氣虛便秘與陽虛便秘之辨

★ 陳曉紅 胡珂（.江西中醫藥大學06級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

慢性功能性便秘是一種常見的病證，老年人多見，表現為排便次數減少、糞便干結和（或）排便困難［1］。本病患病率隨著年齡增加，但也有一部分人群不完全表現為上述癥狀，比如大便不硬，甚至大便偏稀不成形，卻排出困難，總體來說都有排便次數或糞便形質的改變。筆者隨胡珂主任中醫師臨證學習期間，從觀察胡師臨床治療的功能性便秘，引出對辨別便秘中氣虛證與陽虛證的思考。

1 氣血陰陽虧虛是老年性便秘的主要病因

大腸為傳導之官，主傳送糟粕，排泄大便。大腸傳導正常有賴于陽氣推動與陰血津液滋潤。《內經》載：“大便難……病本于腎。”“腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便結燥。”老年人腎精衰竭，先天不能滋養后天，致使津血不能濡潤腸道，脾氣漸衰，推動乏力，甚或脾腎陽虛，不能溫煦滋潤腸道，故而多見此病。老年性便秘雖陰血虧虛比較常見，但氣虛也是常見病機之一，亦存在腎陽虧虛導致的便秘。

2 氣虛秘與陽虛秘的病機

便秘病位在腸道，與肺、脾、腎、肝、胃、三焦均有關，但和脾腎兩臟關系尤為密切。脾主運化，一方面運化水谷，飲食入胃，脾對水谷的運化功能使水谷的精華部分轉為精微物質，被人體吸收利用，而留下的糟粕則變成糞便原料；另一方面運化水液，脾對水液的布散功能使得糞便的形質不過于黏膩或干結，而能順暢地通過腸道，從魄門排出。一旦脾的運化功能失常，脾氣虛弱，傳導無力，水谷不能轉化成糞便，則大便量少，數日一行；水液不化，不能潤澤腸道，則大便干結，排除困難；脾虛導致濕熱蘊結腸道，則見大便黏膩，排出不暢。

腎司二便，大便的通調，與腎的氣化密切相關。《素問》云：“腎者，胃之關。”“腎開竅于二陰。”張介賓注：“關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也。”二便疏泄有度，全賴腎之開闔，其開闔有序又賴于腎的氣化，腎的氣化體現在腎之元陽是生命活動的原動力，諸臟之陽氣，非此不能發［2］。水谷入口，化生精微，濡養五臟，二便通調，是生命活動正常運行的體現。胡師認為腎虛導致便秘的原因有二：一是腎陽虛不能溫煦腸道，大腸傳導乏力；二是陽虛生寒，導致陰寒凝結腸道，形成陽虛陰結。

3 氣虛秘與陽虛秘的臨床表現

氣虛秘與陽虛秘在臨床表現上有很多相似之處。李東垣認為“內傷脾胃，乃傷其氣”，中氣虛損，脾氣不能升清，胃氣不能下降，導致水谷精微不能正常運化，故氣虛秘可見大便偏干結或不干，排除乏力，便后大汗出，兼見脾氣虛弱所導致的頭昏、脘痞脹悶、消化不良等癥狀，舌質多為淡紅、胖，苔薄白或白膩，脈細。關于陽虛秘，張介賓在《景岳全書·秘結》中描述道：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛陰結也。”［3］陽虛所致的便秘，可表現為大便黏滯、不成形或質軟成形，或無便意，或有便意但艱澀難下，伴惡寒怕冷、四肢不溫、倦怠欲寐等腎陽虛弱的表現，舌質可見淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細弱。

然而，雖《素問》語“陽虛則外寒”，陽虛患者的癥狀可表現為形寒肢冷，但臨床上所見的大部分陽虛患者并非是一派純粹的寒象，其常兼見一些上熱或外熱癥狀。比如患者可不見肢寒怕冷、下利清谷等內外寒象，反可見面紅、面部痤瘡、目赤、咽紅疼痛、唇紅、牙痛、口瘡、口苦口臭、甚至舌紅（多紅而舌體胖）等，此為“上熱”；或身熱、自覺發熱等，此為“外熱”。火神派的開山宗師鄭欽安在“辨一切陽虛證法”有云：陽虛證，有面色如朱似實火者，元陽外越也［4］。此乃陽虛之極，陰寒內盛，格拒虛陽于上、于外的假熱，如果辨為氣虛誤用補氣升提之藥，就會出現虛陽上浮之象。

