黃宮繡情志病醫案二則*

★ 邱義勇 李叢（江西中醫藥大學 南昌 330004）

黃宮繡（1730―1817），字錦芳，號綠圃，江西省宜黃縣棠陰君山人，清代著名旴江醫家，乾隆時代宮廷御醫，江西古代十大名醫之一，著有《本草求真》《脈理求真》《太史醫案初編》等書。黃氏天資聰穎，幼承庭訓，對醫學情有獨鐘，他治學嚴謹，凡“一義未明，一意未達，無不搜剔靡盡，牽引混雜，概為刪除……”對于前人觀點不隨意附和，而是以求真務實的態度，積極實踐，探求真理。臨證上，他以經典為先，注重人的體質，認為“認病必先明脈理，治病必須重胃氣”，四診中以脈見長，采用“對待”“類比”“綱目”等方式對脈象進行歸類。

1 醫案一：治族侄太學元壽內室歐陽氏大笑癥案

1.1 醫案全文 族侄字元壽內室，素有心火及痰，因先一妻病癲常有邪祟之見，繼娶是室，亦因先娶常有見邪之說，橫塞于胸，故于火發而亦見有邪祟之謂也。究之邪非真有，特火挾痰起而有耳。歲乾隆內午，渠因法治是笑而笑不止，召余往診。余曰：“此非邪笑，乃火挾痰起而笑耳，有非藥治不效。”余診六脈皆洪，于心尤甚，其藥既忌疏表，尤忌陰滯。須以芩、連、生地、丹皮、赤芍、山梔頻投，投則其笑自止，若稍用溫，則火得溫益盛，用滋則火挾痰益起。時有一位在旁，謂此不應作火，意謂惟怒是火，笑與怒反，安可以作火乎？余謂：“人之喜笑，原屬有事當笑而笑，自不得以火論，今無故而笑不止，明是心火郁甚，郁則心火上浮而笑。試看虎笑風生，風火一氣，非火奚似？又看火焰之發，時起時止，倏忽靡定，其象似笑。若謂笑非屬火，則笑竟是屬寒？決無是理。”力以火為斷，囑其日服一劑。服至十有余劑，并服紫雪丹而愈。蓋此實因下火上沖，沖則妄有所見而笑以起。借非火發，何以至是？所以初宜寒折，及或進用龍骨，龜板收澀之藥以為治耳［1］。

1.2 醫案分析 此案中歐陽氏病大笑不止，是一種不能自止的笑，笑本是心情喜悅的一種表現，但正常的笑當是應笑而笑，而不是如歐陽氏這般無事而笑不止。案中歐陽氏本來體質上就是“素有心火及痰”，又因受丈夫前妻“常有邪祟見”的想法，故對此難免心生恐懼，故案中言“亦因先娶常有見邪之說，橫塞于胸”，思則氣結，結則化火，這是致病之因。從病位上來說，黃宮繡認為應當責之于心。首先，心主神明，五志雖為五臟所主，但這種所主是基于心的功能健全基礎上的，“所以任物者謂之心”，五志異常首先會影響心。其次，喜在五志中對應心，笑作為喜的一種表現，是心對外界喜悅因素刺激的正常反應，可是歐陽氏這種明顯異常的大笑卻反映了心的異常。加之患者六脈皆洪，尤其以心脈獨盛，故可判斷該患者病位在心。心在五行屬火，患者素來有心火，且脈洪，當可判斷此患者之病機當是心火旺盛而上浮，如黃宮繡言，是“心火郁甚，郁則心火上浮而笑”。《內經》言“有余者瀉之”“熱者寒之”，故黃宮繡在治療此因心火旺盛導致的大笑不止時，則主張用一些清熱瀉火之藥去瀉心火，如黃芩、黃連、生地、丹皮、赤芍、梔子等，這些藥既入氣分也入血分，且多入心經，對于心火旺盛之證效果尤佳。尤其要注意的是，在用藥過程中“既忌疏表，尤忌陰滯”，疏表之藥多辛溫，而辛溫之藥會助已有之火，是為火上澆油；滋陰之藥多陰滯，易致痰盛而與火雜夾，則病勢必定更加復雜。黃宮繡識證準確，法隨證出，用藥契合病機，故“服至十有余劑，并服紫雪丹而愈。”

