張玉萍辨治糖尿病經驗探析*

★ 劉斌 楊奕望 湯曉龍***（1.中國核工業北京401醫院 北京 10413；.上海中醫藥大學 上海 0103）

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，主要由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損引起，臨床表現為多飲、多食、多尿及消瘦等為特征。目前西醫對于糖尿病的治療尚無有效的根治方法，中醫藥通過辨證論治治療糖尿病，能有效地對糖尿病進行早期干預，阻止或延緩病情的進展，預防和改善糖尿病并發癥。

張玉萍（1947―），教授，主任醫師，上海已故名醫金壽山、內科名醫夏翔老先生的嫡傳弟子。從醫40余年，對糖尿病及糖尿病并發癥有獨到的治療經驗，現將張玉萍教授治療糖尿病的經驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

糖尿病屬于中醫“消渴”病范疇，消渴病名最早見于《素問·奇病論》，亦名“熱中”“消中”“脾癉”，中醫學認為消渴病的病機為陰虛燥熱，陰虛為本、燥熱為標，《素問·奇病論》［1］177-178篇中論述消渴病的病因病機為“必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”可見，糖尿病與飲食有關，多食肥甘厚味致臟腑郁熱易患此病，如《素問·腹中論》［1］154曰：“夫子數言熱中消中，不可服高粱芳草石藥……夫熱中消中者，皆富貴人也。”

張玉萍教授認為：糖尿病為本虛標實之證，氣陰不足、陰陽兩虛為本；三焦郁熱、瘀阻脈絡為標。這個病因病機貫穿于糖尿病的整個發生發展過程，但在病程的不同發展階段，其病因病機側重點不同。

1.1 三焦郁熱 張玉萍教授認為：消渴病是由于三焦郁熱而致，上消由于心肺郁熱，或心熱入肺而致多飲、小便多；中消由于脾胃郁熱而致多食、消谷善饑；下消由于肝腎陰虛內熱而致多飲、消瘦、小便頻而膏濁不禁。如金代劉完素《三消論》［2］274將消渴病分為三消：“若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚饑，小便數而漸瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。”并曰：“如此三消者，其燥熱一也，但有微甚耳。”可見，燥熱為消渴病的基本病因病機，消渴、消中、腎消癥狀不同，三焦郁熱臟腑側重不同。《三消論》［2］275中也指出“消渴”由“心熱入肺，久而傳化，內為膈熱，消渴多飲也”；“消中”由“脾熱而渴者”；“腎消”由“腎熱病者”。

1.2 瘀阻脈絡 張玉萍教授尤其強調瘀阻脈絡在消渴病病因病機中的作用和影響，認為無論在糖尿病的中期或后期發展階段，都可能出現一些瘀阻脈絡的癥狀。一方面，血瘀是消渴病的病因，血瘀而致氣為血阻，津不上布出現消渴癥狀；而且，消渴病由于陰津虧損、燥熱偏盛，病程日久損傷臟腑功能及氣血陰陽失調，氣虛致瘀、津虧火旺致瘀、陽虛寒凝致瘀、氣滯痰壅致瘀或久病入絡均可致瘀。另一方面，消渴病臨證表現，尤其是并發癥的出現，多由瘀血所致，如：糖尿病發展到后期糖尿病腎病，其臨床表現以腎絡瘀阻為特征，如浮腫、面色黧黑、疼痛等；糖尿病心腦血管并發癥，出現心慌、心悸、胸悶及胸痛，見舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀或弦細等；甚至瘀血阻絡出現糖尿病足的并發癥，如《諸病源候論》［3］認為消渴成癰是因“此坐熱氣，留于經絡不飲，血氣壅塞”所致。《靈樞·五變》［4］曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”明確指出瘀血與消渴病的發生密切相關。清代唐宗海《血證論·卷六·發渴》［5］中曰：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血，交會轉運，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，故渴也。”王旭等［6］認為消渴病日久可生瘀血，瘀血內阻亦可導致或加重消渴病的各種癥狀，二者互為因果、相互影響。

