1 例小兒急性壞死性出血性腦炎引發的醫療糾紛鑒定
——急性出血性壞死性腦炎與相似小兒腦病的基本鑒別診斷

何秀轉，唐雯，楊智云，王波

（1.廣東華生司法鑒定中心 醫療損害室，廣東 廣州；2.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州；3.廣東藥科大學附屬第一醫院 影像科，廣東 廣州）

1 病歷資料

被鑒定人程某，女，10 月，因“腹瀉5 天、發熱3 天” 05：13 入住某醫院（以下稱A 院），入院查T39.1℃、神清、輕度脫水征，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，腸鳴音9 次/分。（發病第1 天）：CRP＜1mg/l，心 肌 酶AST100U/L ↑，HBDH442U/L ↑，CK269U/L ↑，CKMB31U/L ↑。血尿常規、肝腎功能、離子項無明顯異常，黃色爛便，大便常規未見異常、輪狀病毒（-），毛細血管充盈時間2s。降溫補液后當天11：15 出現抽搐，表現為口角左歪，四肢強直，靜推安定4mg 后緩解，神志模糊，即轉B 院。出院診斷：小兒腹瀉病并輕度脫水、皰疹性咽峽炎、抽搐查因：電解質紊亂？顱內感染？

B 院：同日13：15 再次抽搐，表現為神志模糊、牙關緊閉、臉色蒼白、口唇發紺、四肢強直，靜推安定3mg 后緩解，四肢肌張力增高。當天16：30 四肢肌張力頻繁增高，嗜睡狀，GCS7 分，雙側巴氏征弱陽性，膝反射亢進，腹壁反射消失。輔助檢查：①（發病第1 天）腰穿腦壓100mmHg，腦脊液常規：無色，透明，無凝塊；NCT：(0-1)×106/L，ONC% 98%↑，MNC% 2%↓，潘氏試驗（-）；生化：ADA2.1U/L ↓，CSFTP1.29g/l ↑，sCL112mmol/l，sGLU5.52mmol/l ↑。PCT 31.02ng/mL ↑；CK 460U/L ↑，CK-MB64U/L ↑，α 羥丁酸脫氫酶654U/L ↑。 血常規：WBC 4.69×109/L ↓、NEU%61.4%；②（發病第2 天）頭顱MRI：雙側大腦半球白質、丘腦、尾狀核頭部、腦干被蓋及小腦齒狀核彌漫性對稱性異常信號?？紤]急性壞死性腦炎？③（發病第3 天）腦脊液常規：無色，透明，無凝塊，NCT：4×106/L，ONC% 70%，MNC% 30%，RBC（-），潘氏試 驗（-）；生 化：ADA2.9U/L ↓，CSFTP0.45g/l，sCL114mmol/l，sGLU6.95mmol/l ↑。腦脊液涂片抗酸染色未找到抗酸桿菌；腦脊液、血糞培養（-）。頭孢他啶+激素、甘露醇治療3 天，患兒仍發熱，相應癥狀無好轉，即轉C 院。出院診斷：腦病、小兒腸炎。

C 院：（發病第4 日）入院時表現為深昏迷、CRT＞3s，四肢涼，足背動脈搏動稍弱，腦膜刺激癥（-）、壓眶無反應、生理反射未引出，雙側巴氏征（+）。RVB-IgM 1.32 ↑，串聯質譜：血極長鏈脂肪酸、B- 半乳糖苷梅、血氨基酸、酰基肉堿、尿有機酸未見異常；（發病第9 日）腦電圖彌漫性大慢波改變、無尖棘波，腦干聽力（-）；（發病第16 天）MR 示病變信號不均勻，雙側丘腦、上下丘、小腦齒狀核團出現斑片狀類圓形壞死，T1WI 為稍高信號，T2WI 呈等稍低信號，增強掃描呈環形強化，雙側側腦室周圍白質內出現片狀類似改變，同時腦溝、裂略增寬、加粗，意見：注意急性出血性腦白質病，MRI 的SWI 序列有助于該病特異性征象檢出。予美羅培南+ 萬古霉素+ 利巴韋林抗感染，糾正低蛋白血癥、營養神經、改善血供等治療，出院時GCS 13 分，可自發睜眼、未見追光/ 物等眼球活動，不能按指令進行肢體活動，疼痛刺激可引起患肢屈曲。

