格林-巴利綜合征中西醫(yī)治療研究進展

張冬梅，尹勇，余自強

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿康復(fù)學(xué)院，昆明 650500； 2.云南省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，昆明 650021；3.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671003)

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病簡稱格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一種免疫介導(dǎo)的多發(fā)性神經(jīng)病[1]。臨床以對稱性遲緩性肌無力麻木、雙側(cè)面神經(jīng)麻痹、肢體感覺異常、呼吸肌無力等為主要表現(xiàn)[2-3]。作為細胞免疫與體液免疫共同介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病，GBS的確切發(fā)病機制尚不清楚，30%的GBS患者患病前存在病毒感染或疫苗接觸史，如EB病毒、巨細胞病毒、乙型肝炎病毒等[4]。根據(jù)Russell等[5]提出的GBS分型方法，將其分為5型：經(jīng)典GBS、急性運動感覺軸索型神經(jīng)病、急性運動軸索型神經(jīng)病、Fisher綜合征和不能分類的GBS。GBS的治療方法主要包括中醫(yī)治療和西醫(yī)治療兩種，中醫(yī)主要采用口服中藥、針灸、推拿等方法進行治療。而西醫(yī)治療包括輔助呼吸、對癥治療、預(yù)防并發(fā)癥和病因治療等，呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，輔助呼吸是搶救呼吸肌麻痹的關(guān)鍵手段。另外，病因治療是GBS治療的重要手段，包括血漿置換(plasma exchange，PE)、靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)等[6]，但該法易出現(xiàn)血液傳播性疾病和低蛋白血癥等。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證治療可縮短GBS病程、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[7]。目前，已被證實有效的GBS中醫(yī)辨證療法包括中藥、針灸、電針及推拿療法等。現(xiàn)就GBS中西醫(yī)治療的研究進展予以綜述。

1 中醫(yī)對GBS的病因病機認識

1.1病因 中醫(yī)將GBS的發(fā)病機制歸屬于“痿證”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“肺熱葉焦發(fā)為痿”，并指出，得痿證者，表現(xiàn)為足發(fā)軟而不能行走[8]。該病的發(fā)生與濕邪有重要聯(lián)系，《靈樞·九宮八風(fēng)》文中也提及，痿證為“犯其雨濕之地”。而《素問》中指出:“濕熱不攘，小筋弛長，弛長為痿。”[9]外感濕熱邪毒，過食辛辣肥甘厚味阻滯筋脈氣血，氣機阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)，久之痿軟不用。《證治準繩·雜病》一文中也指出：“其入房太甚，亦可致勞倦也。”因此，GBS的發(fā)生與外感濕熱毒邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、久病體虛、跌撲損傷等有關(guān)[10]。

1.2病機 肺熱津傷，宗筋失于濡養(yǎng)而痿。肺主水，通過肺的宣發(fā)，將脾氣傳輸?shù)乃汉退染⑾蛏舷蛲獠忌ⅲ膺_皮毛以濡養(yǎng)全身臟腑。肺熱陰傷，津傷化燥，清肅失司，五臟六腑不得濡養(yǎng)，久之則發(fā)為痿。此外，脾胃的運化失司也是痿證發(fā)生的重要因素。脾主運化，為“后天之本”，是精血津液生化之源，“灌四傍”濡養(yǎng)五臟六腑，若脾胃之氣虛弱，濕困于脾，飲食勞倦、嗜食辛辣肥甘，或外感濕邪，傷及脾胃，脾失健運，氣血生化不足，四肢百骸、五臟六腑失于濡養(yǎng)發(fā)為痿證。肝為陽臟，喜條達。肝藏血，有濡養(yǎng)目、筋、爪的作用。肝主藏血、主疏泄，《臨證指南醫(yī)案》曰:“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣”[11-12]。腎氣不足，發(fā)育遲緩，久之則傷腎，肝氣疏泄太過，腎氣閉藏?zé)o度，五志化火耗傷陰精，故使肝腎虧損，精血耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)。