1.3 氣陰不足 中醫學認為消渴病為陰虛為本、燥熱為標之證，張玉萍教授也十分重視糖尿病氣陰不足的病因病機，認為糖尿病早期或中期發展階段，都或多或少會出現口渴多飲、神疲乏力、舌紅、苔少、脈細弦等氣陰不足癥狀。如《素問·奇病篇》［1］178曰：“熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉變為消渴之病。”可見，消渴病三焦郁熱久必傷陰，導致氣陰兩虛。林蘭教授提出治療糖尿病腎病的病因病機當以氣陰兩虛為基本病機，主要病位在腎，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關系，具體辨證可分為肺胃氣陰兩虛、心脾氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛等證［9］。

1.4 陰陽兩虛 張玉萍教授指出：糖尿病發展到后期糖尿病腎病階段，即中醫消渴病的腎消階段，由于久病陰虛及陽，脾胃氣虛、脾腎氣陰兩虛進而發展為脾腎陽虛、脾陽不振。氣不化水，水濕泛濫而見悉身水腫，腰痛酸重；腎陽虛憊、命門火衰而見惡寒肢冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉弱等癥狀。如劉完素《三消論》篇中所論述“若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消［2］274”；“所謂腎熱而渴者，刺熱論曰：腎熱病者，先腰痛，胻酸，苦渴數飲，身熱［2］275”。清代吳謙《雜病心法要訣·卷二·消渴總括》［7］曰：“試觀年老多夜尿，休信三消盡熱干，飲多尿少渾赤熱，飲少尿多清白寒……是火虛不能耗水也。”吳謙明確指出消渴病有熱有寒，其病機當為肝腎陰虛或脾腎陽虛。

2 治則治法

糖尿病為本虛標實之證，早中期多以標實為主，見三焦郁熱或濕熱內蘊之證，兼見氣陰不足之本虛癥狀；后期發展到糖尿病腎病、糖尿病足等并發癥時，則以氣陰不足，甚則陰陽兩虛之本虛證為主，兼見痰、瘀等實證。故臨證治療可標本兼治，早中期以標實為主，清利三焦郁（濕）熱，兼益氣滋陰以治療；后期糖尿病并發癥期，以本虛為主，益氣滋陰、陰陽同調，兼化瘀通絡、清利痰濕等治療。

2.1 清利三焦 消渴病上消、中消、下消均有燥熱的病因病機，上消以心肺郁熱為多，中消以胃熱為主，下消以肝腎陰虛內熱為多，故清利三焦郁熱為治療消渴病最基本的治則治法，張玉萍教授提出，治療糖尿病，無論早、中或后期并發癥期，清利三焦郁熱的藥物都應該兼顧使用。如《三消論》［2］274中曰：“故治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”《三消論》［2］278中收載了《千金翼方》三黃丸：“主治男子婦人五勞七傷，消渴不生肌肉，并婦人帶下，手足發寒熱者。”（此方見《千金翼方》第十九卷中）《赤水玄珠·三卷·口門》云此方主三焦實熱。

2.2 化瘀通絡 消渴與瘀血之間的關系早在《內經》中就有明確的記載，現代越來越多的醫家和學者經過臨床觀察和實驗研究認為，瘀血是貫穿消渴病發病始終的重要病機，消渴病的病機主要在于陰津虧損、燥熱偏盛，病程日久，則陰傷氣耗、陰損及陽，氣虛、陰虛火旺、陽虛寒凝、氣滯痰壅及久病入絡等均可致瘀，因此，化瘀通絡亦是貫穿糖尿病治療始終的最基本治則治法。張玉萍教授指出，盡管在糖尿病后期，尤其是出現心腦血管并發癥、糖尿病腎病、糖尿病足等并發癥時，多出現血瘀諸癥，治療上應十分重視化瘀通絡藥物的使用；但在糖尿病早、中期兼顧化瘀通絡治則治法，能更有效地控制血糖，延緩及預防糖尿病各種并發癥的發生。如《三消論》［2］274中曰：“散結濡枯利澀，為治消渴妙諦，亦治萬病之準繩也。”

