心理干預(yù)對(duì)改善HIV/AIDS 患者抗病毒治療依從性、心理狀態(tài)和CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的應(yīng)用研究

俞月笑

(浙江省義烏市中心醫(yī)院 感染科，浙江 義烏)

0 引言

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一種傳染病。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，截至2017 年5 月31 日，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)現(xiàn)存活艾滋病感染者和艾滋病病人（people living with HIV/AIDS，PLWHA）708158 例，報(bào)告死亡219050 例。現(xiàn)存活HIV 感染者413369 例，AIDS 病人294789 例[1,2]。雖然我國(guó)艾滋病疫情呈低流行態(tài)勢(shì)，但其PLWHA 人數(shù)和相關(guān)死亡率依然持續(xù)增長(zhǎng)。

義烏市自2002 年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病毒感染者至今，PLWHA人群的數(shù)量已相當(dāng)可觀，而對(duì)于提高PLWHA 人群服藥依從性的研究幾乎為零。本研究通過(guò)對(duì)本院就診的PLWHA 人群，在門診常規(guī)的依從性教育基礎(chǔ)上，進(jìn)行心理干預(yù)干預(yù)，目的是了解心理管理干預(yù)對(duì)提高門診PLWHA 人群服藥依從性的可行性，達(dá)到減少HIV 相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，促進(jìn)健康行為的改變，改變其生理指標(biāo)和提高生活質(zhì)量，降低家庭和國(guó)家的醫(yī)療花費(fèi)，減少疾病的傳播，提高公眾健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年05 月至2018 年10 月在本院門診接受HAART治療的艾滋病患者106 例，根據(jù)就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53 例。樣本量估算方法是通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)分析，干預(yù)后平均依從性率為95%，干預(yù)前平均依從性率為75%，在檢驗(yàn)效能1-β=80%，α=0.05 的水平下，用兩獨(dú)立樣本率的樣本量計(jì)算公式

U0.05/2=1.96，u0.2=0.842，代入公式，計(jì)算得n=45，考慮對(duì)象失訪及死亡的情況，樣本量擴(kuò)大20%，最后確定每組各53 例，共106 例。診斷均符合《艾滋病診療指南 》中HIV/AIDS 標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均經(jīng)過(guò)義烏市疾病預(yù)防控制中心檢查確診。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且有疾控中心的HIV 確診報(bào)告單或轉(zhuǎn)診單；②年齡在18 周歲以上；③均接受HAART 治療；④思維正常，無(wú)意識(shí)障礙、精神疾病；⑤均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；⑥1 年內(nèi)均在本地生活居住者；⑦均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意者，且對(duì)患者信息保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不愿參與本研究者；②有認(rèn)知障礙，不能進(jìn)行有效溝通交流者；③病情危重，中途退出或資料不完善者；④同時(shí)參與其他干預(yù)項(xiàng)目研究者；⑤有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

在艾滋病門診接受常規(guī)的依從性教育，如按時(shí)口服抗病毒藥物治療，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的檢查。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理干預(yù)。具體如下：①組建心理管理小組 由課題負(fù)責(zé)人選取8 名具有AIDS 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成，且具有認(rèn)真細(xì)心負(fù)責(zé)、吃苦耐勞的工作精神。②科學(xué)分配工作計(jì)劃 科學(xué)分配2 名護(hù)士定期定量發(fā)放抗病毒藥物和采集血液檢測(cè)，及時(shí)采用微信方式督促和提醒患者在正確的時(shí)間口服正確的劑量治療，提高服藥依從性；分配4 名護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，心理干預(yù)主要采取單獨(dú)面談形式或電話形式，并定期隨訪。③心理干預(yù) 由護(hù)理人員個(gè)體化對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一認(rèn)知教育，反復(fù)講解疾病的病因病機(jī)、治療和預(yù)后等，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，并注意日常生活方式干預(yù)和調(diào)護(hù)，做好健康宣教，提高患者認(rèn)知度，喚起對(duì)未來(lái)的希望和求生信念；注意保護(hù)患者個(gè)人隱私，多傾聽(tīng)患者擔(dān)心受到歧視和害怕傳染給家人及后期出現(xiàn)的并發(fā)癥等負(fù)面心理；除此建議患者聆聽(tīng)輕音樂(lè)，如班得瑞的輕音樂(lè)，30min/次，2 次/d；還可以建議患者參與社會(huì)活動(dòng)，如爬山、散步、下棋等運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)，30min/ 次，1 次/d。④成立“患者心理干預(yù)”組織“愛(ài)心快樂(lè)組織”是由感染者自發(fā)自愿成立的交流平臺(tái)，由2 名護(hù)士協(xié)調(diào)組織開(kāi)展活動(dòng)，1 次/月，患者可以在該平臺(tái)暢所欲言，相互鼓勵(lì)，相互開(kāi)導(dǎo)，護(hù)士可以開(kāi)展成功典范患者的經(jīng)歷，對(duì)患者多多關(guān)心和呵護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

