《傷寒論類(lèi)方法案匯參》中真武湯證救誤探析

★ 余建軍 彭?xiàng)铢i 周茂福（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

《傷寒論類(lèi)方法案匯參》［1］一書(shū)由北平國(guó)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng)左季云在民國(guó)時(shí)期所著。該書(shū)“編以仲景成法、時(shí)賢諸案、名醫(yī)杰作，準(zhǔn)古酌今，匯合一編”，涵蓋了《傷寒論》中的112首經(jīng)方，為后人研究經(jīng)方的運(yùn)用規(guī)律提供了豐富的素材。《傷寒論類(lèi)方法案匯參》共收錄15例真武湯救誤醫(yī)案，現(xiàn)選出其中8例較典型醫(yī)案進(jìn)行分類(lèi)探討。

1 它病逆治傳至少陰病案例分析

1.1 發(fā)汗太過(guò) “孫兆治一道士，患傷寒發(fā)熱，汗出多，驚悸，目眩，身戰(zhàn)欲倒地。眾醫(yī)有欲發(fā)汗者，有作風(fēng)治者，有用冷藥解，病皆不除。召孫至曰：太陽(yáng)經(jīng)病，得汗早，欲解不解者，因太陽(yáng)經(jīng)欲解，復(fù)作汗，腎氣不充，汗不來(lái)，所以心悸，目眩，身戰(zhàn)。遂作真武湯服之，三服微汗自出遂解。”病人汗出多，本不該再發(fā)汗，汗血同源，汗多則血少，血不足以養(yǎng)心則驚悸；過(guò)汗傷陽(yáng)，腎陽(yáng)被傷，不能化氣行水，上擾目竅則目眩；“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，虛陽(yáng)不能溫養(yǎng)筋脈筋肉，反受水飲浸漬，則身戰(zhàn)欲仆地。《傷寒論》第160條曰：“筋脈動(dòng)惕者，久而成痿。”若疾病進(jìn)一步發(fā)展，可成痿證。“驚”“悸”“目眩”“身戰(zhàn)欲倒地”均體現(xiàn)了“動(dòng)”的特點(diǎn)。“風(fēng)勝則動(dòng)”。陳明［2］認(rèn)為真武湯證也有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)，稱之為“水肝病”。陽(yáng)虛不能溫化水寒之氣，水飲凌于心而出現(xiàn)心悸，劉渡舟［2］稱之為“水心病”。仲景云：“尺脈不足，不可以汗，以此知腎氣怯，則難得汗也。”此病案雖未記載脈象，但患者汗出多，又經(jīng)過(guò)一番誤治，可推測(cè)其脈象應(yīng)屬虛證。腎陽(yáng)虛弱，水邪泛濫，故用真武湯和腎氣，腎氣得行，汗有來(lái)源而病解。

