胃癌淋巴結微轉移的研究現狀

劉江濤，駱億，王正兵

(1.揚州大學附屬蘇北人民醫院胃腸外科，江蘇 揚州 225000； 2.揚州大學附屬醫院普外科，江蘇 揚州 225000)

胃癌是最常見的癌癥死亡原因之一，是目前全球第五大常見癌癥，第三大癌癥相關死亡原因，大多數歐洲國家的胃癌發生率為1%～3%，而亞洲一些地區的胃癌發生率達5%～20%[1]。隨著內鏡技術的發展，部分胃癌患者可在臨床癥狀出現之前被早期識別，此類患者術后標本病理檢查的淋巴結陽性率通常較低。但諸多研究表明，有相當比例的淋巴結陰性胃癌患者的術后預后仍不佳[2-4]。有研究表明，淋巴結微轉移是淋巴結陰性腫瘤預后不佳的高危因素之一[5]。對切除淋巴結的常規病理組織學檢查的多個淋巴結切片常不易檢出淋巴結微轉移(lymph node micrometastasis，LNM)，可見LNM檢測是常規組織學檢查的薄弱環節，因此需要尋求一種更敏感的方法檢測與LNM相關的腫瘤細胞。隨著免疫組織化學染色和反轉錄聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)等技術的發展，微轉移的診斷率也顯著提高[6]。一般來說，免疫組織化學方法檢測LNM的準確性更高，而RT-PCR的敏感性相對較高[7]。然而，LNM對胃癌的影響一直存在爭議，對胃癌患者LNM的臨床治療及意義目前尚未達成共識[8]。近年來，隨著內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等微創治療的廣泛應用，非傳統手術治療后，LNM產生的不利影響逐漸受到重視?，F就胃癌LNM的研究現狀予以綜述。

1 LNM定義及檢測

LNM最初指顯微鏡下直徑<2 mm的惡性細胞的沉積，這種沉積物具有逃避免疫監視并繼續無限增殖的能力。國際抗癌聯盟將最大測量直徑≥0.2 mm的單個腫瘤細胞或細胞簇定義為“孤立的腫瘤細胞”，即微轉移是指最大直徑為0.2～2 mm的腫瘤細胞簇[9]。國際抗癌聯盟第7次TNM分型指出，胃癌的淋巴結分期應當考慮LNM，并提出LNM胃癌患者分期為pN1(Mi)；此外，如果僅采用RT-PCR檢測LNM，其N分期應記錄為pN0(mol+)。此外，應注意LNM并不等同于淋巴結轉移，兩者預后截然不同，由于缺乏新生血管，LNM的腫瘤大小不超過3 mm，且腫瘤細胞的狀態可能處于增殖和死亡之間[10]。

目前，對LNM的臨床檢測手段逐漸走向多樣化、精準化。傳統連續切片法已應用于多種LNM檢測方法中。與蘇木精-伊紅染色相比，連續切片LNM檢出率明顯提高，按照傳統蘇木精-伊紅染色分類為pN0的患者中，約2/5的患者存在LNM。但由于連續切片工作量大、效率低，其應用明顯受限，被其他更敏感的檢測方法(如免疫組織化學染色)替代。免疫組織化學染色可檢出常規病理檢查未發現的小病灶，現已成為檢測胃癌LNM的常用手段。多項研究證實，免疫組織化學染色較蘇木精-伊紅染色的敏感性更高[11-14]。此外，細胞角蛋白AE1/AE3、CAM5.2是公認的淋巴結上皮細胞的可靠標志物[15]。其最大優點是利用形態學區分單個腫瘤細胞和小簇腫瘤細胞。免疫組織化學染色的優點是有效、直觀、低成本，但易受到實驗技術和實驗條件的影響，因而其準確性往往較低。RT-PCR敏感性較高，可以在1×107個細胞中檢測到1個腫瘤細胞[16]。應用RT-PCR方法的關鍵是選擇合適的組織特異性基因(如癌胚抗原)，目前還沒有發現胃腸道腫瘤的其他特異性標記基因。Jagric等[17]研究表明，RT-PCR的LNM檢出率一般>30%。但存在假陽性和假陰性的可能，假陽性可能與標記相關的假基因、不正確的基因轉錄和各種來源的生物污染有關，而假陰性可能與目標基因的異源表達相關，因此為了避免結果錯誤，建議多次檢測。RT-PCR方法有望成為術中LNM的快速檢測診斷工具。

