經鼻高流量氧療在COPD 患者撤機后序貫治療中的應用

嚴浩

（江蘇省溧陽市中醫醫院ICU，江蘇 溧陽）

0 引言

慢性阻塞性肺病（COPD）是我國常見呼吸系統慢性疾病，發病率高，全球40 歲以上人口發病率已高達9%～10%，而且病程長，致殘和致死率高[1]。此類患者常因反復感染導致肺組織彈力纖維被破壞，肺體積增大，但順應性下降，導致肺功能逐年下降。同時因反復感染、痰液引流不暢、氣道高反應性致氣道痙攣，通氣/換氣功能不足可導致不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，最終出現嚴重的急性呼吸衰竭[2]。常常需要接受有創機械通氣，以改善通氣及氧合功能。大部分患者在病情好轉成功撤機并拔除氣管導管后，仍在一段較長的時間內存在低通氣狀態，出現持續低氧及二氧化碳的潴留，可能需要接受無創呼吸機輔助呼吸，甚至再次插管行有創呼吸機支持治療[3]。有研究報道，撤機拔管后48 小時內的再插管率約為15%～21%，部分基層醫療機構重癥醫學科的再插管率可能更高[4]。所以對這些患者在撤機拔管后的48h 內進行規范化治療護理及管理是十分重要的。近幾年來我院重癥醫學科對這些患者在撤機拔管后給予經鼻高流量氧療（HFNC）行撤機后序貫治療，發現相比較傳統的給氧方式如鼻導管或面罩給氧，經鼻高流量氧療能夠更好的改善缺氧狀態，降低再插管率，同時更容易被患者所接受，現總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年07 月至2019 年06 月收住我院ICU 因“COPD、急性呼吸衰竭”接受機械通氣的患者80 例，納入標準[5]：年齡≥60 歲；氣管插管機械通氣時間≥48h；血流動力學數據平穩；插管前神志清楚；無肝腎功能明顯異常；氧合指數≥250mmHg，擬近期脫機拔管。其中男性49 例，女性31 例，年齡在61～92 歲，平均年齡74.85±7.20 歲，基礎疾病均為慢性阻塞性肺病（COPD），病史在5～42 年之間。使用隨機數字表法將80 例患者分成對照組和觀察組，每組40 例。二組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分等方面比較無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，詳見表1。本次研究提交醫院倫理委員會審查并批準，所有患者或患者家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者在入住ICU 治療期間均已給予了積極和規范的治療及護理，包括床頭抬高，濕化氣道，吸痰，使用抗生素控制感染，呼吸機輔助呼吸，選擇合適的通氣模式等等。經治療病情得到好轉，進行常規撤機篩查后并已通過自主呼吸試驗（SBT），準備拔除氣管導管。醫護人員在拔管前告知患者過程中可能存在的不適感及配合要求，消除或緩解緊張焦慮情緒。并予充分吸痰，先吸除主氣管，再吸除口腔內分泌物。然后放空氣管導管氣囊后，再次吸痰，以清除氣囊與聲門下之間聚積的分泌物，最后拔除氣管導管[6]。

對照組患者拔管后給予常規鼻導管吸氧，吸氧濃度5～6L/分，監測指脈氧飽和度應維持在95% 以上；如吸氧濃度在6L/ 分時，監測氧飽和度仍低于95%，則改為面罩吸氧5～6L/ 分。觀察組患者拔管后予經鼻高流量氧療（HFNC），使用費雪派克公司生產的AIRVOTM 型號設備行HFNC，設定吸入氧濃度為40%，溫度在35～37℃，設備自動加溫加濕。

兩組患者在拔管后繼續嚴密監測生命體征變化，期間可鼓勵患者自主咳嗽排痰，多做深呼吸，少量多次飲水，清潔口腔等等。如監測指脈氧飽和度持續長時間低于90%、呼吸頻率≥30 次/分或動脈血氣分析提示PCO2 進行性上升，則給予無創呼吸機輔助呼吸。如在使用無創呼吸機通氣過程中病情無改善，甚至惡化，則再次予氣管插管行有創機械通氣，認為此次脫機拔管失敗[7]。

1.3 觀察指標

監測并記錄兩組患者在脫機拔管后，接受兩種不同方式氧療行序貫脫機1h、6h、24h 時呼吸頻率、動脈血氧分壓、氧合指數。記錄二組患者24h 對于氧療舒適度的差異。氧療舒適度采用數字評分表法對患者在進行氧療過程中的主觀感受進行評價：5 分：舒適度非常好，無任何不適感；4 分：舒適度較好，僅有輕微的不適感異；3 分：舒適度一般，不適感比較明顯；2 分：舒適度較差，要求終止；1分：舒適度非常差，拒絕使用[4]。最后分別記錄兩組患者在脫機拔管48h 內接受再次氣管插管的例數。

1.4 統計學方法

此次研究數據采用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析處理；計量資料用表示，組間比較使用單因素方差分析和t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在脫機1h、6h、24h 時呼吸頻率、動脈血氧分壓、氧合指數的比較

兩組患者采用不同的氧療方式行序貫脫機，脫機1h、6h、24h 時相關呼吸及血氣分析指標做兩組間比較，結果提示兩組患者在三個固定時間點，呼吸頻率兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組動脈血氧分壓、氧合指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者脫機時呼吸及血氣分析指標

2.2 兩組患者在氧療過程中舒適度及48h 內再插管率比較

兩組患者在氧療過程中，觀察組氧療舒適度優于對照組，見表3，48h 內再插管率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者在氧療過程中舒適度比較

表4 兩組患者48h 內再插管率比較（例）

3 討論

慢性阻塞性肺病（COPD）合并急性呼吸衰竭的患者基礎肺功能差，在接受氣管插管行機械通氣過程中，自主呼吸被抑制，膈肌及肋間內外肌等參與呼吸的肌肉不同程度的萎縮，導致在撤機拔管后較長的一段時間內存在有呼吸功能障礙，包括低通氣及低氧狀態[8]。常規撤機拔管后序貫治療的傳統方法為鼻導管給氧或無創呼吸機輔助呼吸，兩種方法各有優缺點，但普遍存在有吸入氣體濕化及加溫不足，干燥寒冷的氣流容易誘發并加重口腔、鼻腔及咽喉部的干燥及使感，并使呼吸道及咽喉部分泌物變得粘稠，引流不暢；舒適感較差，患者拒絕使用或需要同時接受鎮痛鎮靜治療最終導致撤機失敗，再次插管機械通氣[9]。此次研究的結果表明，相較于傳統的氧療方法，經鼻高流量氧療（HFNC）在COPD 患者撤機序貫治療中，能夠更好的改善低氧癥狀，降低48h 內的插管率，同時更易被患者所接受。考慮原因為在治療過程中HFNC 能夠保證穩定的給氧濃度，不會因患者的呼吸狀態改變而波動，滿足患者自主呼吸的需要放氣道及肺泡，改善通氣/換氣功能，增加分鐘通氣量；減少吸氣阻力和呼吸肌肉做功，降低氧消耗。有研究表明，高流量的氣流持續沖刷氣道的生理死腔，有利于促進氧和二氧化碳的交換，并不會引起二氧化碳的潴留。同時HFNC 具有良好的加溫加濕功能，，可以提供37℃、相當濕度100%、絕對濕度44mg/L的人體適宜溫濕度的氣流，故使用過程中患者舒適度較高。