2 西醫(yī)對GBS的認識

GBS的病因尚不清楚，但通常被認為是一種由感染引起的自身免疫性疾病。大部分患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前有病毒或細菌感染史，包括巨細胞病毒、肺炎支原體、EB病毒、甲型流感病毒、流感嗜血桿菌、腸道病毒和空腸彎曲桿菌[13]。其中，呼吸道和胃腸道感染是GBS中最常見的感染類型[14]。據(jù)報道在傳染病暴發(fā)期間，如寨卡病毒暴發(fā)期間，GBS的發(fā)病率增加[15]。此外，手術(shù)、妊娠、癌癥和疫苗接種等也會誘導(dǎo)GBS發(fā)生[16]。GBS的發(fā)病機制包括：①以體液免疫反應(yīng)為主的損害，主要損害髓鞘和軸索上的多糖結(jié)構(gòu)。②感染因子通過提高其蛋白載體激活機體輔助性T細胞，引起炎癥反應(yīng)，損傷神經(jīng)細胞。③通過超抗原機制可直接激活B細胞，激活炎癥反應(yīng)，損傷神經(jīng)細胞。④通過IgG和IgM型抗體發(fā)揮損害作用，如抗體介導(dǎo)的細胞毒性作用；激活補體；干擾鈉離子通道功能，阻滯鈉離子通道，可改善PE的副作用，而開放鈉離子通道會引起軸索損害。

3 GBS與中醫(yī)治療

中醫(yī)辨證治療GBS具有縮短病程、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的作用，在臨床得到廣泛應(yīng)用。

3.1中藥療法 中藥是中醫(yī)辨證治療不可或缺的手段，其具有治療范圍廣、副作用少且效果顯著的優(yōu)勢，但一般起效較慢。對于GBS，《內(nèi)經(jīng)》云：“治痿者獨取陽明。”李濟仁教授認為，對于痿病的治療，須辨證論治，才能將中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢發(fā)揮出來[17]。侯曉潔和代二慶[18]的研究表明，小續(xù)命湯選用麻黃、杏仁溫陽通脈、降逆祛痰，重用黨參健脾益氣補中，佐以石膏清瀉胃火、扶正祛邪，對于脾胃虛弱型GBS可取得良好療效。肝主筋，藏血，喜條達。肝血虧虛，筋、目、魂、怒失于涵養(yǎng)，出現(xiàn)四肢麻木、肢體震顫的癥狀。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣血筋脈阻滯，不通則痛。涂淮和皮立宏[19]認為，用厥陰病主方烏梅丸治療以感覺異常為主(四肢末端麻木、疼痛、無力)的GBS療效顯著。

3.2針灸療法 針灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中特有的一種治療手段。針灸療法包括針刺、電針、溫針灸、頭針等。其中，以電針與針刺最為常見，占總數(shù)的74.65%[20]。周詩遠和石學(xué)敏[21]研究發(fā)現(xiàn)，選用內(nèi)關(guān)、人中穴醒神通竅，調(diào)神導(dǎo)氣；取華佗夾脊穴舒筋通絡(luò)；取懸鐘穴補益腦髓；同時配合經(jīng)筋排刺透刺法改善局部氣血的運行，對GBS患者療效顯著。研究表明，選取頸胸腰夾脊穴、手足陽明經(jīng)穴并配合康復(fù)訓(xùn)練治療對氣血虧虛型GBS患者療效顯著[22]。李松等[23]的研究表明，針刺百會、涌泉和氣海穴可明顯減輕GBS的癥狀。此外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的艾灸療法能激發(fā)和促進機體免疫反應(yīng)，加強臟腑功能，加速新陳代謝，提高患者的抗病能力。紀慶和王濤[6]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸關(guān)元穴，配伍氣海、足三里、手三里等穴對氣血虧虛型GBS患者療效顯著。

3.3電針療法 電針可通過持續(xù)刺激與生物的電學(xué)效應(yīng)，改善局部微循環(huán)障礙，修復(fù)炎癥損傷的神經(jīng)髓鞘，促進人體自我修復(fù)。電針療法現(xiàn)已運用于腦卒中、抑郁、肥胖及偏頭痛等多種疾病的治療。中醫(yī)理論認為，陽明為五臟六腑之海，主潤宗筋而利機關(guān)也。陳英[24]研究發(fā)現(xiàn)，選用電針針刺肩髃、曲池等手足陽明經(jīng)穴，兼取手足太陰經(jīng)穴治療的總有效率優(yōu)于自主和被動肢體功能鍛煉。陳學(xué)農(nóng)等[25]采用電針華佗夾脊穴配合肢體穴位，施以提插捻轉(zhuǎn)與開闔補瀉手法刺激，結(jié)果顯示氣陰兩虛型GBS的痊愈率高于濕熱壅滯型GBS。