2.3 益氣滋陰 消渴病的病機以燥熱為標，陰虛為本，燥熱久則傷陰，陰傷氣耗而致氣陰兩虛。消渴病以多飲、多食、多尿及消瘦為特征，可見，氣陰兩虛為消渴病的基本病機，涉及臟腑以腎為主，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關。因此，益氣滋陰治則治法亦為治療糖尿病的最基本治法，貫穿于糖尿病治療始終。張玉萍教授臨證治療糖尿病，十分重視氣陰不足的病因病機，無論在糖尿病的早、中、后期，或并發癥發生期，均重視益氣滋陰類藥物的使用，所謂治病求本，應時時兼顧糖尿病氣陰不足之本虛的病因病機特點。但臨證治療需辨別臟腑不同而處方用藥不同，如林蘭教授針對肺胃氣陰兩虛型糖尿病患者，方以補肺湯、益胃湯加減，藥用太子參、生黃芪、生地、五味子、北沙參、麥冬、玉竹等；心脾氣陰兩虛型患者，以人參歸脾湯加減，藥用黨參、炒白術、生黃芪、當歸、甘草等；脾腎氣陰兩虛型患者，以六君子湯和六味地黃湯加減，藥用黨參、茯苓、炒白術、山藥、山茱萸、熟地、炙甘草、陳皮等；肝腎陰虛型患者，以杞菊地黃湯加減，藥用枸杞子、菊花、生地、山藥、茯苓、山茱萸、丹皮、澤瀉等［8］。

2.4 陰陽同調 糖尿病發展到后期，糖尿病腎病期，或出現心腦血管病變，糖尿病足等并發癥時，此時為陰損及陽、陰陽兩虛兼見瘀阻脈絡階段，臨床上可見腎功能異常，出現尿蛋白、血尿等，癥見倦怠乏力、面目肢體浮腫、胸悶氣短、四肢欠溫、腰膝酸軟，舌淡紅或黯淡苔白，苔有瘀點瘀斑，脈沉細無力等癥。張玉萍教授認為，糖尿病后期辨證治療當以陰陽同調為主，病位在腎，腎陰腎陽同補，陰中求陽、陽中求陰，兼顧化瘀通絡治法，辨別肝腎陰虛、脾陽不振及腎陽不足側重點不同處方用藥。如《金匱要略方論·消渴小便利淋病脈證并治第十三》［9］篇中“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，腎氣丸即桂附地黃丸，為溫陽補腎利水之經典方劑。

3 方藥解析

張玉萍教授治療糖尿病基本方體現了糖尿病陰虛為本、燥熱為標之病因病機特點，法以益氣養陰、清利三焦并兼顧化瘀通絡，方藥組成：炒黃芩15g，炒川連15g，炒黃柏15g，蒼術15g，生黃芪30g，女貞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金銀花9g，丹參15g，桃樹膠30g。加減：兼乏力神疲、口干口渴，舌淡紅，體略胖，苔少，脈沉細弦，以氣陰兩虛為主的患者，加北沙參30g，天冬15g，麥冬15g，五味子6g，石斛30g；兼腰酸耳鳴、畏寒怕冷，舌淡紅，體胖，苔薄白膩，脈沉弱，以陰陽兩虛為主的患者，加制黃精30g，墨旱蓮30g，仙靈脾12g，巴戟天9g，鎖陽12g；糖尿病腎病，癥見浮腫、蛋白尿、腰膝酸軟、惡寒肢冷，舌淡胖、苔白膩、脈沉弱等，合真武湯，加蠶繭9g，鹿銜草30g，苡仁根30g，大腹皮30g，巴戟天12g等；糖尿病并發心腦血管病變，癥見胸悶氣短，口干，舌紅，苔有瘀點或瘀斑，脈沉弦帶澀等，加北沙參30g，麥冬15g，五味子9g，玄參15g，降香6g，檀香6g等。

