急性呼吸衰竭急救的研究進展

李晶偉，艾美梅

(空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科，西安 710032)

急性呼吸衰竭是臨床危重癥患者常見的致命性綜合征，主要分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭患者肺毛細血管壓力升高，血管通透性增加，血管內血漿向外滲出，液體潴留在肺泡內，致使肺間質水腫，氣體交換受損，血流與通氣比例失衡，誘發低氧血癥，若不能及時進行高效的干預治療，隨著病情進展，侵及呼吸肌，痰液分泌量增加，最終發展為Ⅱ型呼吸衰竭[1-2]。為保障生命安全，為后續治療爭取時機，臨床治療除迅速排除病因，幫助機體恢復正常呼吸功能外，還需根據個體病情嚴重程度選擇合適的氧療方式，如普通面罩吸氧、無創機械通氣、高流量氧療系統等，對于因某些特殊原因導致上述措施無法及時開展或治療不理想的危重急性呼吸衰竭患者，需及時建立人工氣道，實施呼吸支持技術，以改善患者缺氧狀態，建立正常呼吸系統[3-4]?，F就急性呼吸衰竭的急救策略予以綜述，旨在指導臨床急救醫護人員規范化治療急性呼吸衰竭。

1 急性呼吸衰竭概述

急性呼吸衰竭是危重癥病房與急診的常見疾病之一，可因缺氧、二氧化碳潴留導致心、腦、腎等重要臟器功能受損[5]。以下原因可導致急性呼吸衰竭：①肺自身或肺部循環障礙，肺間質肺泡彌散功能下降；②呼吸泵功能紊亂，肺自身生理功能正常，但因脊髓神經、胸廓胸膜等疾病導致呼吸運動受限或驅動力不足，造成呼吸衰竭；③肺動、靜脈間短路開放，通氣與血流平衡受損，肺靜脈血氧含量下降，無法在肺內進行氧合；④支氣管痙攣、氣道阻塞導致二氧化碳輸出障礙。臨床急性呼吸衰竭患者常存在多種混合障礙，鑒于此，急救時應在積極消除病因的基礎上給予行之有效的緊急救治方案[6-7]。

2 急性呼吸衰竭的急救治療方法

2.1藥物治療

2.1.1糖皮質激素 糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，在急性呼吸衰竭患者中應用的頻率較高，但在使用時應嚴格掌握適應證[8]。針對低氧血癥重癥患者，如呼吸衰竭合并休克、哮喘持續狀態等，宜采取大劑量沖擊療法治療，一旦顯效應立即減少劑量，對于急性呼吸衰竭患者首要提倡呼吸道器官插管給藥[9]。病理狀態下，內源性一氧化氮生成過多，導致呼吸道水平升高，血管通透性增加，黏膜充血嚴重，給予吸入性地塞米松治療可使支氣管上皮細胞誘導型一氧化氮合酶合成受阻，繼而降低呼吸道內一氧化氮水平[10]。地塞米松經氣道給藥可有效提高肺順應性，降低氣道壓力，增高動脈氧分壓，最終達到改善機體呼吸功能的目的。此外，局部給予糖皮質激素亦可達到降低毛細血管通透性、保護細胞膜穩定的目的，還可避免因大劑量使用激素而產生的不良反應[11]。

2.1.2血管擴張劑與支氣管擴張劑 支氣管擴張劑以茶堿類、酚妥拉明、硫酸鎂制劑、硝酸鹽制劑為主，該類藥物在改善心肺血氧供應方面效果顯著[12]。陳幼芬等[13]的研究納入120例急性呼吸衰竭患兒，其中對照組患兒給予尼可剎米靜脈滴注治療，觀察組患兒給予尼可剎米+納洛酮+氨茶堿聯合靜脈滴注治療，結果發現，與對照組相比，觀察組患兒臨床療效顯著，血氣指標(酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度等)參數水平均較佳，且不良反應較少。該研究認為，納洛酮與氨茶堿聯合治療小兒急性呼吸衰竭療效顯著，且具有較高的安全性。使用血管擴張劑與支氣管擴張劑治療急性呼吸衰竭時應嚴密監測機體的血壓和心率，防止血壓下降過快而導致患者心率波動幅度較大。