“王海藏治一人，年三十，初得病微汗，脈弱惡風(fēng)，醫(yī)以麻黃藥與之，汗遂不止，發(fā)熱，心多驚悸，夜不得眠，譫語(yǔ)不識(shí)人，筋惕肉瞤，振振動(dòng)搖。醫(yī)又進(jìn)鎮(zhèn)心藥曰：強(qiáng)汗之過(guò)也，惟真武湯可救。遂進(jìn)三劑，繼以清心丸、竹葉湯數(shù)日而愈。”“京城子，年近三十，初得病，身微汗，脈弱惡風(fēng)，醫(yī)誤以麻黃湯汗之，汗遂不止，發(fā)熱，心痛，多驚悸，夜間不得眠臥。譫語(yǔ)不識(shí)人，筋惕肉瞤，振振動(dòng)搖，醫(yī)又以鎮(zhèn)心驚風(fēng)藥治之。許叔微視之曰：‘強(qiáng)汗之過(guò)也。真武湯主之。’三投而大病除，次以清心丸、竹葉湯解余毒，數(shù)日差。”此2則醫(yī)案，患者年齡相仿，無(wú)論是從誤治前的證候，還是從誤治后的臨床表現(xiàn)來(lái)看，都非常相似，而且誤治后均以相似的藥物而治愈，說(shuō)明規(guī)律具有普遍性與客觀性，也突出了誤治的救逆具有規(guī)律可循。此2則醫(yī)案初起時(shí)并不是真武湯證，而是經(jīng)過(guò)誤治后演變而來(lái)的。《傷寒論》第95條，“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”初期均為桂枝湯證，本應(yīng)解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，卻誤投麻黃湯大發(fā)其汗，致遂漏不止。因太陽(yáng)少陰相表里，太陽(yáng)表邪汗出不解入里，傷及心腎。心痛、心悸、譫語(yǔ)、不得眠等心失所養(yǎng)癥狀明顯，故先與鎮(zhèn)心藥調(diào)治心神后，再以真武湯治療筋惕肉瞤、振振動(dòng)搖等腎陽(yáng)虛證候。待本虛緩解后，緩則治其標(biāo)，再以清心丸清心化痰祛風(fēng)，竹葉湯溫養(yǎng)益氣，祛風(fēng)解表而愈。

1.2 升發(fā)太過(guò) “滑伯仁治一人，七月內(nèi)病發(fā)熱，因多服小柴胡湯，遂致惡寒甚，肉瞤筋惕。請(qǐng)滑診之，脈細(xì)欲絕……即以真武進(jìn)七八服，更服附子七八枚乃愈。”內(nèi)傷發(fā)熱，誤服小柴胡湯，升發(fā)太過(guò)，而汗出亡陽(yáng)，表虛極而惡寒甚；里虛極，陽(yáng)未復(fù)，而肉瞤筋惕，故服以真武湯，多服附子溫補(bǔ)少陰心腎陽(yáng)氣而愈。

從《傷寒論類(lèi)方法案匯參》收錄的4例它病逆治傳至足少陰的病案分析，因誤治而導(dǎo)致真武湯證均是過(guò)汗亡陽(yáng)所造成的，其中3例是由于發(fā)汗過(guò)多而亡陽(yáng)；1例是升發(fā)太過(guò)，汗出亡陽(yáng)。這正是《傷寒論》第82條“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地，真武湯主之”的真實(shí)寫(xiě)照。尤在涇曰：“發(fā)汗過(guò)多，不能解太陽(yáng)之邪，而反動(dòng)少陰之氣，于是身仍發(fā)熱，而悸、眩、瞤動(dòng)等證作矣。此與陽(yáng)虛外亡有別。陽(yáng)虛者，但須四逆以復(fù)陽(yáng)。此兼水飲，故必真武以鎮(zhèn)水，方用白術(shù)、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，以復(fù)陽(yáng)而散邪；芍藥之酸，則入陰斂液，使泛濫之水，盡歸大壑而已耳”［3］。

太陽(yáng)病自汗者，有自愈可能，但汗出不徹又重發(fā)汗可傳至少陰；太陽(yáng)表證，發(fā)熱汗出者，此屬衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，應(yīng)與桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，誤服麻黃湯大發(fā)其汗，則易傳至少陰。因此，在治療過(guò)程中，發(fā)汗時(shí)要把握好汗出的度，否則過(guò)猶不及。內(nèi)傷發(fā)熱或外感傷寒，升發(fā)太過(guò)，也可傳至少陰。