發病后25 天后外院復查：頭顱MRI：雙側大腦半球、側腦室旁、丘腦、尾狀核頭部、腦干被蓋，小腦齒狀核彌漫性、對稱性異常信號。

發病后6 月后外院復查：①頭顱MRI“腦深部腦白質軟化、囊變，腦溝腦裂普遍增寬，右背側丘腦、腦干小軟化灶，提示廣泛性腦萎縮，MRA 未見明顯異常，SWI 序列未見明顯出血”；②腦電圖“各大大量多灶性棘波、棘慢波，左側后頭部著，背景慢波活動增多”；③誘發電位“雙側大腦半球體感誘發電位異常，雙耳側腦干誘發電位異常，雙眼P1000 波峰潛伏期延長，事件相關電位異?！薄?/p>

發病13 月后外院復查：腦電圖“各期大量多灶性棘波、棘慢波，左側后頭部著，睡眠期增多，背景節律偏慢”。

2 糾紛焦點和鑒定事項

患方認為，患兒因發病前后在A 院和B 院治療，家屬認為是A、B 兩院診療行為中存在過錯，并導致目前遺留一系列中樞神經系統損害等后果。

兩被告醫院均認為，該患兒是目前后果是其自身疾病嚴重性所致，與醫方診療行為無關。

患方將A、B 兩院告上法庭，為了查明真相，法院委托廣東華生司法鑒定中心對該案件進行醫療損害責任糾紛鑒定。該醫療損害責任糾紛司法鑒定項目如下：

2.1 A 院、B 院對被鑒定人程某的醫療行為中是否存在過錯。

2.2 如存在過錯，各自的過錯與被鑒定人的目前后果是否存在因果關系。

2.3 若存在因果關系，過錯對被鑒定人目前后果的參與度分別為多少。

3 鑒定過程

3.1 AHLE 診斷

急性壞死性出血性腦炎（AHLE）又稱急性出血性白質腦炎，為急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的一種特殊分型（暴發型）[1]，可見于疫苗接種或病毒感染后[2]，具有起病急驟、病情兇險、病死率高的特點[1]。多數患者在發病前數天有發熱，表現為上呼吸道卡他性炎癥，有的僅有頭疼、胃腸紊亂及乏力?；颊卟∏閻鹤兛欤壮霈F精神混亂、定向障礙、不安，很快陷入昏迷，有的患者會出現半側抽搐或全身抽搐[3]。AHLE 常累及幕上白質，特別是額葉和頂葉，基底節和丘腦也可受累，已有報道病變累及中腦、腦橋、延髓，并延伸至整個脊髓[4]。MRI 的T2WI FIair、DWI 對本病更敏感，可見雙側多灶性白質高信號。還有報道為廣泛高信號的白質水腫內有多發斑點狀低信號。GRE 成像序列上可見點片狀低信號，提示不同階段的出血，但血腫罕見[5]。

AHLE 腰椎穿刺顯示顱內壓升高，腦脊液細胞數增加，以多形核細胞為主，紅細胞、 蛋白水平中度增高，糖、氯化物正常，髓鞘堿性蛋白水平升高[6]。患者癥狀惡化前腰椎穿刺檢查，腦脊液細胞數也可能正常[7]。患者腦脊液涂片及培養都未能發現病原菌[4]。盡管如此，本病確診需病理活體組織檢查(簡稱活檢)。其病理特點為：①出血性壞死：白質灶內有大小不等的多灶性出血及多灶性小灶狀壞死；②靜脈周圍可有小膠質細胞灶；③血管周圍血源性浸潤；④部分患者腦組織靜脈和小靜脈周圍存在大量軸突損傷，特別是致死性AHLE 多見。有學者認為，彌散性壞死灶、血管周圍出血是AHLE 的典型病理特征。