黃芩，味苦、性寒，入心、肺、大腸、膽經，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎等功效。黃連，味苦，性寒，入手少陰心經，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。黃柏，味苦，性寒，歸腎、膀胱經，有清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡之功效。三黃合用，不僅清熱瀉火，且有燥濕健脾之功效，消渴病患者多為富貴人，多食肥甘厚味而成，故消渴病患者多濕熱，配伍蒼術健脾燥濕，共奏清利三焦、瀉五臟火、健脾燥濕之功效，如《本草綱目》［10］草部第十三卷“黃芩”篇中收載了《丹溪纂要》三補丸：“治上焦積熱，瀉五臟火。黃芩、黃連、黃柏等分，為末，蒸餅丸梧子大。每白湯下二、三十丸。”

黃芪，味甘，微溫，有補中益氣、利水消腫之功效。女貞子，性平，味甘、苦，歸肝、腎二經，有滋陰補腎、清熱明目、烏須黑發等功效，明代張介賓《本草正》［11］竹木部“女貞子”篇載其功效為“養陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗、消渴及淋濁、崩漏……亦清肝火，可以明目、止淚”明確指出女貞子能治療消渴病。白芍，味苦、性平；具養血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗之功效。生黃芪、女貞子、白芍三藥合用，益氣滋陰、滋補肝腎，且白芍還能散瘀利水，生黃芪利水消腫，故白芍、生黃芪二藥配伍使用，對于糖尿病腎病期出現浮腫有一定的療效。

葛根，味甘、辛，性涼，具解表退熱，生津，透疹，升陽止瀉之功效。《神農本草經》［12］中“葛根”篇中記載其功效為“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”，可見，早在秦漢時期就已經明確了葛根治療消渴病之功用，現代藥理與臨床研究也證實了葛根能有效控制血糖［13］。天花粉，味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經，具清熱生津、清熱潤燥、解毒消腫排膿之功效，《證類本草》［14］載其“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補氣安中”等，明確其治療消渴病的有效作用。金銀花，性寒，味甘，入肺、心、胃經，具有清熱解毒、消癰、補虛療風的功效，金銀花治療消渴病，不僅清肺熱，對于糖尿病足并發癥的治療與預防也有一定功效。葛根、天花粉、金銀花三藥配伍應用于消渴病的治療，不僅清熱生津滋陰，還能消癰散毒，預防和治療糖尿病足并發癥的發生。

此外，方中配伍丹參活血化瘀通絡，無論糖尿病早中期或并發癥發生期，均需配伍使用，以預防和治療糖尿病心腦血管并發癥及糖尿病足的發生。桃樹膠，具益氣活血、止渴生津之功效，現代藥理及臨床研究表明桃膠多糖可以競爭性抑制葡萄糖的主動轉運，達到降低餐后血糖的目的［15］。因此，方中配伍丹參、桃樹膠二藥，不僅益氣活血、化瘀通絡，預防和治療糖尿病多種并發癥的發生發展，而且，桃膠還有明確的降血糖作用。

4 小結

糖尿病已經成為僅次于心腦血管疾病與腫瘤的危害人類健康的第三大疾病，我國糖尿病患者已經超過一億人，并且逐年增長，患病年齡越來越趨于年輕化。中醫藥治療糖尿病及并發癥有其獨到的特色和優勢，張玉萍教授臨證四十余年治療糖尿病及并發癥，指出糖尿病的病因病機以陰虛為本、燥熱為標，主要病因病機包括：三焦郁熱、瘀阻脈絡、氣陰不足及陰陽兩虛四個方面，治則治法以清利三焦、化瘀通絡、益氣滋陰及陰陽同調為主。自擬糖尿病基本方，方藥以黃芩、黃連、黃柏三黃清利三焦郁熱，配伍蒼術健脾燥濕，生黃芪、女貞子、白芍益氣滋陰補腎，葛根、天花粉、金銀花清熱消癰、止渴生津，丹參、桃樹膠活血化瘀、益氣通絡，并隨癥加減，在有效控制血糖及預防和治療糖尿病并發癥方面取得良效。

