子宮腺肌病行腹式子宮楔形切除術2 例

何金鳳，王志新，薛晴，彭雪芬

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州）

0 引言

子宮腺肌病是指子宮肌層內出現子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變[1]。子宮腺肌病可導致經量過多、經期延長、逐漸加重的進行性痛經，并可降低妊娠率及活產率，增加流產率[2]，其中有35%患者無典型癥狀，這些癥狀對女性身體、心理、社會和經濟等方面造成了巨大的影響，降低了女性的生活質量，因此治療子宮腺肌病已成為患者迫切的需求?，F報道2 例子宮腺肌病行腹式子宮楔形切除術。

1 病例資料

患者1，44 歲，因“經量增多1 年，不規則陰道流血7 天”于2017-02-27 入暨南大學附屬第一醫院婦科。G1P1，2001 年剖宮產一次。平素月經規律，經期4-5 天，月經周期28 天，偶有痛經，LMP：2017-01-24。患者1 年前無明顯誘因出現經量增多，如平時月經量2 倍。7 天前患者無明顯誘因出現陰道流血，量如平時月經第一天，于第二天患者陰道流血增多，如平時月經量10 倍，至當地醫院住院治療，入院B 超提示：子宮腺肌癥，子宮肌瘤。建議行全子宮切除術，患者拒絕，治療7 天后出院，出院后至我院住院治療。婦檢：子宮前位，均勻性增大，質硬，無壓痛，余無明顯異常。于2017-03-01 在腰硬聯合麻醉下行腹式子宮楔形切除術，術中見：子宮均勻性增大，大小約12×10×11cm，表面可見3 個肌瘤樣突起物，大小約1×1×1cm，表面可見紫點狀異位病灶，雙側卵巢及輸卵管與盆壁粘連固定，暴露不清。術后病理示：子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤。2019-01-28 我院B 超示：子宮切面內徑55X30X55mm，子宮大小正常，肌層回聲不均。術后電話隨訪患者，患者訴術后半年月經來潮，量少，無痛經，逐漸月經量如常。

患者2，40 歲，因“痛經2 年，加重4 月”于2018-10-29 入暨南大學附屬第一醫院婦科。G7P1，1996 年順產1 次，既往人工流產6 次。平素月經規律，經期5 天，月經周期30 天，月經量正常，有痛經，LMP：2018-10-15?；颊? 年前開始出現痛經，于經期第2 天疼痛明顯。4 月前痛經加重，2018-07-28 外院B 超提示：子宮腺肌癥？子宮肌瘤？ CA125：167.8U/mL?；颊呓駷檫M一步診治來我院就診，門診以“1.子宮腺肌??？2.子宮肌瘤？”收入院。婦檢：子宮前位，呈均勻性增大，質硬，無壓痛，余未見明顯異常。入院B 超：子宮切面內徑109×99×118mm，形態失常，體積增大，宮內肌層回聲不均，前壁下段肌層見一個實性低回聲團，大小約17×16×17mm，邊緣清楚。提示：子宮增大，考慮子宮腺肌癥合并子宮小肌瘤。于2018-10-31 在腰硬聯合麻醉下行腹式子宮楔形切除術+子宮整形術（圖2、圖3 及圖4），術中見（圖1）：子宮增大，大小約10×9×11cm，表面光滑，子宮左前壁靠近宮底處可見一個肌瘤樣突起物，大小約1×1×1cm，雙側卵巢及輸卵管外觀未見明顯異常。術后病理：子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤，增生期子宮內膜。2019-04-07 我院B 超：子宮切面內徑53×52×58mm，子宮增大，實質回聲欠均勻，未見明顯占位病變。術后電話隨訪患者，患者訴痛經已緩解。

2 討論

2.1 發病機制

圖1

圖2

圖3

圖4 術后病理標本

子宮腺肌病的發病機制至今不清楚，其發病機制有上皮-間質細胞轉化學說、子宮內膜損傷內陷學說、成體干細胞分化學說、雌激素、子宮內膜細胞生物學行為異常、表觀遺傳學、在位內膜決定論等[3]，其中郎景和院士提出的“在位內膜決定論”得到了廣泛的認可，認為在位內膜的生物學特性是子宮腺肌病發生的決定因素[1]。其次，多次妊娠及分娩、人工流產、剖宮產、慢性子宮內膜炎等造成子宮內膜基底層損傷，均與子宮腺肌病發病密切相關。