3.2 AHLE 治療

AHLE 目前尚無特效治療，傳統治療包括大劑量皮質類固醇沖擊、靜脈注射免疫球蛋白以及血漿置換[8]。

3.3 A 院、B 院的診療行為分析

被鑒定人發病時處于嬰兒期，因“腹瀉5 天、發熱3 天”就診，入院時神清、輕度脫水征，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，入院時符合“急性上感、急性腹瀉至輕度脫水”的診斷?；純壕驮\時間短（約7h），醫方為一甲醫院，尚無醫療水平和充足時間尋找被鑒定人發病病因，A 院對患兒予心電監護、血氧監測、吸氧、退熱、補液等對癥處理，符合診療規范，不存在過錯。

被鑒定人轉入B 院后，醫方收入重癥監護，與迅速止驚、維持生命功能、持續吸氧、血氧監測，醫方已考慮到患兒可能出現中樞神經系統相關病變，行腰穿示腦脊液壓力升高、外觀清亮、潘氏試驗（-）、腦脊液蛋白升高、氯離子正常、葡萄糖升高，涂片或培養未見致病菌；通過對B 院頭顱MR 進行影像學專家會診，會診示“雙側丘腦、上下丘大片信號異常，雙側腦室周圍白質廣泛信號異常，表現為T1WI 為低信號、T2WI 為高信號；雙側小腦半球齒狀核呈類似改變”，通過影像學證據、實驗室檢查、臨床表現的綜合，B 院作為二甲醫院應該有考慮到患兒罹患AHLE 可能，應積極與家屬溝通病情，治療上盡早予激素沖擊。但是，B 院未能往AHLE 方面考慮，從而未能早期予激素治療，存在不足。

3.4 因果關系分析

醫學上常提倡一元論：“一元論”原則，即單一病理學原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現的原則，同時存在多種關聯性不大的疾病之機率較小，醫生面對紛繁復雜的臨床表現時應盡量用一個病去解釋疾病的多種表現[9]。本案的診斷要點：患兒就診時以腹瀉、發熱代主訴就診，病情進展迅速、初測腦脊液壓力增高、腦脊液細胞數無明顯增高、腦脊液培養、涂片未見異常、發病前有相關感染癥狀、后續代謝指標檢測未見明顯異常，結合多次頭顱MR 的跟蹤復查（圖1-7），根據“一元論”原則，現有材料支持該被鑒定人罹患AHLE。

雖然B 院存在未給予準確的臨床診斷和治療的不足，但考慮到AHLE 疾病相對少見，短時間確診困難，疾病本身兇險較大，急劇起病，病情進展迅速，可早期出現昏迷，幾天內即可迅速死亡。頭顱MRI 顯示顱腦病灶損害范圍大，伴有病灶周圍水腫和占位效應，本例具備，同時該病預后差[10]，目前AHLE 除對癥支持治療外，尚無特效治療，可知患兒預后極差。故鑒定B 院診療行為的不足與患兒目前后果之間不存在因果關系。

4 鑒別診斷

化膿性腦膜炎：各種化膿性菌引起的腦膜炎癥，臨床上以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變為特征.腦脊液檢查時確診本病的重要依據，典型病例腦脊液表現為壓力增高，外觀混濁似米湯樣，WBC 總數增加、以中性粒為主，糖含量明顯降低，蛋白含量顯著增高[11]。

流行性乙型腦炎：確診乙腦必須具備以下任何一項：A.一個月內未接種過乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦IgM 抗體陽性；B.恢復期血清中乙腦IgG 抗體或中和抗體滴度比急性期有4 倍或以上升高，或急性期乙腦IgG 抗體陰性、恢復期陽性；C.腦脊液或血清或腦組織分離乙腦病毒陽性[12]。

