基于薛生白《濕熱病篇》第3條辨治痛風

★ 王剛（武漢市中醫醫院 武漢 430019）

伴隨著人民生活水平的提高及飲食結構的變化，痛風已成為臨床常見病及多發病，據統計，國內痛風發病率達0.15-0.67%［1］。急性痛風性關節炎多在夜間發作，受累關節呈紅腫熱痛，以足大拇趾第一跖趾關節最多見，其次為踝關節、膝關節及掌指關節，同時伴關節活動障礙或發熱等癥狀。隨著病程的不斷進展，后期血尿酸異常升高沉積于關節腔，關節呈現出持續壓痛、畸形及功能障礙，并最終導致多系統損害及腎功能衰竭，嚴重降低患者的生活質量［2］。現代醫學在痛風急性發作期給予秋水仙堿、非甾體類消炎藥、糖皮質激素等口服或靜脈用藥，間歇期則給予抑制尿酸合成、促尿酸排泄藥物，但痛風復發率高。中醫藥在控制痛風急性發作及減少疾病復發方面具有獨特優勢，急性期辨證多以濕熱蘊結立論，治法則以清熱利濕、通絡止痛，處方以加減四妙散、桂枝芍藥知母湯、龍膽瀉肝湯等常見［3-5］；慢性期多以健脾補腎利濕為大法［6-9］，但據臨床觀察，療效并非理想。

1 基于薛生白《濕熱病篇》第3條辨治痛風

筆者發現，痛風的初次發作多在夜間，且常于飲酒、過食海鮮豆類或受涼后誘發，發病部位則多見于足大拇趾第一跖趾關節，在足太陰脾經大都、太白穴之間。痛風屬于中醫痹證范疇，病機多虛實夾雜、本虛標實，標實的關鍵點在“濕”，本虛則在脾土，濕為陰邪，夜間陽退陰盛，陰盛則陽不化氣，濕邪更盛，標實為患，是天人相應現象。現代醫學認為尿酸在近曲腎小管的濃縮主要是在夜間完成，因此關節腔內血尿酸濃度在夜間會升高，由此痛風夜間發作頻率更高，在這一點上中西醫可以達成共識。飲酒或過食海鮮，寒濕直趨胃腸，損傷中陽，戕伐脾土，脾虛則所主經絡肌肉空虛，正如黃元御所言：“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經絡皆病”，虛處留邪，濕邪經經絡流注肌肉關節，也有受涼發作者，是外來的寒濕與脾經風寒濕邪同氣相求的結果，體現了《素問·痹論》“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣”內外合邪致痹的病機。濕邪流注肌肉關節，壅遏氣機，郁而化熱，不通則痛，是《素問·陰陽應象大論篇》所謂“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫，故先腫而后痛者，形傷氣……”因此，治標之法在除濕，佐以清郁熱，治本之法在健運脾土。《四圣心源·歷節根源》：“腿上諸病，雖或木郁而生下熱，然熱在經絡，不在骨髓，其在骨髓之中，則是濕寒，必無濕熱之理。”同樣指出正虛是本，濕熱是標。因此，痛風急性發作的邪實病機是濕邪下注肌肉關節，郁而化熱，導致濕熱壅遏，而治療濕熱之法，在下焦者，則以清利為主，正如《溫熱論》第2條云：“蓋傷寒之邪留戀在表……挾濕則加蘆根、滑石之流……或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”說明治療下焦濕熱，淡滲利濕為基本大法，濕去則熱無所倚，熱隨濕減，熱勢漸衰，同時也提示治療下焦濕熱不可過于著重熱邪而用大苦大寒，而應著重“濕”這一因機而治療。

薛生白為清代溫病大家，其著述的《濕熱病篇》是治療濕熱性疾病的重要著作，其中第3條：“濕熱證，惡寒發熱、身重、關節疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味，不惡寒者，去蒼術皮。”本條陳述的癥候為惡寒發熱、身重、關節疼痛，與痛風急性期癥狀單關節紅腫熱痛、下肢沉重、活動受限或伴發熱高度相似，該條自訴病機為濕留肌肉關節，治療上錯誤的方法是汗法，而正確的治則是淡滲利濕法，該條所呈現的因機、證侯、治則與急性期痛風高度吻合，因此可以借鑒過來用于痛風的治療。其中滑石甘寒利濕，《神農本草經》：“主癃閉，利小便”，大豆黃卷即黃豆卷，性味甘平，利濕解熱，《長沙藥解》：“大豆黃卷，專泄水濕”，因取材不易，現多用薏苡仁替代，茯苓皮、通草甘淡滲利水濕，藿香葉辛溫芳香、化濕醒脾，《名醫別錄》：“主風水毒腫，蒼術皮苦溫燥濕”，《本草綱目》：“治一切風濕筋骨痛”，藿香、蒼術兩者均入脾，治療濕生之源頭，是治本之法，荷葉苦平利濕解暑、桔梗苦辛開水濕之上源肺金，是提壺揭蓋之意，全方開上健中利下，以利濕為最重，全方配伍亦未大量使用苦寒清熱藥，利濕同時兼顧脾胃，同樣契合了痛風的中醫治療原則，因此筆者認為用《濕熱病篇》第3條理論指導治療痛風是確實可行的，并通過長期的臨床觀察，發現該方案臨床療效顯著，且復發率低。