4 氣虛秘與陽虛秘的辨別

氣虛與陽虛皆為虛寒性疾患，兩者在大便形態上皆可兼見干或不干、排出困難、便后乏力、精神倦怠、怕風畏寒、舌淡苔白、脈細等，但氣虛以乏力為主，可兼見微畏寒；而陽虛則為虛寒內起，不可溫煦機體，畏寒癥狀表現明顯。但臨床上所見到的陽虛不一定都有惡寒的表現，而是以乏力為主癥的多見。雖然氣虛證也可導致肢體無力，懶于動作，不耐勞作，但與陽虛證比較，以陽虛證乏力的表現更為明顯，證情更加嚴重。

在乏力的表現上陽虛證比氣虛證更明顯。第一，是因為“氣虛乃陽虛之漸，陽虛乃氣虛之甚”，陽虛必定包括氣虛表現的疲乏癥狀，甚至更嚴重；其二，《素問》說：“陽氣者，精則養神。”“清陽實四肢……”意為陽氣作為人體生命活動的原動力，其健旺，人體則神志清晰，思維敏捷，精力充沛，四肢動作協調。陽氣虛弱不能溫陽神機，則反應遲鈍、四肢動作遲緩。第三，人生的生、長、壯、老、已，即是陽氣由稚而旺、而衰、而亡的過程。觀臨床上大病、久病、重病之人，多易耗損陽氣，形神俱傷，身困懶動，甚至臥床不起。正如鄭欽安所言的“人困無神”，除精神萎靡外，也寓有困乏無力極甚之意。

脈象也是重要的鑒別點之一，血脈的運行要靠陽氣的推動，陽氣旺盛則脈象平和，表現為脈來不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節律一致，也就是脈有胃（氣）、神、根。如若陽氣虛衰，則脈運無力，微弱無根。故張仲景在《傷寒論》中把“脈微細，但欲寐”作為少陰病的辨證提綱。鄭欽安也把 “脈息無神”視為陽虛證的重要依據。所以，胡師認為雖然在寒象不明顯時可以把“乏力”作為辨陽虛秘的辨證眼目，但是必須是在陽虛證脈象具備的基礎上。

因此，在臨床辨陽虛證時，胡師往往將脈癥結合“倦怠乏力”這一精神癥狀作為陽虛證的辨證依據，并且把沉弱無力、微細欲絕、或浮大中空之脈確認為陽虛、使用附子的主要指征。

5 氣虛秘與陽虛秘的治療

在治療上，基于《內經》“損者益之”的原則，選用補中益氣湯以補益中焦脾氣。臨證多用生白術易炒白術。脾不運化，脾不能為胃行其津液導致的便秘，重用白術可取得很好的臨床療效［5］。若同時加大升麻的劑量，還能達到升清降濁的功效。另外，肺與大腸相表里，肺氣得降，腑氣亦通，可辨證加入杏仁、桔梗等調暢肺氣的藥物；如若患者有下腹脹滿的癥狀，可在方中加入檳榔、路路通、大腹皮等寬腸理氣消脹的藥物；兼見納食不佳的患者，可加入谷芽、麥芽、雞內金等健脾助運；脾氣虛導致水濕不運而聚集體內形成中焦濕阻，則加入白豆蔻、砂仁、蒼術等化中焦濕濁，攻補并施。

對于脾腎陽虛，以脾陽虛為主，腎陽虛不甚的患者，可選用補中益氣湯加減，方中可加入肉蓯蓉、菟絲子等溫腎助陽兼潤腸通便的藥物，亦可選用濟川煎類溫潤劑。陽虛陰結者，可予溫脾湯甚或大黃附子湯溫下。但對于腎陽虛顯著的老年性便秘，予上法并不能取得理想的療效。