2.2體外膜肺治療 搶救急性呼吸衰竭的首要任務是糾正機體低氧血癥。急救過程中，若病情進展合并心血管功能下降，為維持機體氣體交換，避免氣道高壓與過度通氣，經常規治療無效者，可選擇體外膜肺氧合技術[14]。體外膜肺氧合技術亦稱體外生命支持，是將靜脈血引流到儲血罐內，再由機械泵將引流出的靜脈血泵至氧合器進行氧合，排除二氧化碳并加溫，最后經由另一條通道回輸至機體的過程[15]。在此過程中，體外膜肺可暫時代替肺臟功能，糾正低氧血癥，提升組織攝氧率，緩解心肺負荷，為疾病治療與臟器功能恢復爭取時間。閆鋼風等[16]采用問卷調查的方式回顧性分析我國兒科重癥監護病房體外膜肺氧合技術的治療情況，結果發現，嚴重心肺功能衰竭患兒開展體外膜肺氧合治療可顯著改善患兒預后，對臨床危重癥學具有較高的價值。體外膜肺治療的適應證及介入時機均是保障治療效果的關鍵，介入過晚易錯失最佳搶救時點，而介入過早在增加并發癥發生風險的同時也增加醫療費用，造成資源浪費。目前，針對體外膜肺治療的時機尚未明確，建議各醫院在開展體外膜肺治療時應以患者良好預后為目標，結合醫院醫療中心與患病個體情況，權衡利弊，選擇最佳的治療時機，保障患者利益最大化[17]。體外膜肺氧合技術為臨床重癥急性呼吸衰竭患者提供高效的生命支持，是危重癥醫學重要的生命支持技術，但因操作繁瑣、價格高昂、技術限制，體外膜肺氧合技術在臨床的應用存在一定的局限，相信隨著醫學不斷發展、進步，體外膜肺氧合技術將為急性呼吸衰竭患者帶來更多獲益[18]。

2.3液體通氣 液體通氣主要通過以下機制發揮作用：①降低肺泡表面張力，急性呼吸衰竭的主要病理基礎是微血管通透性損傷、彌散性肺損傷等，其中肺泡表面張力增加是導致氣體交換障礙的主要原因，將預充氧及預熱的全氟化碳液灌注入肺后可顯著降低肺泡表面張力，利于萎縮的肺泡恢復；②促進二氧化碳排出，改善通氣，全氟化碳液可有效改善肺的順應性，在降低肺部阻力的同時，幫助二氧化碳排出；③改善換氣，提高肺攝氧能力，相較于水，全氟化碳液對氧的溶解度較高，采用液體通氣治療，全氟化碳液可向肺毛細血管網提供充足的氧[19-20]。

2.4纖維支氣管鏡肺泡灌洗 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療中具有明顯優勢：①利于清除呼吸道內分泌物；②利于稀釋支氣管內分泌物，增強對局部黏膜的刺激，促進咳嗽應激反射及分泌物排出；③通過纖維支氣管鏡實施肺泡灌洗術可直視病灶，便于徹底清除分泌物；④直視下局部直接用藥(抗菌藥、激素、解痙灌洗液等)利于改善呼吸道水腫，提高抗炎和殺菌效果；⑤利于直接抽取痰標本，為抗生素的應用提供依據[21-22]。鄭巖等[23]將80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為對照組與觀察組，對照組給予常規治療+無創正壓通氣治療，觀察組在對照組基礎上聯合支氣管肺泡灌洗，結果發現，與對照組相比，觀察組血氧分壓升高，動脈血二氧化碳分壓降低，可見無創正壓通氣聯合支氣管肺泡沖洗在改善機體通氣功能方面效果顯著，安全性更高。

2.5一氧化氮吸入治療 當發生急性呼吸衰竭時，肺部血管長時間痙攣致使通氣-灌流障礙，常用的治療方法無法有效改善臨床癥狀，而吸入一氧化氮因具有擴張支氣管、改善肺氧合的作用而成為急救的新技術[24]。吸入一氧化氮在不影響體循環狀態的情況下能有效降低肺動脈壓、糾正通氣/灌流失調，機制主要為：①一氧化氮可選擇性結合血紅蛋白內的鐵離子，進入機體后，短時間彌散至肺泡內皮細胞，直達血管平滑肌，鳥苷酸環化酶因受刺激而產生環鳥苷酸，致使鈣離子向內流通，最終舒張肺血管；②一氧化氮進入血循環后，血紅蛋白因與其結合而滅活，因此并不會對機體體循環產生負面影響[25-26]。李玲和薛梅[27]在研究中給予對照組嚴重呼吸衰竭患兒高頻振蕩通氣治療，觀察組給予高頻振蕩通氣聯合一氧化氮吸入治療，結果顯示，觀察組機械通氣時間較短，病死率較低，可見高頻振蕩模式聯合一氧化氮吸入可顯著改善氧合功能，縮短機械通氣時間，降低病死率。

2.6呼吸支持技術 呼吸支持技術是針對不同原因導致的呼吸功能障礙的治療技術，包括機械通氣技術、氧氣治療、氣道凈化、人工氣道建立及管理等，呼吸支持技術具有如下特點：①包括諸多技術操作的非藥物治療；②使用范圍廣，是急診學科、危重癥學科、呼吸科等領域的主要治療技術；③呼吸支持技術實施的關鍵取決于專業的醫護團隊[28]。

