妊娠期肝內膽汁淤積癥孕產婦肝功能指標改變及胎盤病理特征

劉英，劉雅琳，佘金明

（常德職業技術學院醫學系，湖南 常德）

0 引言

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)，又稱為產科膽汁淤積癥 (Obstetric cholestasis，OC)，是一種妊娠特發性疾病，多發生于妊娠中晚期，表現為不明原因皮膚瘙癢、肝功能異常，而產后癥狀可迅速消失，肝功能恢復正常[1]。ICP主要出現在妊娠的中晚期，可導致早產、宮內窘迫等的發生，增加圍生兒發病率及死亡率，給患兒及家庭帶來較大危害[2]。ICP 的發病率隨種族和地理位置的不同而有很大差異，一般介于0.1%和25%之間。在南亞人群中的發病率較低，為0.8-1.46%，而在南美的發病率較高，尤其在阿勞卡尼亞人印第安人婦女當中，這種妊娠疾病的發病率高達25%[3,4]。但隨著對ICP 認識的加深，其診斷標準也一直不斷修訂，根據目前的診斷標準ICP 的發病比例有所下降，約為1.5-4%[5,6]。在歐洲，ICP 的患病率占所有妊娠婦女的0.5%至1.5%，而在斯堪的納維亞國家其發病率更高[7]。

ICP 的發病機制十分復雜，目前仍然不是完全了解，一般認為其發生是多種因素共同作用的結果，目前的研究認為其主要的危險因素包括遺傳變異、丙肝病毒感染、高齡懷孕、多胎生產、免疫功能失常、微量元素缺乏、懷孕期間暴露于高水平的類固醇激素及其代謝產物等[6,8]。盡管ICP 的孕產婦的主要病程是輕度的，除了瘙癢加劇，沒有其他嚴重的遠距離并發癥，但是ICP 與產后出血的關系不容忽視。然而，ICP 對胎兒結局的影響相比之下顯得非常嚴重，ICP 孕產婦的子宮內胎兒死亡風險增加3 至5 倍[9]。此外，ICP 與胎盤胎糞染色，心電圖異常，自發性早產和呼吸窘迫綜合征等胎兒發病風險的增加密切相關[6]。因而對ICP 的處理臨床上提倡早發現早治療。本研究中我們旨在探討ICP 孕婦的胎盤組織及肝功能相關血清學指標的改變情況，以期為ICP 的診治提供一定的臨床實驗依據。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

收集2016 年1 月至2019 年5 月期間在常德職業技術學院附屬第一醫院婦產科診治的ICP 孕婦40 名，均符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南2015》中的診斷標準[10,11]。入組孕婦年齡位于22-38 歲之間，平均年齡為(27.2±9.3)歲。同時納入同期收治的正常孕婦40 名作為對照組，年齡位于21-36 歲，平均年齡為(26±8.1) 歲。兩組成員均無惡性腫瘤、感染、傳染性疾病等嚴重疾病，采血前無藥物服用史。兩組產婦的其他基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。研究前所有產婦及家屬均詳細告知研究內容及目的，并簽署知情同意書。

1.2 血液指標檢測

采集每位孕婦終止妊娠前48 時內的血液標本，采血前一天囑咐每一位孕婦保持空腹8 小時以上，次日清晨采集的靜脈血3mL置于生化管內，小心顛倒混勻。隨后送往生化室，以3000rpm 離心5 分鐘收集血清，立即利用邁瑞全自動生化儀BS2000 檢測血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基轉移酶（ALT）的濃度。TBA 的測定方法為循環酶法，TBil 和DBil 的測定方法為釩酸鹽氧化法，γ-GT和ALT 的測定方法為IFCC 法。操作步驟嚴格按照SOP 文件進行，所用試劑為邁瑞公司配套生化試劑。

1.3 病理組織檢測

收集產婦生產后的胎盤組織標本，取中央區域，保存在4°C 生理鹽水中，然后利用4%的多聚甲醛固定，經脫水和石蠟包埋處理后，將標本切成薄片，采用蘇木精伊紅進行染色，干燥后封片，于顯微鏡下觀察胎盤組織的損傷情況。

1.4 數據處理與統計學分析

本研究所有數據的分析均利用SPSS 20.0 進行，計量資料以均數加減標準差(的形式表示，并進行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICP 組胎盤病理改變特點

