門診處方點評及用藥合理性分析

蔣萬志，陳智嫻，席駿鉆，毛全高（通訊作者★）

（1.南通衛生高等職業技術學校，江蘇 南通；2.如皋市人民醫院，江蘇 南通）

0 引言

處方是診療活動中的書面文件，是患者用藥的重要憑證。由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具，并由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配和核對[1]。處方點評專家小組根據有關法規和技術規范對處方書寫內容是否規范以及藥物臨床應用是否合理進行評價，并對潛在或存在的問題制定相關措施進行處理與改進，并由處方點評工作小組成員定時反饋給臨床醫生[2]。為明確處方點評制度的實施在現實工作中的作用效果，隨機抽取門診處方1200 張，并對影響處方書寫質量和臨床合理化用藥的相關指標進行回顧性評價與分析。

1 材料與方法

處方點評工作小組從2017 年1 月至2017 年12 月門診處方中每月隨機抽取100 張處方，合計1200 張門診處方用于點評。處方點評專家小組根據《處方管理辦法》[3]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]，和藥品說明書等有關資料，對入選點評的門診處方的規范性，用法用量的正確性，藥物間是否存在配伍禁忌，以及其它一些用藥不適宜的情況進行點評，以此來判斷和分析處方是否完整及患者用藥是否安全、有效、經濟和合理，并將不合理的情況統計與分析。

2 結果

2.1 基本點評指標

按季度對各項指標及構成比進行統計，每季度分析300 張門診處方，具體結果見表1。

2.2 不合理處方

本次點評共發現39 張不合理用藥處方，占總點評處方的3.25%，其分類及構成比結果見表2、不合理處方每季度統計見表3。

3 討論

3.1 處方書寫不規范

根據《處方管理辦法》的有關精神，處方中疾病診斷及藥品用法、用量等內容均不得使用含糊不清的詞語進行表述，但在實際工作中因部分醫生對《處方管理辦法》中處方書寫的有關規定不夠了解或者不夠重視導致一些問題時有發生。例如：出現無臨床診斷或者“診斷”書寫不規范的現象，將“開藥”“體檢”等詞語作為疾病名稱。

3.2 用法、用量不適宜

有些醫生未能注意特殊人群的肝、腎代謝能力異常，例如：正常情況下，患者每天靜脈補鉀3～4.5 g，補鉀濃度不宜超過3.4 g/L，補鉀速度不超過每小時0.75 g，醫生給患者開具的處方為5%葡萄糖注射液+注射用氯化鉀2 g，補鉀濃度過高，容易誘發心臟驟停。

3.3 聯合用藥不合理

聯合用藥的目的是為了增強療效，減輕毒、副作用，但醫生對于某些藥物的作用機制不是特別了解而聯用，導致事與愿違。例如：醫生給一患者同時開具了林可霉素和羅紅霉素，兩者均與核蛋白50s 亞基結合，抑制肽酰基轉移酶，使蛋白質肽鏈延伸受阻，兩者互相競爭結合位點，出現拮抗作用。

3.4 有配伍禁忌、藥物相互作用

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物在體外進行配伍，直接引起物理上或化學上的反應，進而影響藥物作用效果甚至影響患者的用藥的安全性。例如：醫生診斷患者為咽炎，開具青霉素并使用葡萄糖注射液作為溶媒。青霉素在PH 小于4 條件下分解速度加快，而葡萄糖注射液是酸性的，可以破壞青霉素的活性，因此青霉素選擇葡萄糖注射液作為溶媒是不正確[5]。

表1 門診處方基本指標比較

表2 不合理處方分類及構成比

表3 不合理處方每季度統計

3.5 其它錯誤

除上述不合理用藥情況以外，處方點評過程中還發現一些其它不規范問題。例如：大處方的問題：許多患者存在高血壓、糖尿病、甲亢等慢性病，為了減少自身麻煩，要求醫生開具了大劑量的藥量，醫生可能自身對于《處方管理辦法》相關規定不甚了解，同時也可能為了省事開具了此類處方[5]。

4 結論

近年來，隨著生活水平的日益提高，人們對于醫療服務質量的需求逐步增強，如何保證患者用藥的安全、有效、經濟和合理，提高醫療服務質量及患者的滿意度，已成為醫療服務工作中的一項重要任務。處方點評是醫療機構的一種管理手段，可以審核出處方書寫的不規范性及用藥的不合理性，進而提高醫療服務質量，保證患者用藥安全[6]。

由表1 可見：截至2017 年第四季度，南通某院處方點評制度實施后門診處方整體書寫水平有了明顯地提升，不合理用藥比例也顯著地降低。門診處方合格率已經提高至98.00%，與我國制定的相關標準比較，除抗菌藥物使用率（正常值20.0%[7]）略高外，其他指標均已達標。此外，該院也積極響應衛生健康委員會發布的門診“限輸令”，2017 年第四季度與第一季度相比，門診抗生素使用和輸液量均明顯下降，有效地避免了注射液中不溶性微粒導致的靜脈炎癥和過敏反應等，提高患者用藥安全。

雖然處方點評制度的實施從整體上提升了門診醫師與藥師的工作素質及用藥意識，但在實際工作中，仍然存在一些不足。比如：1）藥師對一些有問題的處方存在審核疏漏，因此藥師仍需進一步強化業務知識學習，嚴格執行“四查十對”制度[8]。2）目前人工處方點評的樣本量較小，無法各科室按照比例均勻抽取，代表性欠佳。因此，加強自動化建設迫在眉睫，通過處方審核系統的推廣可以擴大點評的覆蓋面，保證點評樣本的代表性[9]。3）現行的處方點評制度為事后點評，存在時間滯后性的缺陷，通過處方審核系統推廣及應用可以實時審核醫生開具的處方，將事后點評前置[10]，及時與醫師進行溝通、反饋，通過不同科室的聯合協作，實時保證患者合理用藥的權益。