PDCA 管理循環方式在產科抗菌藥物合理應用中的價值分析

夏文民，彭春梅

(廣東省佛山市高明區人民醫院藥學部，廣東 佛山)

0 引言

抗菌藥物是感染性疾病臨床治療的重要手段，作為使用抗菌藥物主要科室之一的產科，其近年來抗菌藥物的使用出現了很多不合理現象?？咕幬飸檬欠窈侠聿粌H能直接反映出醫療質量和安全問題，是醫療管理工作的重點和難點，更為重要的是其不合理應用的問題會導致藥源性疾病發生率顯著升高、細菌耐藥性快速增長、患者痛苦程度增加、住院時間延長、治療費用增加和醫療資源浪費增加等眾多嚴重的問題[1]。計劃-實施-檢查-處理（PDCA）管理循環方式是一種全面質量管理工作方式，其被引入到整個管理活動的各個關鍵環節中，通過周而復始的循環來實現關鍵環節控制體系的持續改進，并最終實現整個管理系統不斷完善的目標[2]。本院以產科為重點科室，將PDCA 管理循環方式引入到抗菌藥物合理應用的管理中，取得了令人滿意的效果，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取未實施抗菌藥物PDCA 管理循環方式的2017 年1-6 月的順產和剖宮產病歷各150 份作為對照組，應用同樣的方式抽取實施抗菌藥物PDCA 管理循環方式的2019 年1-6 月的順產和剖宮產病歷各150 份作為觀察組。兩組入選病歷的年齡、孕周、產次、妊娠并發癥、妊娠合并癥的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規抗菌藥物管理干預，觀察組接受PDCA 管理循環方式的管理干預，內容為：（1）計劃階段：調查2017 年1-6 月產科醫務人員抗菌藥物應用你存在的問題，調查發現本院產科抗菌藥物不合理應用的現象較為普遍且嚴重，例如首選廣譜抗菌藥物，未根據致病菌種類選擇；無指征要用；藥物劑量過大或過??；無原則的聯合用藥；給藥以靜輸液為主的方式；術后抗菌藥物應用療程過長；預防性用藥過多等。根據調查結果設定管理目標，制定質量管理規劃和培訓計劃，制定有針對性的產科抗菌藥物合理應用制度，對其藥物應用情況使用行政管理手段進行監控，同時對醫務人員進行培訓，提高其對抗菌藥物合理應用知識的掌握程度。（2）實施階段：建立藥物質量控制小組，主要負責制定和執行產科抗菌藥物臨床應用管理的相關法規和制度，包括“抗菌藥物分級管理”、產科抗菌藥物臨床應用管理實施細則”、“處方點評實施細則”等，將其形成產科規范性文件，由科室主任組織學習，該小組同時進行有關的培訓、檢查、考核、監督等工作；加入臨床藥師以指導用藥；嚴格使用藥物分級管理制度，將抗菌藥物根據藥事管理和藥物治療委員會所制定的35 個品種分為三級，即特殊使用、限制使用和非限制使用，明確不同級別醫師抗菌藥物處方范圍，特殊用藥和限制用藥的處方都必須副主任醫師及以上職稱醫生開具；記錄并定期上報細菌耐藥情況；提高細菌學送檢率；定期開展培訓工作，及時更新抗菌藥物信息；開展抗菌藥物處方點評工作，由臨床藥師負責進行病歷點評，組織對點評結果進行分析、討論和匯總，并上報至藥物質量控制小組；科室引進抗菌藥物信息化管理軟件平臺，使用該系統進行實時和全程產科手術圍術期抗菌藥物使用監控及質量管理，將科室抗菌藥物使用的監測結果告知科室主任和管理工作組；有針對性地選用抗菌藥物，以細菌學診斷為依據用藥，同時要結合孕婦和哺乳期婦女的特殊性開合理選擇；根據抗菌藥物藥物動力學和藥效學特征合理選擇用藥方法和時機，嚴格把握剖宮產、順產等抗菌藥物用藥時機，剖宮產術前0.5-2h 用藥，若手術時間超過3h 或出血量超過1500mL 則術中追加用藥，斷臍后即給予抗菌藥物，術后應用時間不得長于48h；一般使用2 種及以下抗菌藥物，有協同作用為合理應用，無禁忌癥使用3 種藥物為基本合理，有禁忌癥的條件下使用2 種及以上抗菌藥物為不合理，原則上Ⅰ類切口手術不應聯合用藥，對婦產科Ⅱ類切口手術在涉及陰道時為了預防厭氧菌感染可聯合使用甲硝唑；給藥方式為靜脈滴注，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的劑量標準和藥品說明書上的推薦劑量為參考評估抗菌藥物使用劑量，對于超標準使用者應給出合理解釋；加強對家屬和孕產婦抗菌藥物合理應用知識的宣教，重點強調順產和經陰道分娩者無需預防性應用抗菌藥物；通過多種形式提高孕產婦、家屬、醫務人員手衛生依從性。（3）檢查階段：每周由質控小組進行抗菌藥物使用情況自查，統計抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標，分析、總結存在的問題，制定出可行的整改措施。通過電話溝通、現場提問等行形式進行抗菌藥物使用情況的監督，定期監測、調查各監控項目并對數據進行公示。每月由臨床藥師檢查、分析、匯總產科抗菌藥物使用情況并上報醫藥事委員會。通報不合理用藥情況。制定獎罰措施，將細菌送檢率和抗菌藥物使用情況納入到醫院質量管理考核目標中。（4）評價階段：每個季度由醫院感染管理科反饋、分析、總結檢查結果和監測信息，并進行公示，將處方點評結果與個人和科室績效及質量掛鉤。將存在的問題轉入至下一個循環中。

