寰樞椎脫位伴椎動脈高跨頸后路內固定1 例報道

馮相龍，陳云剛，杜剛，陳文明，崔凱瑩，郝延科★

( 1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

椎動脈與頸椎有著密切的關系，頸椎的橫突孔保護著椎動脈，但頸椎的病損也可以危及椎動脈。隨著頸椎外科和內固定技術的發展，手術操作或內置物置入過程損傷椎動脈是椎動脈損傷的常見原因之一[4-6]，尤其是椎動脈有變異的情況下，損傷的幾率會明顯增加。

本院收治先天性齒突小骨伴寰樞椎脫位患者 1 例，經手術治療后恢復良好，報道如下。

1 病歷報告

一般資料：患者，女，37 歲，因“扭傷致頸肩部疼痛40 余天”于 2019 年8 月12 日入院。患者40 天前撕咬衣物時扭傷致經過頸肩部疼痛，于當地醫院靜滴甘露醇、七葉皂苷鈉等脫水藥物，疼痛稍緩解，活動后加重。現為求進一步治療，未經系統治療，為求進一步治療來本院脊柱骨科就診。

入院癥見：頸肩部疼痛，右側為重，屈伸旋轉活動時加重，伴頭后部放射痛。入院查體：雙手皮膚感覺正常，C1～3 棘突旁壓痛（-），頸部活動受限，四肢肌力、肌張力正常，右側肱三頭肌腱反射活躍，雙側膝腱反射、跟腱反射均正常，雙側Hoffmann 征 （-），雙側Babinski 征 （-）。

影像學檢查：頸椎CT：齒狀突距前弓距離最大值：0.6cm。頸椎過伸CT：齒狀突距前弓最大距離：0.37cm，寰齒前間距：6.37mm，頸椎后凸角：22°，頸椎過伸后凸角：15.79°（圖1-6）。

結合患者病史、查體、影像學表現診斷為“寰樞椎脫位”。

在全麻下行寰樞椎脫位后路切開復位自體髂骨植骨融合內固定術。

手術操作：全麻后，病人仰臥位，取左髂前適量自體骨備植骨用，翻身俯臥位，使用Mayfield 頭架持續顱骨牽引，并固定頭部于中立位，于頸后部作正中切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜、項韌帶、骨膜下銳性剝離頸后方肌肉至C1 后弓及C2 棘突關節突關節，自動拉鉤牽開顯露，神經剝離子探及C1 后弓與側塊移行處，在透視下于左側后弓下緣，右側后弓上緣依次經鉆孔、擴道、探壁，按頭傾10°、內傾30° 方向植入3.5×26mm 和3.5×28mm 側塊螺釘，左右各一枚，用神經剝離子探及樞椎側塊內壁，于側塊外下1/4 象限取進針點，在透視下按頭傾25°、內傾35°經鉆孔、擴道、探壁植入3.5×26mm 和3.5×30mm 椎弓根螺釘，左右各一枚，調整頭架于過伸位，透視見寰樞椎復位良好，選取合適長短的鈦棒預彎后安放于預先植入的螺釘凹槽，置入尾帽固定；用磨鉆于寰椎后弓及樞椎椎板磨新（植骨床）；大量鹽水仔細沖洗后，將取下的髂骨咬成碎骨后均勻的植入骨床。逐層縫合，刀口內置引流管一根，術畢。術后患者意識清醒 ，生命體征平穩，安返病房。

術后佩戴頸胸支具下地行走鍛煉，步態較平穩。術后復查見內固定位置良好。（圖7-8）術后 1 個半月、三個月隨訪，頸部未述疼痛，要求繼續佩戴頸托，頸部制動。囑術后半年及1 年時再次復查。

