《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第二版）》解讀*

★ 李際強 陳劍坤 張忠德*（廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城醫院 廣州 510006）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現了數個不明原因肺炎病例，我國已證實此為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的急性呼吸道傳染病，即新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎。截至2月24日24時，我國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團，累計報告確診病例77658例（其中重癥病例9126例），累計死亡病例2663例［1］。國家衛生健康委根據臨床實踐與專家意見，對新型冠狀病毒肺炎的診療方案進行了不斷修改與更新，2020年1月22日《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》增加了中醫治療方案相關內容［2］，至2020年2月19日，新型冠狀病毒肺炎診療方案已更新至第六版（本文簡稱國家方案）［3］。幾個版本中，均認為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照該方案進行辨證論治。

廣東省中醫藥管理局早在2020年1月成立了新型冠狀病毒肺炎中醫藥專家組，在國家方案（試行第三版）中醫治療方案的基礎上，結合嶺南地區氣候和地域特點，1月26日印發了《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第一版）》（簡稱廣東方案第一版）［4］。并將第一版進行優化調整，于2月18日印發《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第二版）》（簡稱廣東方案第二版）［5］。現將廣東省的兩個中醫藥治療方案與國家方案（試行第六版）中醫治療方案的不同點及其變化立意解讀如下。

1 分期與證型變化解讀

國家方案分為醫學觀察期和臨床治療期兩期，廣東方案第一版分為早期、中期、極期和恢復期四期。廣東方案第二版分為疑似病例與臨床診斷和確診病例，其中臨床診斷和確診病例包括早期、中期、極期和恢復期。

其中國家方案中醫學觀察期的表現1與表現2可以納入廣東方案第一版的早期和廣東方案第二版的疑似病例。國家方案中輕型包括寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證，普通型包括濕毒郁肺證和寒濕阻肺證，重型包括疫毒閉肺證和氣營兩燔證，危重型為內閉外脫證，恢復期包括肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。廣東方案第一版的早期包括濕邪郁肺、樞機不利證與邪熱壅肺、肺失宣降證，中期包括邪熱閉肺、腑氣不通證與濕熱蘊毒、肺氣閉塞證，極期為內閉外脫證，恢復期包括氣陰兩傷、余邪未盡證和肺脾兩虛證。廣東方案第二版的早期為濕熱郁肺證，中期為疫毒閉肺證，極期為肺閉喘脫證，恢復期包括氣陰兩傷證和肺脾兩虛證。

國家方案中輕型和普通型中都有寒濕證，但廣東兩版方案中并無此證型，這是由于嶺南氣候多潮濕悶熱，疫癘之氣易從濕從熱。例如，筆者曾對6402例流感樣病例進行了系統分析，發現廣州地區流感樣病例中濕證占較大比例［6］。2019年入冬以來，廣東地區氣溫不降反高，此非其時而有其氣。患者臨床表現多有肢體酸痛乏力、腹瀉等，符合濕邪重濁黏滯的特性，結合嶺南氣候，濕邪易從熱化。廣東省中醫專家通過診療廣東地區5例確診患者發現，初起大多舌暗紅，苔白厚膩，并伴有口干、大便臭的濕熱表現［7］。

嶺南屬于亞熱帶海洋性氣候，加上東南暖濕氣流影響，空氣濕度高，故濕邪居嶺南六淫之首。清代嶺南名醫何夢瑤在《醫碥》中論述：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗生，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”［8］。由于嶺南地區地理環境和自然氣候的獨特性，人群體質亦有其獨特性。嶺南常年氣候炎熱潮濕，導致人群腠理疏松，汗液外泄，從而導致陰津虧耗，氣隨津脫形成氣陰兩虛體質；濕熱的環境和氣候導致脾為濕困，運化失司，易形成脾虛濕盛、痰濕內蘊的體質。因此，嶺南人群的體質特征以氣陰兩虛體質和脾虛痰濕體質為主［9］。本次疫病中，國家方案中提出本病的基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，廣東方案根據本病流行病學特征、臨床癥狀表現及病情發展特征，結合廣東地區氣候和地域特點，在國家方案的基礎上增加“虛”這一病機，符合廣東人群的體質特征，此正體現了中醫因地制宜與因人制宜的特點。