2 病案舉例

2.1 病案一 李某，男，32歲，于2018年8月初診，主訴“左側大拇趾第一跖趾關節腫痛1天”，患者訴1天前晚餐進食6只螃蟹，并飲啤酒2瓶，遂于凌晨3點左右出現大拇趾第一跖趾關節紅腫疼痛，疼痛劇烈，至今晨皮色變紅，疼痛加重，活動受限，小便色黃泡沫多，大便稀溏，舌紅苔薄黃膩，脈弦數。行相關輔檢，白細胞：11.68×109/L，中性粒細胞：7.78×109/L，CRP：35mg/L，UA：698umol/L，左第一跖趾關節DR片未見明顯異常。西醫診斷為：痛風急性發作。中醫診斷為：痹證（濕熱痹阻）。治則：清熱利濕、通絡止痛。處方：茯苓15g，生薏苡仁30g，荷葉10g，忍冬藤30g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，7劑后患者關節紅腫疼痛大減，小便轉清，尿中泡沫減少，大便正常，舌紅苔薄黃，脈弦。調整處方：茯苓15g，生薏苡仁15g，荷葉10g，忍冬藤15g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，郁金10g。再服7劑后，患者關節疼痛癥狀消失，可正常活動，血象及CRP恢復正常，后予碳酸氫鈉、非布司他口服，血尿酸波動在360umol/L，并囑患者低嘌呤飲食，隨訪半年痛風未發。

按語： 年輕男性，平素飲食不節，喜食肥甘油膩，致脾虛濕濁內蘊，又恰逢夏季貪涼飲冷，寒濕之邪流注肌肉關節，阻礙氣血、經絡，濕郁化熱，發為痹癥。處方依薛生白《濕熱病篇》第3條擬方，去桔梗，加川牛膝、忍冬藤，其中川牛膝甘平微苦，利尿除濕、引血藥下行，忍冬藤甘寒，清熱解毒通絡，《本草綱目》：“治一切風濕氣及諸腫毒。”。

2.2 病案二 趙某，男，45歲，于2018年10月初診，主訴“間斷發作踝關節疼痛10年，再發加重5天”。患者訴10年來雙踝關節紅腫疼痛交替間斷發作，期間曾查血尿酸最高達700umol/L，診斷為“痛風”。每次發作則在醫生指導下口服雙氯芬酸鈉緩釋片或塞來昔布膠囊口服止痛。近半年來發作頻率加快，幾乎每月疼痛發作一次，但疼痛部位皮溫略高，皮色稍紅，雙足第一跖趾關節畸形。5天前患者于受涼后出現右踝關節腫痛，口服上述藥物疼痛緩解不明顯，大便散，小便清亮，舌紅苔白膩，脈弦緩。中醫診斷為：痹證（脾虛濕阻熱郁）。治則：健脾利濕、解郁通絡止痛。處方：蒼術10g，茯苓15g，陳皮10g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，通草3g，滑石10g川牛膝10g，海風藤15g，絡石藤15g。14劑后患者關節疼痛消失，改健脾運濕方：炒白術15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，石蓮子15g 陳皮10g，炒谷芽15g，萆薢15g，陳皮6g，炒白芥子6g，僵蠶10g，后在此基礎方上化裁，便溏加干姜6g，草果6g；小便不利、浮腫明顯者加豬苓10g，澤瀉15g；低熱者加西河柳，并口服碳酸氫鈉片，隨訪6個月病情未反復，血尿酸波動在400umol/L左右。

按語：中年男性，痹癥日久，氣血凝滯，關節畸形，為“久病必瘀”表現，急性加重期仍仿《濕熱病篇》第3條擬方，去桔梗、藿香葉、荷葉，加陳皮、白扁豆健脾燥濕，川牛膝引藥下行而利濕，海風藤，《本草再新》載：“辛苦微溫，行經絡，和血脈……下濕除風。”絡石藤，辛苦微寒，《本草拾遺》載：“煮汁服之，主一切風。”《本草綱目》言：“絡石，氣味平和，其功主筋骨關節風熱癰腫”。海風藤伍絡石藤，祛風通絡止痛。另外，改生薏苡仁為炒薏苡仁，變寒涼之性為平和，加強健脾利濕之功。待疼痛緩解，扶正為主，健脾利濕當先，加白芥

子、僵蠶散結化瘀，另外，西河柳一味，學名檉柳、山川柳，諸家本草皆記載其善祛風、解表、透疹，治療風疹、疥癬等，但筆者運用于痛風表現為關節腫痛伴午后或夜間低熱、大便散或稀溏者退熱止痛效果明顯。