如若臨床上表現出乏力神懶，或伴有“熱象”的證候，經用補氣培元、補中益氣、甘溫除熱、或清熱降火等治法后，療效不佳，甚或有所加重時，更應考慮證屬陽虛、甚或虛陽上浮，急當易弦更張，以溫腎補火、回陽納元為治。放膽投用較大劑量的附子，方如四逆湯、白通湯等。四逆加人參湯出自《傷寒論》第385條：“惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。”四逆加人參湯乃四逆湯加人參而成，主治霍亂吐瀉后陽氣大虛。四逆湯為“回陽救逆第一方”，其中附子屬辛熱溫燥之品，重在溫補腎陽，干姜溫中散寒，甘草調中補虛，兼制附子之毒，加人參以補氣血，治其脈象沉微。制附子劑量常用15～30g，根據用量先煎45～60min甚至更久，以嘗至不麻口為度，并伍以炙甘草20～30g，制附子之毒。

6 典型病案

范某，女，66歲。2016年7月13日初診。主訴：便秘5年余。癥見：大便數日1行，無便意，便質黏滯、不成形，排便費力，身困乏力，手足熱，舌淡胖、邊有齒印，苔黃白膩，脈沉細無力。本案乃胡師診治的一名老年女性，便秘5年就診，因存在大便黏膩、身困等癥狀，前醫多以清利濕熱之法，予大劑量的化濕藥物諸如藿香、佩蘭等治療后，其癥狀并未得到明顯改善。初診辨為脾氣虛弱導致脾胃的升清降濁失常，方選補中益氣湯合平胃散加減。

二診：患者服上藥后復診，訴服藥后乏力稍減，但眩暈欲撲，面赤如醉，需熱敷方可緩解。現癥：大便黏膩，數日1行，無明顯便意，仍乏力、寐少，舌淡胖，苔薄白黃膩，脈沉細少力。考慮陽虛便秘，予四逆加人參湯加味。處方：附片10g先煎45分鐘，干姜10g，炙甘草20g，黨參10g，白豆蔻15g，砂仁15g后下。7劑。

三診：大便1～2日1次，排便費力，量少質黏，肛門灼熱，舌胖偏紅，苔薄白黃，脈沉細滑。處方：附片 15g先煎45分鐘，干姜 10g，炙甘草 20g，黨參 10g，砂仁10g后下。7劑。

四診、五診：患者訴大便稍成行，但仍黏滯不暢。以四逆加人參湯為基礎方，附子用量從15g逐漸增至30g。

六診：大便轉成形，質不黏，排便通暢，日1次，神疲乏力緩解。繼上方加減調理后，諸癥明顯改善。

按：本案患者初診時可見乏力、周身困重、大便黏滯、排便費力、舌苔厚膩、脈象無力，似乎是氣虛兼有濕熱，但予以補氣化濕治療后面色通紅，行走欠穩，似飲酒致醉之態，出現虛陽上越的表現。患者其本應為陽虛，元陽敗竭于下，火不歸元，而且火性趨于炎上，補中益氣湯中黃芪、柴胡、升麻之屬，升發陽氣，虛陽上越，虛火擾竅，故出現頭暈、面赤之狀。

陽虛證也可兼見濕象。腎為先天之本，臟腑功能的發揮均賴于腎陽的溫煦和推動作用。腎陽虛衰，腸腑失煦，傳導不及，則排便艱澀；陽虛水濕不化，故伴見濕象；濕阻氣機，可出現黃膩苔，這也是本案誤為濕熱的主要原因。患者脈象沉細無力，且一直未出現陽虛證該有的形寒怕冷、四肢不溫等表現，而是乏力貫穿始終，辨為陽虛秘。在治療初始，患者乏力、大便黏滯等情況持續不得緩解，隨附子劑量增至30g，如此大劑量地使用溫燥藥物后，便秘、乏力的情況才得到改善。