2 LNM的臨床意義

胃癌的分期一直存在爭議，胃癌LNM的臨床意義往往容易被淋巴結轉移所掩蓋?；谀壳暗姆制谙到y，LNM與胃癌淋巴結轉移可能具有相同的預后價值。LNM已成為pN0期胃癌的研究焦點，被視為預測胃癌患者早期臨床轉移的危險因素[18]。既往研究過分低估了LNM在胃癌患者生存評估中的重要性，Lee等[19]對482例接受根治性手術胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析發現，LNM的檢出率為32.4%,與無LNM者相比，LNM患者的5年生存率明顯下降。Jeuck和Wittekind[12]對95例淋巴結轉移陰性胃癌患者的LNM檢測發現，LNM對淋巴結陰性進展期胃癌的分期和復發有重要影響。以胃癌相關死亡為終點，Zhou等[20]發現，伴有LNM胃癌患者的5年生存率明顯低于無LNM胃癌患者。由此推測，LNM可導致腫瘤分期的偏移，可能與淋巴結轉移具有相同的臨床預后價值。因此，LNM檢測有助于準確的胃癌臨床分期，尤其對pN0期胃癌患者。

由于LNM胃癌患者與無LNM胃癌患者的預后存在顯著差異，因此LNM胃癌患者的輔助治療十分重要，但其有效性仍需要前瞻性隨機對照研究的進一步證實。對LNM胃癌患者預后影響的薈萃分析證實，LNM與較高的胃癌復發率相關，但尚缺乏更多高質量的多中心、大樣本試驗研究的證實，因此目前并不推薦將LNM作為評估胃癌患者預后的金標準。另有研究表明，LNM與進展期胃癌患者的生存無關[21]。因此，LNM對預后的判斷價值仍存在爭議，目前越來越多的研究人員試圖通過探索腫瘤LNM進展到宏觀惡性生長所需的條件來解釋這種差異可能存在的原因[22]。Kervarrec等[23]通過檢測患者細胞角蛋白20水平的研究發現，外周血液或淋巴結細胞角蛋白20表達增加與腫瘤LNM密切相關，且此類患者術后復發時間較短、總體生存率較差，但目前對LNM機制方面的研究較少。上述有關LNM的研究多為對pN0期胃癌患者的LNM檢測，其原因可能是淋巴結轉移的價值比LNM更為顯著。

其次，根據美國癌癥聯合委員會第8版胃癌指南[24]，N分期由轉移淋巴結的數量決定，轉移淋巴結超過15個時，不需要檢測LNM；當轉移淋巴結少于15個時，對LNM的檢測可提高分期的準確性?？梢姡琋分期可能隨著LNM的檢出而發生變化。Lu等[21]建議通過納入獨立預后因素建立一個新的分期系統，其中包括脈管浸潤、LNM、淋巴結檢出數量。與傳統TNM分期相比，新的分期系統中，伴LNM的pN0期患者的5年生存率接近pN1期患者，且此類患者術后輔助化療后的生存獲益明顯提高。雖然以上結果不適用于各期胃癌患者，但表明LNM對目前TNM分期的準確判斷具有一定的臨床價值。

基于上述研究，對LNM忽視是導致胃癌預后判斷偏差的重要因素之一。目前，由于對LNM在臨床分期中價值的認知不足，導致對淋巴結轉移陰性胃癌患者的預后估計過于樂觀。因此，仍需對LNM進行進一步的探索研究。

3 臨床治療策略

3.1傳統手術 胃癌根治術對胃癌患者的治療具有重要意義。大量研究證實，D2胃癌根治術是胃癌的標準手術方式[25]。但有學者提出，與D1胃癌根治術相比，D2胃癌根治術并未顯示出顯著的患者生存優勢[26]。有文獻表明，胃癌LNM的發生率高于10%，且LNM是導致胃癌復發的高危因素[27]。因此，LNM進一步證實了胃癌根治術中淋巴結擴大清掃的臨床適用性，提示術者不應該輕易縮小術中淋巴結清掃的范圍。研究表明，廣泛淋巴結清掃可以明顯提高淋巴結轉移陰性胃癌患者的生存率，可能與LNM減少有關[28]。有學者提出，廣泛淋巴結清掃有助于提高胃癌臨床分期的準確性[29]。但多數學者認為，LNM不等同于臨床淋巴結轉移，清除LNM可能依賴于機體免疫系統，即使患者免疫系統被破壞，術前或術后輔助化療仍可能有效消滅LNM。可見，LNM檢測可證明D2胃癌根治術的安全性和有效性。