2 處方與用藥變化解讀

2.1 治疫中“祛邪為第一要義”，廣東方案中更強調祛濕清熱之法 在三個版本的指南中，均堅持了“祛邪為第一要義”的思路。國家方案中有兩個寒證證型，分別是“寒濕郁肺”與“寒濕阻肺”證型。而廣東方案中，認為廣東省的新型冠狀病毒肺炎早、中期患者的中心核心病機在于濕熱郁肺，其機理前面已論述。因此，祛濕與清熱之法貫穿于治療過程中的多個時段，所采用治法包括淡滲利濕、芳香化濕、苦寒燥濕等祛濕法，還有祛濕透邪、解毒祛濕，甚至通腑泄濁等方法。

廣東省中醫專家在制訂第一版方案時，由于病例與臨床資料有限，因此方案主要還是參照國家方案第三版，加入了廣東地域特色。方案制定后積極進行了臨床應用與驗證，并且早、中期濕熱郁肺這一核心病機日漸清晰。因此廣東方案第二版更貼近臨床實際。第二版中將疑似病例有乏力伴惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀的，推薦使用藿香正氣丸（膠囊、水、口服液）等。將早期濕熱郁肺證分為濕重于熱與熱重于濕兩型，濕重于熱者以達原飲開達膜原，辟穢化濁；熱重于濕使用銀翹散合三仁湯加減，以疏風清熱利濕，宣暢三焦氣機。達原飲出自明朝吳又可的《溫疫論》［10］，用于“瘟疫或瘧疾邪伏膜原”，方中檳榔能除伏邪，為理氣之要品，又為除嶺南瘴氣之要藥，厚樸可破戾氣郁閉，草果芳香除邪，三味共達膜原，驅邪外出；知母滋陰，以防熱盛傷津，芍藥和血以防營傷，黃芩苦寒清熱燥濕，甘草和中。方案中更加柴胡、青蒿、蒼術、連翹、大青葉以清里解表，逐穢燥濕。對于熱重于濕者，銀翹散為治療溫病初起的要劑，有辛涼透表、清熱解毒之功，更加三仁湯清熱利濕、宣暢濕濁。加減法中還特別提到，大便秘結、腹脹者，酌合大承氣湯、大柴胡湯，兩方均為通腑泄濁之要劑。

中期疫毒閉肺證使用麻杏石甘湯、葦莖湯合小陷胸湯加減，是在國家方案重型疫毒閉肺證使用麻杏石甘湯的基礎上增加葦莖湯合小陷胸湯。麻杏石甘湯是治療外寒內熱證的經典方，首見于《傷寒論》：“汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，用之正契合新冠肺炎的疫毒閉肺致喘之病機，考慮到廣東外寒較少見的特點，用炙麻黃以宣肺止咳。葦莖湯出自孫思邈《備急千金要方》，是治療肺癰之名方，《成方便讀》曰：“癰者，壅也，猶土地之壅而不通也。是以肺癰之證，皆由痰血火邪，互結肺中，久而成膿所致。桃仁、甜瓜子皆潤燥之品，一則行其瘀，一則化其濁；葦莖退熱而清上，苡仁除濕而下行。方雖平淡，其散結通瘀、化痰除熱之力實無所遺。以病在上焦，不欲以重濁之藥重傷其下也”［11］。葦莖湯既有清熱化膿之功，又有散結通瘀之力，適用于痰瘀內閉證。小陷胸湯主治痰熱互結之結胸證，由黃連、半夏、瓜蔞三味藥組成。黃連與半夏合用，一苦一辛，體現辛開苦降之法；與瓜蔞相伍，潤燥相得，是為清熱化痰、散結開痞的常用組合。千金葦莖湯與小陷胸湯合用增強宣肺清熱、化痰寬胸之功效。

