才相當匱乏。未來需要更多專業化的老年醫護人員，以滿足老年人群晚年生活質量和生活水平提高需求。因此，我校適度加大老年醫學專業招生數量是順應時代發展，滿足未來老齡化社會和個體化醫療的重要舉措。

4 結語

基于老年醫學在理念和醫療模式上的新變化，美國125所醫學院校通過開設必修老年醫學課程向醫學生普及老年醫學基礎知識，部分醫學院校還建立了老年醫學臨床研究中心，旨在讓老年科醫生經過系統性專業學習，包括取得醫學博士學位、三年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1～3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核等要求[14]。

目前，我國尚未建立老年醫學專科醫師培訓體系與職稱評定標準，尚無人員獲得老年醫學專科醫師資質。中華醫學會老年醫學分會規定從事老年醫學的學生必須經過規范化老年醫學專科培訓，醫師必須經過老年醫學專科培訓班的途徑進行培訓和考核準入。醫學分會還撰寫了《國家電子醫學教材，老年醫學》《老年醫學規范化培訓教材》和《老年醫學專科培訓教材》[13]等。相信在國家政策的大力支持下，我國老年醫學專業人才的正規培養和資格認證會日趨規范，老年人群個體化醫療會取得快速發展。