2 醫案二：治族太學字亮才令媳吳氏大笑癥案

2.1 原書醫案 大笑癥見，雖曰屬火，而火亦有輕重之分，又有火中挾痰、挾滯之殊。歲乾隆丙午亮才與侄元壽共廳而居，房分東西，實住一所。是時元壽內室病見大笑，彼媳吳氏亦見大笑，實奇事也。但此六脈診得雖洪，而此右關微有動滑，問癥亦有食而不消之象。余于連翹、丹皮、赤芍、焦梔清火藥中，參用川樸、廣皮、枳殼消導化痰之品而笑始除。余嘆共一笑癥，而伊媳之火，較于元壽內室之火稍遜，故藥不用大寒而用輕清微涼之品以為治療。蓋痰除則心明，火除則心定，心定而笑自止。于此知笑而癥不同，治亦各別如此［1］。

2.2 醫案分析 此案中吳氏仍是大笑不止，黃宮繡仍以火論，治以瀉火，但與前案不同的是，在此案中除了強調火，黃氏還強調了其他的一些致病因素。該患者吳氏“六脈診得雖洪，而此右關微有動滑，問癥亦有食而不消之象”，右關主脾胃，動滑是濕食痰阻之象，癥狀上食有不消也符合這一脈象。黃氏認為該患者的火有所夾雜，夾痰夾滯，而且其火較前文歐陽氏也較輕，故在治療上并沒有用黃芩、黃連等大苦大寒之品，而是用了連翹、丹皮、赤芍、焦梔等輕清微涼之品，并且針對其濕痰食夾雜之證，還加用了川厚樸、廣陳皮、枳殼等消導化痰之品。一方面清熱瀉火，一方面化痰消積，雙管齊下，則因痰因火所致的心神亢奮，大笑不止自會解除。

3 小結

對于情志與情志病的探討在中國有悠久的歷史，最早可以追溯到先秦的一些文獻中，如《周禮》《左傳》《呂氏春秋》等。在《黃帝內經》中，情志與情志病得到了較為全面的論述，通過五臟—五志—五行模式，構建起了情志與五臟獨特的對應關系，并指出了五志過極是導致情志病的主要原因。在《內經》對于情志病的豐富理論基礎上，后世醫家不斷發展創新，在情志病的理論與實踐上不斷實現突破。如張仲景將情志病納入到自己的辨證體系中，并創制出了甘麥大棗湯，百合地黃湯等情志病專用方劑；再如隋朝的巢元方在《諸病源候論·七氣候》中將情志病因概括成七氣；宋朝的陳無擇明確將情志因素納入到他的三因學說中來解釋中醫病因；金元時期的張從正在繼承《內經》基礎上，提出“九氣致病”論等。對于情志病，歷代醫家除了在理論上有所創新，在臨床實踐上也有許多突破，除了傳統方劑的不斷發展，在治療手段上，針灸治療、氣功治療、心理治療，手段豐富，療效顯著。其中尤其值得一提的就是心理治療，張景岳曾說“以情病者，非情不解”，他認為情志疾病不同于一般的軀體疾病，從而必須用情治情。從情志病學的發展來看，隨著歷代醫家對情志概念，病因病機，致病特點及情志病證的防治等方面的認識不斷深化，中醫情志體系理論框架已初具雛形，為后世中醫情志病學的形成和發展奠定了良好的基礎［2］。

通過兩個情志病醫案，可以看出黃宮繡對于情志病中的大笑一癥，不為傳統邪祟之見所束縛，以求真務實的醫學態度，審慎辨證，認為此癥當是心火旺盛所致，間或有濕、食、痰等病理因素的夾雜，故在治療上當以芩、連等清熱瀉火藥為主進行治療。同時，在具體辨證時，又要于細微處審諦覃思，留心邪正虛實，輕重緩急。中醫素來重辨證，有是證用是方，故時常同一個疾病會因為辨證的不同而處以不同的方藥，對于這種立方處藥的方式，中醫命曰“同病異治”。如這2個醫案中，雖然同是火，而火有輕重；同是火，又有夾雜與否，夾雜輕重的區別。黃宮繡對于這2個病人病情的精確判斷，可以看出他對于中醫辨證論治，同病異治的熟練把握。