廣東方案第二版中恢復期的治療與第一版方案及國家方案的證型均相似，為肺脾兩虛與氣陰兩虛證型，其所用王氏清暑益氣湯或參苓白術散均包含了健脾祛濕之意。

2.2 針對“虛”的病機，極期與恢復期患者強調“虛則補之” 極期即危重階段，一般是炎癥風暴引起的呼吸衰竭或全身多臟衰竭，三個方案中均有肺閉喘脫證型，此期為邪氣郁閉，正氣衰竭，尤其是老年患者虛衰更為明顯。筆者曾對老年病毒性肺炎患者的中醫證候等進行了研究。老年人正氣本虛，若邪氣偏勝，正氣無力抗邪，致邪毒更易內陷，則可短期內出現陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的表現，此為急性虛證［12］。針對此類患者，應緊急予以現代醫學的各種臟器支持治療手段，中藥在祛邪開閉的同時，急用參附湯或獨參湯溫陽益氣固脫。針對危重患者之“瘀毒阻滯”，選用中成藥“血必凈注射液”以化瘀解毒，溫陽補氣亦為活血化瘀的基礎，陽氣充足則血運恢復。

恢復期，則要根據患者氣、血、陰、陽的不足，而予以相應的補益，此時余邪未盡者，仍應以補益為主，驅邪為輔，扶正以祛邪。氣陰兩傷證使用王氏清暑益氣湯加減，肺脾兩虛證使用參苓白術散，正符合嶺南人氣陰兩虛體質和脾虛痰濕體質。其中王氏清暑益氣湯源自《溫熱經緯》，雖為暑熱氣津兩傷證，而此處專為新冠肺炎之恢復期疫邪所致氣津兩傷證，起到清熱利濕、益氣養陰的作用。對于肺脾氣虛者，參苓白術散可起到健脾利濕、補肺益氣的作用。此外，廣東方案第二版較國家方案恢復期增加中成藥內容，其中肺脾兩虛證可使用參苓白術散、香砂六君丸、補中益氣丸，氣陰兩虛證可使用生脈飲。

2.3 廣東經驗“透解祛瘟顆粒”具有循證醫學證據 透解祛瘟顆粒是廣州市第八人民醫院的院內制劑，原名為“肺炎1號方”。該方是在溫病學說理論指導下，以清熱解毒、疏風透表、益氣養陰為主要治法，應用于治療新冠肺炎（輕癥）確診病人，在退熱和減少咳嗽、咽痛、乏力等癥狀方面有確切療效，臨床研究中無一例患者轉重癥［13］。因此，廣東方案第二版中，將該方推薦用于新冠肺炎疑似患者發熱倦怠乏力者，以及早期濕熱郁肺者。

2.4 其它不同 廣東方案第二版對于中成藥的推薦較國家方案要多，這也有利于指導廣大醫務工作者能盡早讓中醫藥參與新冠肺炎的治療。在兒童用藥方面，廣東方案第二版中有多處提及，如對疑似患者中的兒童推薦使用小兒清熱利肺口服液，對于有胃腸道癥狀的兒童患者推薦使用清熱化濕口服液；對于早期濕熱郁肺的兒童患者推薦小兒清熱利肺口服液、清熱化濕口服液。

3 結語

目前，廣東方案在辨證思路、臨床證型、處方用藥等方面體現了廣東特點，并體現了中醫因時、因地、因人制宜的特點。廣東方案已經在廣東地區醫療單位實踐應用，在指導臨床及早期實施中醫治療方面已見成效。臨床實踐表明，中醫藥治療能及時有效改善發熱、咳嗽、喘憋及胃腸道癥狀，能有效控制病情，提高治愈率。相信隨著對新冠肺炎認識的深入，廣東方案將會做進一步更新，將會更加切合廣東地區患者的臨床實際，提高臨床療效，增加可操作性，從而造福更多患者。