3.4推拿療法 推拿是中醫(yī)辨證治療中的另一重要方法，王冰對其注曰：“按摩者，所以開通閉塞，導(dǎo)引陰陽”。推拿通過手法作用于皮膚、肌肉、穴位，從而達到扶正祛邪、運行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。楊祖群和程敏[26]研究發(fā)現(xiàn)，推拿按摩結(jié)合超聲中頻或高壓氧是治療GBS的有效手段之一。在推拿治療的同時還需根據(jù)痿證的病變部位、虛實順逆進行辨證論治。呂喜峰[27]的研究發(fā)現(xiàn)，采用一指禪推印堂、陽白等穴，配合滾法、拿法治療肢體無力的GBS效果顯著。

4 GBS與西醫(yī)治療

西醫(yī)治療GBS的方法較多，包括免疫治療、激素治療及PE等。激素治療是最早運用于GBS的治療方法，但隨著激素副作用報道的增多，國外開始傾向于摒棄糖皮質(zhì)激素療法而改用免疫治療和PE。

4.1免疫治療 GBS多為自限性，臨床上于2～4周開始恢復(fù)，很少復(fù)發(fā)。因此盡早開始免疫治療，不僅可減輕致病性因素損害神經(jīng)的作用、促進神經(jīng)再生、減少癱瘓和自主神經(jīng)損害對患者的影響，還可調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成，去除致病性因素，減少對周圍神經(jīng)的損害。研究表明，治療急性期GBS選用大劑量的丙種球蛋白，除了能提高治療效果外，還有利于改善患者的生活能力[28]。對兒童GBS的治療進行研究發(fā)現(xiàn)，IVIg能夠抑制超抗原，使超抗原對毒性T細胞的活化、擴增受阻，且IVIg具有阻斷補體結(jié)合、修復(fù)髓鞘、抑制巨噬細胞等效果[29]。有文獻報道，IVIg可減少B淋巴細胞總數(shù)，治療后Hughes量表評分顯著降低[30]。

4.2激素治療 GBS的合理激素治療，在用藥后的4～6 h達高峰，24 h內(nèi)恢復(fù)至基線水平。基于以上結(jié)論，選擇短效激素有利。根據(jù)經(jīng)驗，大劑量激素治療可能對青年和發(fā)病早期患者治療有效。甲潑尼龍是臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有較強的抗炎及抗過敏作用，能調(diào)節(jié)患者體內(nèi)代謝，抑制免疫應(yīng)答[31]。姜穎和趙歡[32]研究發(fā)現(xiàn)，部分患者對于單獨使用丙種球蛋白療效欠佳時，加用甲潑尼龍可有效減輕脫髓鞘程度，促進髓鞘修復(fù)，不僅提高了整體療效，而且縮短了治療起效時間。尤其是聯(lián)合用藥沖擊治療，不僅可增強療效，調(diào)節(jié)患者免疫功能，還可在短時間內(nèi)糾正免疫功能紊亂，改善患者臨床癥狀[33]。張彩云等[34]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)苷脂能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后潛在的代替機制，降低血清中的白細胞介素-22與白細胞介素-37水平，調(diào)節(jié)與神經(jīng)元膜有關(guān)的神經(jīng)功能，延緩損害的發(fā)展，提高綜合療效。

近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鼠神經(jīng)生長因子在神經(jīng)功能的自我修復(fù)及保護過程中發(fā)揮重要作用，尤其在聯(lián)合IVIg治療兒童GBS時，可有效抑制炎癥反應(yīng)，縮短住院時間，有利于患兒身體的康復(fù)[35]。