5 驗案舉隅

周某，男，58歲。初診日期：2019年3月5日。患者糖尿病病史8年余，一直服用二甲雙胍緩釋片（0.5g/片）控制血糖，自去年6月份開始血糖控制不穩定，空腹血糖時達10mmol/L以上，餐后2h血糖甚達15mmol/L以上，后至西醫院診療，醫生加用格列齊特緩釋片（30mg/片），每日1次，每次1粒，空腹血糖及餐后2h血糖均有所下降。因春節期間飲食控制不良，血糖時有升高。現癥：空腹血糖 9～10mmol/L，餐后 2小時血糖 13～14mmol/L，糖化血紅蛋白7～8mmol/L，癥見口渴多飲，神疲乏力，心慌、胸悶時作，全身皮膚瘙癢，納可，寐安，二便調。舌紅，苔少，薄黃膩，有瘀斑，脈沉細弦略澀。

西醫診斷：糖尿病，冠心病。中醫診斷：消渴病，胸痹心痛病；辨證：氣陰不足，瘀阻心脈；治法：益氣滋陰，生津止渴，化瘀通脈；方用：糖尿病基本方加減。

處方：炒黃芩15g，炒川連15g，炒黃柏15g，蒼術15g，生黃芪30g，女貞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金銀花9g，丹參20g，桃樹膠30g，北沙參30g，玄參15g，郁金 12g，枳殼 9g，降香6g，檀香6g，白鮮皮15g，白蒺藜15g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（3月12日）：心慌、胸悶緩解，皮膚瘙癢緩解，口渴多飲好轉，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2h血糖12.6mmol/L，余無不適。納可，寐安，二便調。舌紅，苔少薄黃膩，有瘀斑，脈沉細弦略澀。繼以上方加：川石斛30g，麥冬12g，五味子6g。14劑，每日1劑，水煎服。

三診（3月26日）：心慌、胸悶偶有，皮膚瘙癢明顯緩解，口渴多飲明顯好轉。查空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖11.8mmol/L，余無不適。納可，寐安，二便調。舌紅，苔少薄黃，有瘀斑，脈沉細弦略澀。繼以初診方加：川石斛30g，麥冬12g，五味子6g，桃仁15g。14劑，每日1劑，水煎服。

患者每2周復診一次，中藥服用期間，西藥同時服用，囑病人合理控制飲食，治療期間，患者空腹血糖及餐后2小時均控制穩定。堅持治療半年后停服中藥，西藥仍然堅持服用，至今血糖控制穩定，空腹血糖不超過7mmol/L，餐后2h血糖不超過12mmol/L，皮膚瘙癢已瘥，心慌、胸悶未作。

按：此例患者糖尿病8年余，由于病久氣陰不足，加之春節飲食控制不佳，故西藥治療后，血糖控制仍然不穩定，出現口渴多飲、心慌、胸悶、皮膚瘙癢等癥狀，屬本虛標實之證，氣陰兩虛為本，瘀阻心脈、濕熱內蘊為標。故處方以糖尿病基本方加北沙參、川石斛、麥冬、五味子益氣養心、滋陰生津，改善糖尿病口渴多飲之癥；玄參、郁金、枳殼、降檀香、桃仁活血化瘀、清熱涼血，改善心慌、胸悶之癥；白鮮皮、白蒺藜清熱祛風、滋陰止癢，改善皮膚瘙癢之癥。堅持治療半年后，患者空腹血糖及餐后2h血糖均控制穩定，諸癥得到明顯改善和控制。