3.2內鏡治療 近年來，以ESD為代表的內鏡治療因較小的手術創傷及較高的術后生活質量,越來越多地被指南推薦用來代替部分早期胃癌的根治性切除治療[30]。無淋巴結轉移且可同時切除病灶是實施ESD的條件，因此術前評估淋巴結狀況尤為關鍵，在內鏡切除病灶時，準確、充分的術中評估亦十分必要[31]。根據《早期胃癌內鏡黏膜切除術和黏膜下剝離術治療指南》建議，早期胃癌患者在接受內鏡切除(如ESD)治療后，切除后的標本提示切緣陽性、有脈管侵犯及或周圍淋巴結轉移可能性較大或者腫瘤侵犯黏膜較深難以切除時，應當追加外科手術[32]。我國研究發現，年齡、腫瘤浸潤深度、LNM、脈管受侵、神經侵犯可能是影響早期胃癌患者的獨立危險因素，但僅有LNM是公認的獨立預后因素[33]。因此，在術前精準評估LNM情況基礎上選擇合適治療方案患者的治療安全性及其術后生存質量更高。

目前，病理學檢查仍是評估淋巴結轉移的金標準[34]，ESD等內鏡治療對淋巴結轉移的風險缺乏有效評估。日本國家癌癥中心對1 955例早期胃癌患者的大規模研究發現，接受ESD和胃癌根治術胃癌患者的5年生存率無明顯差異，表明內鏡治療早期胃癌具有一定的可靠性與安全性[35]。但另有研究表明，ESD對早期胃癌治療的安全性較差，接受D2胃癌根治術的無淋巴結轉移早期胃癌患者的復發率明顯較低[36]。

隨著檢測技術的發展，術后LNM的檢出率明顯提高。然而，胃鏡手術中淋巴結的病理狀態尚無法確定。有研究者報道了前哨淋巴結活檢術(sentinel node navigation surgery，SNNS)在cT1N0期胃癌患者中的應用[37]。對病理淋巴結狀態的檢查，有助于術中進行選擇性淋巴結清掃，以保證腫瘤切除的有效性和安全性。術中SNNS病理檢查的準確性與患者預后密切相關，大多數D2胃癌根治術治療的cT1N0胃癌的預后良好，可見SNNS對術中淋巴結狀態的準確評估非常關鍵。此外，在胃癌患者的臨床診治中發現，患者術中和術后的病理檢查結果往往存在很大差異，術中經蘇木精-伊紅染色檢測LNM的敏感性更低。為避免混雜因素對檢測結果的影響，可采用連續切片的方法，以克服淋巴結轉移灶分布不均勻的影響；在SNNS中，如果組織學和分子生物學評價提示前哨淋巴結無淋巴結轉移或LNM，則可以選擇內鏡手術進行治療，反之，則應行胃癌根治術。

目前對早期胃癌患者的治療仍存在爭議，由于早期胃癌具有特殊的轉移形式和機制，且存在LNM，故應重新評估早期胃癌患者ESD/內鏡黏膜切除術的風險。此外，還應對LNM生長機制和條件進行深入研究。由于ESD操作技術和安全尚無法保證，故目前尚未在歐洲和美國推廣[38]。

4 小 結

目前，關于胃癌LNM的研究仍多為單中心、低證據等級的回顧性分析，現行的胃癌治療指南未將LNM納入胃癌病理分期系統，但是許多研究已經證實了LNM對胃癌患者預后的影響。隨著對胃癌LNM生物學行為相關機制及腫瘤分期的進一步研究與完善,有望對胃癌患者進行更合理、更個體化的綜合治療，并有助于更精準的胃癌患者預后評估。內鏡等微創手術治療作為安全有效的治療將在胃癌的診斷和治療中起重要作用。