2 真武湯證錯(cuò)誤辨證案例分析

2.1 陽(yáng)水與陰水不分 “吳孚先治趙太學(xué)，患水氣，咳嗽而喘，誤作傷風(fēng)，概投風(fēng)藥，面目盡腫，喘逆愈甚。曰風(fēng)起則水涌，藥之誤也。以真武湯溫中鎮(zhèn)水，諸癥悉平。”陰水誤作陽(yáng)水治，投以祛風(fēng)藥，風(fēng)起水涌，故諸癥劇增。柯琴曰：“仲景此方（真武湯），為少陰治水而設(shè)。附會(huì)三綱之說(shuō)者，本為誤服青龍而設(shè)。”［4］。《傷寒論》第39條，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第23條，“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”大、小青龍湯均屬辛溫解表之劑，均含麻黃、桂枝之品。此案病患為陰水，其人本虛，以麻、桂等品大發(fā)其汗，則進(jìn)一步削弱脾腎之陽(yáng)，使水邪上泛射肺而咳嗽，腎虛不納而喘，治宜溫腎制水。

陽(yáng)水起病急，多由外邪所致，始于頭面，以身半以上腫甚，多為風(fēng)水相搏，病位在肺；陰水起病慢，多為內(nèi)傷所致，始于下肢，以身半以下腫甚，病位在脾腎。《傷寒論》第40條，“傷寒表不解，心下有水氣……或喘者，小青龍湯主之。”本病案與此條文似乎吻合。始雖外感，但其人素體正虛，以辛溫之品大發(fā)其汗，則敗脾腎之陽(yáng)，也會(huì)發(fā)展為真武湯證。小青龍湯治表不解有水氣，外寒里飲之病；而真武湯治表已解，中外虛寒之病。陽(yáng)水以發(fā)汗、利小便等祛邪為主；陰水以溫陽(yáng)益氣、健脾溫腎等扶正助氣化為治。

2.2 半表半里把握不準(zhǔn) “一人病惡寒發(fā)熱，頭體微痛，苦嘔下泄五日矣。其親亦知醫(yī)，以小柴胡湯治之不解。招滑診視，脈弦而遲。曰：是在陰當(dāng)溫之。為制真武湯，其親爭(zhēng)之，強(qiáng)以人參竹葉湯進(jìn)，則泄甚，脈且陷弱，始亟以前劑服之，連進(jìn)四五劑乃效。”本案初起惡寒發(fā)熱、嘔吐，似乎符合小柴胡湯證的辨證要點(diǎn)，但癥有泄瀉、頭體微痛，脈弦遲，指示寒濕較重，故滑氏判斷為陰證傷寒，再經(jīng)誤治之后，泄瀉益甚，脈象深陷不起，陽(yáng)虛陰盛之象愈發(fā)明顯，故投少陰寒化證之方劑真武湯溫陽(yáng)化濕而愈［5］。

柯琴認(rèn)為，少陽(yáng)、少陰均為樞機(jī)，少陽(yáng)為陽(yáng)樞，歸重在半表；少陰為陰樞，歸重在半里。少陰為陰中之樞，故所主或寒或熱之不同，或表或里之無(wú)定，與少陽(yáng)相似也，如往來(lái)寒熱、嘔吐等，但少陽(yáng)證病位偏表，病性多屬陽(yáng)、屬實(shí)、屬熱；少陰證病位偏里，病性多屬陰、屬虛、屬寒。

2.3 實(shí)熱虛寒不分 “申某患痰喘汗多，醫(yī)進(jìn)清解藥數(shù)劑，遂便溏肢冷，不食礙眠，氣逆皖痛。孟英診其脈，弦軟無(wú)神，苔白不渴，乃寒痰上實(shí)，腎陽(yáng)下虛也。用真武去生姜加干姜、五味、人參、厚樸、杏仁，一劑知，二劑已。”單憑痰喘、汗多之證，難以分虛實(shí)，當(dāng)結(jié)合脈象、舌診。醫(yī)者誤投清解藥，出現(xiàn)便溏、肢冷、不食等一派脾腎虛寒之象，脈弦軟、苔白也提示虛證，故知是虛以實(shí)治。此案實(shí)質(zhì)上是上實(shí)下虛，標(biāo)實(shí)本虛。虛痰不可攻之。“脾為生痰之源，腎為生痰之本”，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)得以溫化，發(fā)揮其溫養(yǎng)臟腑及氣化的功能，脾陽(yáng)始能健旺，從源頭上杜絕痰飲的生成。腎恢復(fù)其納氣功能，防止呼吸表淺，則能平喘。故用真武湯加減而愈。