收集2 組患者一般資料及干預(yù)前后心理狀況、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗病毒治療用藥依從性情況。①心理狀況評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表(selfrating anxiety scale， SAS)和抑郁自評(píng)量表(selfrating depression scale， SDS)，均包括20 小項(xiàng)，每小項(xiàng)為1-4 分。SDS 評(píng)分臨界值53 分，SAS 評(píng)分臨界值50 分，患者自行填寫(xiě)，然后把各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加之后乘以1.25 作為最終評(píng)分， 分?jǐn)?shù)越高表示焦慮、抑郁狀況越重[4]。②分別在干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況。③服藥依從性根據(jù)國(guó)家《隨訪及用藥表》進(jìn)行評(píng)定，服藥依從率≥95%者為完全依從，依從率＜95% 且≥90% 者為基本依從，依從率＜90% 者為不依從。依從率=（完全依從+基本依從）/總?cè)藬?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

見(jiàn)表1。2 組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、感染途徑、職業(yè)、是否有吸煙史和酗酒史等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者心理狀態(tài)評(píng)分及CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較

見(jiàn)表2。干預(yù)后，2 組患者SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（P＜0.05），且觀察組變化明顯于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組患者基線資料結(jié)果分析（n=53，%）

表2 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較(分)

2.3 2 組患者用藥依從性情況比較

見(jiàn)表3。觀察組患者用藥依從性占98.11%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組患者用藥依從性情況比較(%)

3 討論

大量研究表明，艾滋病患者通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持口服抗病毒（Antiretroviral therapy，ART）治療可有效延緩疾病加重，改善日常生活質(zhì)量，進(jìn)而降低疾病并發(fā)癥和死亡率[5,6]。但ART 對(duì)疾病的作用原理只限于抑制病毒的復(fù)制，無(wú)法完全將病毒從體內(nèi)清除，因此長(zhǎng)期抗病毒治療才能維持較好的臨床療效。成功的ART 治療需要完善的依從性，即使是只漏服幾天也可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生耐藥性。有研究表明，服藥依從性為95% 或以上患者仍有22% 的可能發(fā)生病毒抑制失敗，依從性為80%-94.9% 的患者有61% 的可能發(fā)生病毒抑制失敗，依從性低于80%的患者發(fā)生病毒抑制失敗的可能為80%。而服藥不依從產(chǎn)生的HIV 耐藥菌株給治療帶來(lái)了極大的困難，其菌株也傳給其他新發(fā)感染者，導(dǎo)致艾滋病防治受阻。因此，如何提高患者服藥依從性是值得關(guān)注的公共健康問(wèn)題。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對(duì)于PLWHA，除了藥物治療外，“心理管理干預(yù)”的作用也是必不可缺的。

本研究采用心理干預(yù)對(duì)抗病毒治療的HIV/AIDS 患者進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果表明，觀察組患者用藥依從性為98.11%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這可能與本研究觀察組文化程度較高有一定關(guān)系，文化程度高對(duì)疾病的認(rèn)知度也就較高，在一定程度上能通過(guò)自身調(diào)節(jié)來(lái)提高治療依從性。除此，本研究觀察組通過(guò)成立患者心理管理組織“愛(ài)心快樂(lè)組織”相互鼓勵(lì)，相互幫助也是提高治療依從性的有利因素。既往研究報(bào)道[7]，有通過(guò)醫(yī)務(wù)人員直接督導(dǎo)服藥、提醒系統(tǒng)（利用提醒卡片、電話隨訪等）、認(rèn)知行為療法、金錢激勵(lì)等方式提高治療依從性，但是整體ART 治療依從性維持在84.5%左右，雖然在一定程度上有所改善，但是仍有可能出現(xiàn)耐藥或并發(fā)癥。本研究通過(guò)組建團(tuán)隊(duì)和愛(ài)心快樂(lè)組織等心理管理方式在很大程度上提高治療依從性。愛(ài)心快樂(lè)組織能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，心理社會(huì)支持管理有助于降低患者負(fù)面情緒，使患者感到溫馨，感受到人間生活的美好，從而積極主動(dòng)參與治療，以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生活，所以觀察組患者SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

外周血中CD4+T 淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值是確定診斷、制定ART治療方案及預(yù)防感染的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。感染HIV 后，由于病毒攻擊，可降低CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能。研究表明，艾滋病患者外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和臨床效果呈正相關(guān)[12]。本研究患者給予抗病毒藥物治療后，觀察組給予心理管理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者CD4+T 淋巴計(jì)數(shù)明顯上升（P＜0.05），也間接表明病毒復(fù)制量明顯下降，使患者機(jī)體免疫能力增強(qiáng)，從而提高抗病毒治療效果。

綜上所述，心理干預(yù)模式能提高HIV/AIDS 患者抗病毒治療依從性，降低負(fù)面心理情緒和改善CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，值得臨床借鑒。