4.3PE 研究表明，PE是最早被證實對GBS治療有效的方法[36]。其通過快速清除GBS患者體內(nèi)免疫復(fù)合物，及時補充患者血漿中丟失的Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ等凝血因子及補體成分，以達到減少免疫損害的目的。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，真性紅細胞增多癥并發(fā)GBS患者，選用PE治療要優(yōu)于IVIg治療，且更安全可靠[37]。Saad等[38]發(fā)現(xiàn)，PE治療兒童GBS療效和安全性較好，且優(yōu)于IVIg。文獻報道，在PE和IVIg的治療費用標(biāo)準化的情況下，與IVIg相比，接受PE治療的患者住院時間更短[39]。因此，PE治療GBS患者治療費用較IVIg更低。

4.4其他治療 近年來，隨著免疫介導(dǎo)性疾病的進展，有學(xué)者認為人源型抗補體蛋白C5可特異性與補體成分C5結(jié)合，抑制并阻斷炎癥因子C5a的釋放及C5b-9的形成[40]，其療效優(yōu)于PE和IVIg，特別是對免疫療法反應(yīng)不佳的患者。對動物的研究發(fā)現(xiàn)，甲磺酸鈉莫司他可抑制補體沉積,使補體沉積和脊髓前根鈉通道斷裂，防止鈉通道被破壞[41]。另有文獻報道，補體抑制劑對GBS的有效性已在體內(nèi)和體外研究中得到證實[42]。

5 GBS與康復(fù)訓(xùn)練

5.1康復(fù)治療 影響GBS患者日常生活活動能力的重要因素之一為下肢運動功能障礙。目前，針對GBS的康復(fù)訓(xùn)練方法較多，但尚未有一個系統(tǒng)完整的康復(fù)流程。有研究顯示，GBS亞急性期早期介入臥位功率自行車訓(xùn)練，可糾正局部缺氧狀態(tài)，促進髓鞘再生，防止肌肉、跟腱攣縮、提高下肢肌群肌力，強化雙側(cè)協(xié)調(diào)匹配，改善患者運動功能[43]。同時，徐迪等[44]研究發(fā)現(xiàn)脈沖式短波治療和有氧訓(xùn)練也有利于GBS患者增強心肺功能和促進新陳代謝，增強機體的力量與耐力，改善患者日常生活能力。另外有研究報道，GBS患者還可通過瑜伽、調(diào)息和冥想放松，從而有效減輕患者疼痛，減少焦慮、抑郁表現(xiàn)，改善患者睡眠質(zhì)量[45]。

5.2康復(fù)預(yù)防護理 研究表明，在GBS早期采取良好肢位護理，床上抗痙攣訓(xùn)練以及行走訓(xùn)練，可增強大腦興奮，改善大腦對關(guān)節(jié)肌肉的調(diào)控，從而有效預(yù)防肌肉萎縮與痙攣[46]。曹苗苗和陳國洪[47]研究發(fā)現(xiàn)，通過Rood技術(shù)、中樞沖動傳遞訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等訓(xùn)練，可防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進受損的神經(jīng)再生，改善運動能力和感覺功能的恢復(fù)。馬延愛等[48]通過對20例采用早期康復(fù)護理的患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者殘疾程度明顯減輕，康復(fù)時間顯著縮短，日常生活能力明顯提高。許衛(wèi)青和劉利[49]通過對40例GBS患者實施早期康復(fù)護理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者的日常生活能力量表評分、焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分等負性情緒評分和神經(jīng)功能缺損程度評分明顯改善且護理滿意度明顯提高。因此，盡早對GBS患者采用合適的早期康復(fù)護理，是提高GBS患者治療效果和改善其預(yù)后的重要手段。

6 小 結(jié)

當(dāng)前GBS的治療方法較多，隨著研究的深入，GBS的治療也發(fā)生了較大改變。國外傾向于摒棄糖皮質(zhì)激素治療而多用血漿置換和(或)大劑量人血免疫球蛋白注射療法。而我國多采用中西醫(yī)治療，該法不僅對GBS患者有確切療效，且可以縮短療程、促進病情緩解，有利于減輕患者經(jīng)濟、身體和精神負擔(dān)。但由于臨床上GBS的多數(shù)癱瘓患者可自然恢復(fù)，其治療的有效率有待進一步研究，且需要大樣本數(shù)據(jù)支持；對大樣本的數(shù)據(jù)進行整理和分析，找出最有效的治療方法，不僅可為臨床研究提供參考，還可探尋GBS的機制。