中毒型痢疾：發病季節為夏秋季，起病急、高熱、驚厥、昏迷，但一般無頸強直，腦脊液可有壓力增高，但無其他異常，菌痢患者多伴腹瀉，糞便鏡檢大量白細胞，可培養出痢疾桿菌[12]。

結核性腦?。簨雰杭皟和^為多見，病理上表現為腦白質彌漫性水腫，神經元丟失，類似出血性腦白質病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎，臨床表現以彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激癥及局灶性體征，腦積液大多正?；虻鞍准凹毎愿摺?/p>

根據鑒定材料：被鑒定人在A 院和B 院就診時均出現非特異性癥狀，如腹瀉、發熱，考慮到其就診時體溫升高，無疫苗接種史、腦脊液壓力增高、腦脊液清亮，不符合化腦病變時腦脊液特點。因乙腦有其特異性的診斷標準，故確診不難。考慮到患兒大便常規鏡檢和培養未見異常，不符合痢疾病變診斷要點。從頭顱MR 顯示，以腦實質表現為主，腦膜未見異常，且本案發病急速，不符合結核性腦膜炎診斷要點。

5 鑒定意見

5.1 A 院對被鑒定人程某的診療行為中不存在過錯；程某的目前后果系自身罹患AHLE 所致，與A 院的診療行為之間無因果關系，參與度為0。

5.2 B 院對被鑒定人程某的診療行為中存在未及時對程某作出符合AHLE 的診斷和未盡早予激素沖擊治療的不足，綜合考慮到AHLE 目前尚未有確切的診斷標準，為現代醫學科學的局限性所致。程某的目前后果系自身罹患AHLE 疾病的難以確診、進展迅速、死亡率高所致，同時局限于B 院為二甲醫院的醫療水平和就診時限，B 院對程某診療行為的不足與其目前后果之間不存在因果關系，參與度為0。

6 意義

AHLE 作為ADME 的暴發型，病情兇險，預后差，經過積極的治療患者仍少機會可恢復，因此，早期進行正確診斷和鑒別診斷，并積極對癥治療尤為重要。臨床上，同時存在①②③情況者，或有條件滿足④者，應考慮AHLE 的臨床診斷：①臨床表現：存在發熱、腹瀉、上感等感染前驅癥狀；或有疫苗接種史；在診治過程中出現抽搐、意識改變、神經系統檢查呈陽性者。②腦脊液穿刺壓力增高、腦脊液清亮、腦脊液細胞數增加或正常，糖、氯化物通常正常。③影像學檢查推薦頭顱MR，常表現為腦白質損害，特別是額葉和頂葉，基底節和丘腦也可受累。已有報道病變累及中腦、腦橋、延髓，并延伸至整個脊髓。AHLE 主要涉及大腦白質的多灶性炎癥過程，常伴有點狀出血。MRI 的T2WI 和FIair、DWI 相對本病敏感，可見雙側多灶性白質高信號[5]。④有條件者行腦電圖檢查，可能顯示腦病特征如雙側慢波等。

在滿足AHLE 上述條件下力求早期激素或免疫球蛋白滴注或血漿置換，同時加大疾病的宣傳力度，加強對家屬的人文關懷，進行及時有效的病情溝通，減少由此引起的不必要的醫療糾紛。

圖1

圖2

圖3

發病第2 日（圖1-圖3）：顯示雙側丘腦、上下丘大片信號異常，T1WI 為低信號，T2WI 為高信號，以左側明顯，雙側腦室周圍白質廣泛信號異常，雙側小腦半球齒狀核顯示類似表現。

圖4

圖5

圖6

發病第16 日（圖4- 圖6）：病變信號不均勻，雙側丘腦、上下丘、小腦齒狀核團出現斑片狀類圓形壞死，T1WI 為稍高信號，T2WI 呈等稍低信號，增強掃描呈環形強化，雙側側腦室周圍白質內出現片狀類似改變，同時腦溝、裂略增寬、加粗。

圖7 發病后6 月，腦組織廣泛軟化、萎縮