2.6.1經鼻高流量氧氣濕化治療 經鼻高流量氧氣濕化治療是廣泛應用于臨床的新型氧療方式，其無創，且在降低機體呼吸頻率、糾正呼吸窘迫、氧合等方面作用顯著[29]。經鼻高流量氧氣濕化治療可為機體提供所需的氧濃度及氧流量，同時保障氧氣的相對濕度，該種治療方式不僅在成人患者中具有顯著療效，也適用于部分兒童、新生兒[30]。經鼻高流量氧氣濕化治療技術的生理學效應主要表現為：①動態的低水平呼氣末正壓通氣效應；②沖刷生理無效腔；③供應溫濕化效應；④提供穩定、精確的氧濃度；⑤降低上呼吸道阻力；⑥減少機體能量消耗[31]。黃桃等[32]分別給予41例急性低氧性呼吸衰竭患者面罩法給氧治療、無創正壓通氣治療及經鼻高流量氧氣濕化治療，通過對比治療前、治療2 h后的相關指標發現，采用經鼻高流量氧氣濕化治療患者的氧分壓較高，自主感覺舒適度較好，可見經鼻高流量氧氣濕化治療對急性低氧性患者效果較為理想。

經鼻高流量氧氣濕化治療的臨床療效雖然確切，但仍不可忽視其局限性。治療前應準確排查患病個體的具體情況，在屬于經鼻高流量氧氣濕化治療適應證的前提下開展治療[33-34]。目前關于經鼻高流量氧氣濕化治療的適應證與禁忌證尚未統一，一般認為其適應證為：①輕、中度低氧血癥患者，患者個體生命體征波動平穩，且無氣管插管指征；②輕度通氣功能障礙，針對此類患者雖推薦行經鼻高流量氧氣濕化治療，但仍需做好更換為緊急氣管插管或正壓通氣治療等的準備。禁忌證：①呼吸、心搏驟?；蛑囟娶裥秃粑ソ撸虎谥卸群粑运嶂卸靖咛妓嵫Y；③多臟器功能不全[35-36]。

2.6.2無創正壓通氣治療 無創正壓通氣自臨床應用以來不斷發展、完善，其治療可減少甚至無須使用鎮靜劑、麻醉劑，改善患者治療時的舒適度，降低呼吸機相關性肺炎、中耳炎等并發癥的發生率[37]；此外，還可極大減少醫療費用，越來越多醫務工作者將無創正壓通氣應用到危重癥患者的治療中。無創正壓通氣治療可顯著改善肺泡通氣與氧合功能，為其他治療爭取更多時間。但該種治療方式無法從根本上消除肺部炎癥與支氣管痙攣。鑒于此，臨床開展無創正壓通氣治療時，應積極明確病因，針對病因治療，輔以解痙、抗炎、保護臟器等藥物治療[38]。張錦茹等[39]給予80例慢性阻塞性肺氣腫合并Ⅱ型呼吸衰竭患者對癥治療，其中對照組給予氨茶堿治療，觀察組在對照組的基礎上聯合無創正壓通氣治療，結果顯示，觀察組肺功能指標均優于對照組，炎癥因子水平、血氣參數均降低，表明氨茶堿與無創正壓通氣聯合治療在糾正炎癥程度、血氣參數及改善呼吸功能方面具有重要意義。

在無創正壓通氣治療前，應嚴格掌握操作規范、衡量適應證、嚴密監測生理指標，以確保治療的順利進行[37]。目前，臨床關于無創正壓通氣治療的適應證與禁忌證尚無明確規定，通過整合臨床相關研究總結為：①患者意識清醒，可充分配合；②血流動力學各指標動態變化，但幅度平穩；③無明顯氣管插管指征；④面部無急性創傷。實施無創正壓通氣治療時，醫護人員應嚴密監測生命體征變化，出現下列情況時應立即停止無創正壓通氣，更換為有創機械通氣：①呼吸、心搏驟停；②意識模糊，自主呼吸弱，有誤吸風險；③合并嚴重腦部疾病、重要臟器功能不全；④呼吸困難進行性加重，血氣急劇下降；⑤氣道分泌物增多且排出困難[40-41]。

3 小 結

急性呼吸衰竭的臨床治療方案多樣，各種治療方案無論在危重癥學科還是急診科室均具有較高的應用價值，每種治療方案也具有其獨特性，這表明對急性呼吸衰竭患者開展急救治療時，應根據患者個體情況與治療目的選取最佳治療方案，旨在提高呼吸衰竭患者的臨床急救效果，同時也警示臨床醫務人員應嚴格掌握各種方案的禁忌證與適應證，規范操作流程，選擇高效、科學的治療方案，以達到預期的治療效果，提高患者的整體臨床獲益。但有關體外膜肺治療、藥物治療、各種同期技術治療呼吸衰竭患者的確切價值，還需要在臨床標準可控狀態下，進行大樣本多中心的深入研究，明確各種治療方案與治療技術在急性呼吸衰竭患者急救治療中的價值，為臨床急性呼吸衰竭患者的救治提供科學參考。