2 討論

寰樞椎位于顱頸交界區，該部位的創傷、炎癥、腫瘤等常引起寰樞椎脫位，壓迫腦干和延髓等高級神經中樞，導致癱瘓甚至死亡的嚴重后果。由于該區域位置深在，解剖復雜，因此手術治療寰樞椎脫位一直是脊柱外科的難點。近年來隨著現代脊柱外科手術的進步，以及各種前后路新技術的不斷涌現，寰樞椎手術在國內許多醫院得到開展和普及。但相關神經、血管損傷并發癥的臨床報道日益增多，引起人們的高度重視[7-10]。在寰樞椎手術的各種并發癥中，椎動脈損傷是極為嚴重的并發癥，一旦損傷，輕者引起小腦梗死（圖1），重者導致死亡[11-13]。因此，提高對上頸椎椎動脈變異規律的認識，實施個性化手術，對于降低寰樞椎脫位手術風險、減少圍手術期并發癥、提高手術效果具有重要意義。

椎動脈由鎖骨下動脈發出，左右各一，穿過頸椎體側方第 6～第 1 橫突孔， 經枕骨大孔上升到顱內后行于延髓腹側，兩條椎動脈在腦橋下緣匯合在一起，形成一條粗大的基底動脈，即通常所稱的椎-基底動脈系統。 椎-基底動脈系統是腦血液供應的重要組成部分，分布于腦干（延髓到間腦尾側 1/3）、大腦半球的后 1/3（包括部分顳葉、枕葉和小腦）。 椎動脈與頸椎有著密切的關系，頸椎的橫突孔保護著椎動脈，但頸椎的的病損也可以危及椎動脈。隨著頸椎外科和內固定技術的發展，手術操作或內置物置入過程損傷椎動脈是椎動脈損傷的常見原因之一[4-6]，尤其在椎動脈有變異的情況下，損傷的幾率會明顯增加。因此，后路固定寰樞椎時應積極充分術前檢查及數據測量和分析。

目前應用于寰樞椎不穩的手術方式多種多樣，其目的在于恢復其穩定性，融合是內固定的使命所在。常用的后路內固定包括寰樞椎椎弓根螺釘、經寰樞椎關節突螺釘等，甚至包括多種固定方式的搭配應用[14]。術中內固定植入成功后，應當重點處理好寰樞椎植骨床，暴露足夠面積的松質骨面，同時提供足量的植骨介質，才能提高融合率。一旦融合以后，局部實現骨性穩定，對內固定的強度要求不再苛刻。

近年來，車禍傷及高處墜落傷導致的上頸椎骨折不斷增加，寰樞椎不穩使病人處于極危險的狀態，可能出現上頸髓、神經根和動脈的壓迫。無明顯脫位或者可復性寰樞椎脫位可以采用后路寰樞椎固定方法恢復其穩定性。本研究中病人術后癥狀明顯改善，復查寰樞椎融合確切，均未發生神經、椎動脈損傷、感染等嚴重并發癥。術中暴露及置釘過程應該注意保護椎動脈及靜脈竇。對于后路椎弓根螺釘內固定，椎動脈的損傷是比較危險的并發癥。雖然顱腦及顱頸交界處側支循環豐富，單側椎動脈損傷、甚至必要時的結扎止血并不影響椎動脈系統的供血功能，但是對于一側椎動脈發育性畸形的病人可能造成嚴重后果。而且，術中動脈出血影響術野及置釘操作，延長手術時間。術前動脈造影，充分了解椎動脈走行和與上頸椎的位置關系是避免其損傷的重要方法。對于高跨型，尤其是內擠高跨型的變異，不宜采用經關節突螺釘[15]。寰椎側塊的表面覆蓋有靜脈竇，局部暴露，尤其植入寰椎椎弓根螺釘時容易損傷。靜脈竇出血比較棘手，止血困難，一旦發生嚴重影響手術操作。

圖1 術前頸椎開口位

圖2 術前頸椎側位

圖3 術前寰樞椎三維CT

圖4 術前寰樞椎CT 平掃

圖5 術前寰樞椎CT 矢狀位

圖6 術前MRI

圖7 術后頸椎開口位

圖8 術后頸椎側位