2.2 輔助檢查

子宮腺肌病的診斷可根據典型的臨床癥狀和婦科檢查而做出初步判斷，陰超可協助診斷，核磁共振（MRI）診斷的敏感性和特異性比經陰道超聲高，但是價格較貴，難以廣泛運用于臨床[4]。

2.3 治療

因為子宮腺肌病的病因尚不明確，所以在治療方面仍存在困難。目前尚無根治本病的有效藥物。其治療方案根據患者年齡、有無生育要求和癥狀輕重而定。治療方案主要有：

（1）藥物治療：如達那唑、孕三烯酮、GnRh-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）等均可緩解癥狀，但是停藥后癥狀可復現，且全部藥物都有副作用[5-6]。

（2）手術治療：①子宮腺肌病病灶切除術：由于病灶與周圍正常子宮肌層之間無明顯界限，所以手術無法徹底切除病灶，容易導致術后復發[7]；②子宮楔形切除術：切除了部分宮體以及全部在位子宮內膜，痛經及月經過多的緩解率高、復發率低，少見因效果不佳或癥狀再發而行二次手術的病例報道，而且保留了子宮動脈上行支，使手術前后血清雌激素水平無明顯變化，對卵巢功能影響小，避免了卵巢早衰[8-9]。據文獻報道，子宮楔形切除術保留了子宮，給予患者一個保持整體的歸屬感，對患者來說是一個極大的安慰，減少了對患者心理上造成的不良影響[10]。子宮體楔形切除術不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管及子宮主骶韌帶，保留宮頸，使其周圍及卵巢周圍的支持及解剖結構無破壞，避免盆腔臟器脫垂、術后慢性盆腔疼痛等后遺癥；陰道結構及分泌物較術前無明顯變化，因此對性生活影響小。且有周期性的少量月經，維持了女性的心理感覺，不影響患者術后生活質量[11]。但是可降低患者的生育功能，因此適用于沒有生育要求的患者[12]；③子宮全切除術：對該病起到根治作用[13]，該手術避免了宮體、子宮內膜、宮頸的日后病變，但是術后影響盆底功能、卵巢功能和性生活質量[9]，并且影響著患者的精神心理健康；④子宮動脈栓塞術：具有創傷小、恢復快、保留子宮等優點，但是可復發，且影響生育功能[14]。

（3）高強度聚焦超聲(HIFU)治療：可消滅病灶、緩解癥狀，但是對于病灶局限于子宮后壁者，治療效果欠佳，復發率較高。近期并發癥最常見的是皮膚燙傷、腹痛、陰道分泌物增多及陰道流血等，遠期并發癥主要是膀胱、腸管及骶神經的損傷[15]。

兩例患者均有子宮腺肌病的典型癥狀，患者1 剖宮產1 次，患者2 既往人工流產6 次，二者均有促進子宮腺肌病發生的常見因素，這些因素增加了子宮腺肌病的發病率，因此提醒女性不要隨意行人工流產術，做好避孕措施，同時告誡孕婦不要因為怕痛放棄陰道試產，而隨意選擇剖宮產。患者1 和患者2 均無生育要求，因此可行子宮楔形切除術，從“在位內膜決定論”分析，子宮楔形切除術把全部在位子宮內膜切除，防止了在位子宮內膜異位到其他部位，從而降低了復發機率?；颊? 術后月經量恢復正常，患者2 術后痛經已緩解，二者術后復查B 超均提示子宮較前明顯縮小，且患者1 術后一年多子宮恢復正常大小，均達到了治療目的。

綜上所述，對于無生育要求且希望保留子宮的子宮腺肌病患者，推薦行子宮楔形切除術，該手術可明顯改善患者癥狀、縮小子宮體積，而且保留了子宮，因此對患者的卵巢功能影響小，對性生活、精神心理等方面不造成影響，提高了患者的生活質量，值得在臨床上推廣。