保留精索內動脈基礎上的改良Palomo手術在精索靜脈曲張手術中應用

張 俊 葛玉鋒 王 飛

江蘇省泗洪縣人民醫院泌尿外科 223900

精索靜脈曲張為男性青壯年常見疾病，是一種血管病變，指精索內蔓延靜脈叢異常迂回、伸長及擴張，引發疼痛、不適、進行性睪丸功能減退等癥狀[1]，為男性常見不育原因。傳統手術方式采用腹股溝切口，作保留睪丸動脈下高位精索靜脈束結扎，術后多并發鞘膜積液的可能。2017年1月—2018年3月，我們在對20例精索靜脈曲張選擇性高位結扎術治療中，在原有保留睪丸動脈基礎上，保留精索淋巴管，術后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等[2]并發癥，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，年齡18～40歲，平均年齡30歲。婚后不孕12例，陰囊腫物12例，無明顯不適，運動后左側陰囊墜脹不適8例。查體均為左側Ⅲ度精索靜脈曲張，患側睪丸外觀稍小于健側。超聲檢查左側精索靜脈曲張，最粗內徑約2.8mm，睪丸、附睪均未見異常。病例納入標準：單側患病，不孕癥伴精液異常，精索靜脈曲張≥Ⅱ度；排除腫瘤等相關原因誘發精索靜脈曲張[3]。

1.2 手術方法 所有納入病例在蛛網膜下腔麻醉(腰麻)后，常規留置導尿管，取平臥位，在患側腹股溝內環口上方做一斜切口，長2～3cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腹外斜腹肌腱膜沿肌纖維方向切開。將腹橫肌、腹內斜肌以止血鉗鈍性分離，切開腹橫筋膜，將腹膜推向內側，緊貼腹膜找到精索[4]，輸精管在此處回旋、返轉。用彎度稍大血管鉗在輸精管返轉上方將精索挑起，露出切口。剪開精索筋膜，顯露精索各血管在血管鉗上攤開，觀察血管搏動及顏色尋及睪丸動脈，仔細游離出睪丸動脈，穿絲線標志。觀察其內粗大、透明管狀節狀管道組織，仔細分離保留，如仍無法觀察到淋巴管，無損傷鉗夾閉此段精索近端，再次觀察，滲血時使用生理鹽水沖洗觀察，粗大、透明管狀節狀管道組織，仔細分離保留，其余管狀組織及靜脈一起鉗夾、切斷、4號線雙重結扎，縫合精索筋膜，逐層縫合切口，術后臥床2d，陰囊抬高，術后7d拆線。

2 結果

20例患者均采用保留睪丸動脈、精索內淋巴管精索靜脈高位結扎術，術中均能清晰分辨出多條增粗、透明淋巴管，并能與伴行的精索靜脈區分開來，避免誤扎。手術時間40～60min，平均手術時間50min。術后隨訪3～10個月，中位數6個月，術后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等并發癥。

3 討論

精索靜脈曲張從青春期開始患病率逐漸增高，多見于青壯年，發病率為10%～15%，其中以左側精索靜脈曲張占比最高，約為90%[5]，右側精索靜脈曲張較少見，一般與左側并存。目前普遍認為的左側多發主要原因有：(1)左側精索靜脈較長，呈直角回流入左腎靜脈，阻力較大；(2)左側精索靜脈受乙狀結腸壓迫；(3)左腎靜脈位于腸系膜上動脈和腹主動脈之間，受壓，影響靜脈回流；(4)左側精索靜脈中缺乏瓣膜，導致靜脈回流壓力增加。青少年身體生長迅速，出現睪丸供血量增加變化，但目前供血量增加與患病率升高是否存在聯系仍不明確[6]。大部分青少年患病后無明顯不適感，多在體檢時發現陰囊內出現蚯蚓狀團塊，或劇烈活動后左側陰囊出現墜脹感，或成年后不孕影像學檢查時發現[7]。患有精索靜脈曲張者繼發不孕發生率為60%～70%。手術治療為精索靜脈曲張主要治療方式，通過阻斷靜脈反流、消除局部血液淤滯以阻止睪丸溫度過高，減少一氧化氮過度增加及氧自由基對精子的破壞，對精子密度、活動率與活力均有明顯改善，同時改善臨床不適癥狀。青壯年患者多采取手術治療，主要包括開放手術、腹腔鏡手術、介入栓塞治療[8]等，目前多數醫院基層醫院采取保留精索內動脈的Ivanissevich術、精索血管高位集束結扎的Palomo術。其中Palomo術操作相對簡單，且術后復發控制率理想，但因需同時進行淋巴管及精索靜脈結扎，術后易發生鞘膜積液，增加睪丸萎縮危險，損害精子活動能力。Ivanissevich術理論上對精索動脈保留完好，術后睪丸萎縮發生率相對下降，但增加鞘膜積液發生率，與結扎精索內淋巴管有關，部分患者需再次行手術治療鞘膜積液，因此在手術治療中需保留淋巴管，以降低術后鞘膜積液發生風險。

精索靜脈曲張手術適應證包括兩方面：(1)精索靜脈曲張且伴不育癥狀者，并在檢查期間存在精液異常、未伴有其他影響生育能力疾病，無論精索靜脈曲張程度是否嚴重，均需實施手術治療；(2)重度精索靜脈曲張且伴有明顯癥狀者，體檢期間睪丸明顯縮小，即使已經生育，若患者有治療愿望也可考慮手術治療。目前對于基層醫院主要開展經腹膜后精索靜脈高位結扎、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎、顯微鏡下精索靜脈結扎術三種方式手術。對于這三種手術方式我科均有嘗試，但針對減少術后并發癥，目前積極開展保留精索內動脈基礎上的改良Palomo手術術式，減少術后鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥，取得良好效果。

對于如何保留精索內淋巴管仍存在較多爭議，D’Alessio等[9]報道精索淋巴管內注射亞甲藍染色液為安全、經濟、簡單、有效辦法，可在結扎時避免漏扎、誤扎情況，有利于減少陰囊水腫、提升結扎準確率。但近年來，大多數手術仍主張保留精索淋巴管，可能與對淋巴識別能力提升相關[10]，筆者主張對于難以辨認、過小的脈管結扎，將較粗的淋巴管保留保證陰囊淋巴有效液回流，對于預防陰囊水腫有明顯效果。保留精索內動脈基礎上的改良Palomo手術方式既保留了精索內動脈，又很好保留精索內粗大淋巴管。手術過程中，尋找精索并提起與Palomo步驟一樣，剪開精索筋膜，仔細游離出睪丸動脈，取一絲線標志。無損傷鉗夾閉此段精索近端及遠端，觀察其內增粗、透明管狀組織，仔細分離保留，其余靜脈一起鉗夾、切斷、4號線雙重結扎，雙側留一尾線打結(目的減小精索張力，防止淋巴管張力過大而斷裂)，縫合精索筋膜，逐層縫合切口[11]。本文20例患者術后未見睪丸壞死、萎縮及鞘膜積液等并發癥。

綜上所述，保留精索內動脈基礎上的改良Palomo手術術式操作簡單，手術時間無明顯增加，術后并發癥較少。