1.3 觀察指標

分別在2 個使其對60 名醫院人員抗菌藥物相關知識進行考試，統計優秀率；記錄抗菌藥物使用情況。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計學處理，用例數（率）[n(%)] 表示計數資料，比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物合理應用知曉優秀率比較

觀察組醫務人員對抗菌藥物合理使用相關知識知曉的優秀率為68.3%（41/60），顯著高于對照組的21.7%（13/60）（χ2=26.397，P=0.000）。

2.2 抗菌藥物使用情況比較

觀察組細菌送檢率均顯著高于對照組，一代頭孢菌素使用率也顯著高于對照組，順產抗菌藥物使用率、聯合用藥率、長時間給藥、超范圍用藥率均顯著低于對照組，差異均存在統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

3 討論

PDCA 循環管理包括計劃、執行、檢查、總結4 個開展工作的階段，其中計劃包括確定方針、目標和制定活動計劃，執行是實現計劃內容，檢查是總結和分析計劃執行的結果，總結是處理檢查的結果，肯定并適時推廣成功經驗，形成之后可參考或遵循的標準化規程，同時總結失敗教訓，避免再次發生。對還未解決的問題則繼續提交給下一個PDCA 循環[3]。PDCA 循環是任何一項管理工作得以有效進行的保障和基本方法，尤其是在質量管理工作中。近年來，國內外越來越多的醫院來時應用PDCA 管理循環方式對看滾藥物的合理應用進行管理，取得了令人滿意的效果[4,5]。

表1 對照組與觀察組抗菌藥物使用情況比較（%）

本研究中我們將PDCA 管理循環方式應用于產科抗菌藥物使用中，目的在于促使產科醫務人員形成并加強抗菌藥物合理應用的意識和自覺性，逐漸在科室內形成抗菌藥物合理應用的氛圍。首先對產科抗菌藥使用情況進行基線調查，發現存在的問題包括用藥指征掌握不準確，品種選擇不規范，用藥療程過長，用藥時機不當，聯合用藥，順產預防性用藥等。深入分析這些問題存在的原因主要為：醫務人員抗菌藥物合理應用意識不足、能力差；對抗菌藥物使用監管不嚴格；患者就醫行為干擾藥物合理應用等。針對這些原因，我們制定了產科抗菌藥物專項管理方案和培訓方案，規范產科對孕產婦抗菌藥物的使用。通過對產科醫務人員抗菌藥物使用知識考核我們發現，實施PDCA 后，產科醫務人員對抗菌藥物合理使用相關知識的掌握程度顯著提高，其理論知識得到更新，錯誤認知得到糾正，這對于改變一些因為醫務人員造成的預防性用藥、停藥不及時等現象有重要意義。通過對病例抗菌藥物使用情況進調查后發現，觀察組細菌送檢率顯著高于對照組，一代頭孢菌素使用率也顯著高于對照組，順產抗菌藥物使用率、聯合用藥率、長時間給藥、超范圍用藥率均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環實施后，產科抗菌藥物的不合理應用現象有明年減少，抗菌藥物使用越來越規范。同時，在實施PDCA 循環過程中，我們也發現了一些新的問題，包括陰道檢查次數多的患者圍術期用藥時間延長、術前治療性應用抗生素者術前不再用藥、術后不明發熱者圍術期用藥時間延長等。這些問題需進入下一次循環中以解決。

綜上所述，PDCA 管理循環方式應用于產科抗菌藥物管理中有助于提高產科醫務人員對抗菌藥物應用的合理性，通過周而復始的PDCA 循環，產科醫務人員合理應用抗菌藥物的意識普遍明顯增強，不合理使用問題得到了控制，進而有效地提高了醫療管理質量水平。