利用蘇木精-伊紅染色來源于正常孕婦和ICP 孕婦的胎盤組織，在顯微鏡下觀察兩組的病理特征，結果表明正常孕婦的胎盤組織完整，沒有絨毛膜的滲出，合體滋養細胞正常（圖1A），而ICP 孕婦的胎盤組織絨毛膜存在明顯損傷，并有一定程度的擴張，滲出物也隨之增加，合體滋養細胞明顯增殖（圖1B）。

圖1 ICP 孕婦的胎盤組織病理特點（100X）

2.2 ICP 及正常孕婦肝功能指標

利用全自動生化儀分別檢測兩組孕婦血清中的總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、γ- 谷氨酰轉肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基轉移酶（ALT）的濃度，結果表明ICP 組的TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的濃度均高于正常孕婦組（表1），差異有統計學意義（均P＜0.001）。

3 討論

ICP 是臨床上常見的一種妊娠并發癥，且發病率呈逐年上升趨勢，給孕婦及胎兒帶來了較大的安全隱患。目前，對ICP 發病機制的認識仍然不是很清楚，多數認為與孕婦的生活環境、免疫功能、激素水平、微量元素、和遺傳等因素密切相關[12]。盡管ICP 的癥狀會于產后24～48h 消失，少部分可延續至產后1 周以上，但是妊娠期間高膽汁酸水平對母體和胎兒的危害仍然是臨床醫生關注的一個重點。高水平的TBA 水平會促進胎盤絨毛間隙縮小，引起孕婦胎盤表面血管的收縮，甚至痙攣，導致母體對胎兒的氣體及營養物質供應不足，誘發胎兒出現宮內窘迫、早產、死胎和死產等[13]。同時，高膽汁酸有細胞毒性作用，水平越高，毒性越強，會對細胞膜、線粒體膜造成不同程度的損傷，致使氧自由基產生，造成呼吸鏈功能異常，胎兒氧利用障礙，導致胎兒急性缺氧[14]。膽汁酸也會提高生物膜通透性，誘導細胞死亡[15]。盡管對妊娠膽汁淤積的治療能緩解一些對胎兒的危害，但也不能徹底消除對胎兒的威脅。臨床上對ICP 孕婦適時終止妊娠是婦產科醫生面臨的重大挑戰，過早終止妊娠則會因為早產而增加圍產兒患病率和病死率，但如果未及時終止妊娠，則又有胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內的危險。因此，探尋ICP 預后評估的有效指標顯得十分重要。

表1 兩組孕婦血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 濃度比較

表1 兩組孕婦血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 濃度比較

組別 例數 TBA(μmol/L) TBil (μmol/L) DBil (μmol/L) ALT(U/L) GGT (U/L)對照組 40 4.50±2.21 10.36±3.87 3.24±1.92 21.28±8.36 32.15±11.53 ICP 組 40 42.32±15.36 26.64±13.46 6.81±4.68 136.84±60.42 78.37±26.68 t 值 15.40 7.35 4.46 11.98 10.06 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

本研究中，我們分析了ICP 產婦生產前血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 等肝功能指標的表達水平及產后胎盤的病理改變情況，結果表明ICP 組孕產婦血清中的TBA、TBil、DBil、γ-GT和ALT 的水平均高于正常孕婦組，且ICP 產婦的胎盤存在明顯的病理改變。TBA 是膽固醇物質在肝細胞內分解代謝后的終產物，其分泌與脂肪代謝過程密切相關，是反映肝功狀態的重要指標。膽紅素是含鐵卟啉化合物（如血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化物酶、細胞色素等）在體內的代謝產物，膽紅素一般可以分為總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，在肝細胞內，間接膽紅素轉化為直接膽紅素，最終隨膽汁排除，當膽汁發生淤積時，血液中的膽紅素也會隨之升高。Xie 等的研究也表明ICP 患者血清中TBA、TBil 和DBil濃度明顯增加[16]，與我們的發現基本一致。γ-GT 在機體各細胞和組織中分布廣泛，但血清中的γ-GT 主要來源于肝膽系統，其濃度的檢測是肝炎活動和膽道梗阻的評估的重要指標。ALT 廣泛存在于機體各組織細胞中，但在干細胞中的表達最高，血清中ALT的濃度是反映肝功能損傷的關鍵指標之一。先前已有研究報道ICP 孕產婦血清中ALT 的水平顯著高于正常孕產婦[2,14]，這進一步支持我們的發現。綜上，臨床上監測孕產婦血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的水平，對于ICP 的診斷及預后評估具有一定的指導意義。