2.4 陰虛陽(yáng)虛錯(cuò)辨 “谷宜春由患傷寒治不得法，因成盜汗，每至夜將就寢，必畏寒。及熟睡則汗出，汗出乃寤，復(fù)覺(jué)發(fā)熱心悸。更醫(yī)多人，咸謂陰虛，治已三年，病仍不除，神色痿白，足亦微腫。乞張有章治，診得浮弱之脈，竟以真武湯治之愈。”此案例是由傷寒逆治而成，但逆治成盜汗后一直以滋陰之法治療。陰虛盜汗之汗出是睡時(shí)汗出，醒則汗止，常兼潮熱、神疲。此患者不潮熱，反畏寒，排除陰虛，乃陽(yáng)虛之象。陽(yáng)虛以陰虛治后，使陽(yáng)虛更甚，神色痿白、脈弱，是明顯的虛寒之象，畏寒、足腫是腎陽(yáng)虛，心悸是傷及心陽(yáng)。此盜汗是由于腎虛而正不勝邪，汗出邪留不去。

3 小結(jié)

“腎陽(yáng)為開(kāi)，腎陰為闔”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，身中陽(yáng)氣猶如天之麗日蒸化于膀胱寒水之府，則膀胱氣化得以開(kāi)，如果腎陽(yáng)不足則膀胱氣化就會(huì)處于“闔”的狀態(tài)［6］。水飲具有變動(dòng)不居的特點(diǎn)，致病廣泛且不穩(wěn)定。腎陽(yáng)虛水泛的形式有很多，不僅僅表現(xiàn)為水腫，病位不只是在腎，可涉及多個(gè)臟腑，表現(xiàn)為咳嗽、痰喘、心悸、心下悸、嘔吐、小便不利或利等癥。由于其病機(jī)復(fù)雜，涉及肝腎脾三陰臟，容易導(dǎo)致醫(yī)者對(duì)主癥把握不到位。然其總病機(jī)不離乎陽(yáng)虛水氣內(nèi)停，水邪泛濫。

上述8則真武湯證救誤醫(yī)案涵蓋了辨證論治過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)，能幫助醫(yī)者更好地理解真武湯證形成的病因病機(jī)。第一，由它病逆治傳至少陰病的真武湯證中，太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)早、強(qiáng)發(fā)汗，外感發(fā)熱或者內(nèi)傷發(fā)熱升發(fā)太過(guò)，均可演變成真武湯證。第二，真武湯證辨證錯(cuò)誤的醫(yī)案中，①水腫病，除了從起病緩急、誘發(fā)原因、始發(fā)部位、腫甚部位等方面區(qū)分陰水與陽(yáng)水外，還需與小青龍湯證鑒別；②少陰病、少陽(yáng)病均屬樞機(jī)不利，疾病發(fā)展中難免出現(xiàn)相似癥狀，如惡寒發(fā)熱、嘔吐等，給辨證帶來(lái)困難，需要結(jié)合兼癥幫助判斷疾病是病在少陽(yáng)還是少陰；③對(duì)于痰喘、汗出等癥，難以辨清疾病的寒熱之性時(shí)，應(yīng)結(jié)合痰的顏色、質(zhì)地，病人的喜好以及舌象、脈象等更多信息輔助診斷，否則容易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒；④夜間汗出，不可只停留在對(duì)癥狀的表面認(rèn)識(shí)，全歸為陰虛證，也有腎虛不敵邪而汗出的真武湯證，表現(xiàn)為盜汗而不潮熱，反見(jiàn)畏寒、神色萎白、脈弱等。