精細化一體化護理對腹膜透析患者的影響

歐陽建英，劉娟，王海艷，曾江鴻，吳鵬

（南方醫科大學深圳醫院，廣東 深圳）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis， PD）是終末期腎臟疾病（End stage renal disease， ESRD）的主要治療措施之一，它可以有效延長ESRD 患者生存時間，提高其生活質量，是ESRD 患者的首選治療方式[1]。在我國，絕大部分終末期腎病的患者接受腹膜透析的治療。隨著醫療技術以及護理水平的不斷提高，覆膜透析相關并發癥的發生雖然得到了有效的控制，但是腹膜透析相關性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis， PDAP）的發生仍然是導致患者死亡的主要原因之一，在我國，PDAP 的發生率為0.14～0.17次/患者年[2]。研究發現[3]，18%PD 患者的死亡與PDAP 密切相關。如何提高PD 患者的自我管理能力，降低PDAP 發生率和再住院率是改善ESRD 患者預后和生活質量的重要措施。本研究采用精細化一體化的護理，對PD 患者進行干預，取得較好療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年11 月年至2019 年10 月腹膜透析患者60例，隨機分為實驗組和對照組，每組各30 例。實驗組，男性18 例，年齡29～68 歲，平均年齡（48±15.88）歲；女性12 例，年齡28～70歲，平均年齡（45±12.25）歲。對照組，男性20 例，年齡27～69歲，平均年齡49±16.02 歲；女性10 例，年齡27～69 歲，平均年齡（44±13.55）歲。兩組一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①定期門診隨訪的居家腹膜透析患者；②年齡≥18 歲；③有一定閱讀溝通能力；④自愿參加本項研究。

1.3 排除標準

①年齡＜18 歲；②文盲及溝通困難者，有失明、耳聲等殘疾者；③精神異常或認知障礙患者嚴重的心功能不全、肝功能異常、惡性腫瘤等嚴重疾病病史；④完全由家人操作的腹透患者。

1.4 研究方法

1.4.1 護士專業教育培訓

配備腹透專職護士崗位，加強護理專業技能培訓，并且建立家庭隨訪激勵制度。通過定期的上下級醫院的理論學習、現場操作指導、問題交流溝通等方式，培養腹透專職團隊能力。對腹透培訓者應實施一定時間的基礎培訓。包括在督導下完成的6～8 周基礎培訓、專業的知識理論和實踐技巧。在開始培訓前，初級培訓者需要至少被有經驗的護士監督指導完成 1 例患者的培訓，并且最好采取一對一的形式。由腹透專科護士定期對腹膜透析患者進行家訪，送醫、送藥上門，評估居家操作環境，提出意見和建議，開展腹透患者聯誼會，交流治療心得，宣傳居家腹透相關知識。

1.4.2 患者及家屬培訓

依據指南推薦，對腹透患者的培訓實行從準備、計劃到實施完成的完整培訓。患者自我管理教育：①成立自我管理教育團隊；②開展多種形式的自我管理教育活動，包括集體教育活動、分組討論、個別針對性指導、腎友聯誼會、建立互聯網群體等；③教育的內容可涉及疾病相關知識、處理問題的技巧等。

1.4.3 研究實施

對照組采用常規的護理，包括管道消毒、換液、心理輔導、無菌觀念等自我護理能力。實驗組在對照組的基本上給予精細化一體化護理，包括護士專業培訓以及患者及家屬的教育。隨訪周期為12 周，定期采集患者研究12 周前后的生化指標、自我管理能力評分調查問卷以及腹膜炎發生率和再住院率，最后進行統計分析。

觀察指標 采集患者研究前后的生化指標（主要包括血鉀、肌酐和尿素氮）、自我管理能力評分[4]、以及腹膜炎發生率和再住院率。腹膜透析患者自我管理能力問卷主要由4 個維度構成：透析知識（含7 個條目）、透析態度（含11 個條目）、透析行為（含8 個條目）以及依從性（含10 個條目），共36 個條目。問卷以相應的指導用語，采用Likert 5 級計分法，反向問題賦值相反。問卷的總分為4 個維度條目所得分數的總和，分值越高，提示患者的自我管理能力越好，反之越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 進行統計分析，所有數據均應仔細核對后再進行統計分析。先對研究資料進行描述性統計分析，滿足正態分布的計量資料將采用“均數±標準差”表示，若不滿足正態分布則采用四分位數表示；計數資料采用頻數、構成比表示。計量資料滿足正態分布和方差齊性要求者，獨立樣本均數比較采用t 檢驗；未滿足要求者兩樣本均數比較用Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料采用卡方檢驗或精確概率法。

2 結果

兩組患者干預前后生化指標相比，見表1。

兩組患者干預前后自我管理能力評分相比，見表2。

兩組患者腹膜炎發生率以及再住院率相比，見表3。

3 討論

目前研究表明[5]，慢性腎臟疾病在世界范圍內每年發病率高達10%。PD 是治療終末期腎病的主要方法之一。PD 與血液透析、腎臟移植相比有著獨特的優勢，腹膜透析的費用較低并且可以居家進行，故又稱居家腹膜透析[6]。它可以有效的改善患者的預后和提高生活質量，給患者帶來重要的獲益。然而，腹膜透析對患者及家屬的自我操作能力以及依從性要求較高，需要掌握一定的操作能力，并且具備良好的依從性才能最大程度獲益。而PD 又是一項需要長期性的治療手段，其操作由患者自身及家屬患者協助完成，醫護人員在這一過程的可控性較低[7]。但是家屬往往由于相關知識匱乏、操作不當、自身依從性以及慢性疾病所致心理失常等問題，從而導致操作不當、依從性較差的發生，從而增加了腹膜炎的發生率和再住院率，對患者的長期預后有著重要的影響。研究表明[3]，PD 患者一旦發生腹膜炎，其死亡率將顯著增加。如何有效的提高患者及家屬的腹膜透析自我管理能力是降低患者死亡率，改善其預后的重要研究問題。

表1 兩組患者干預前后生化指標相比

表2 兩組患者干預前后自我管理能力評分相比

表3 兩組患者腹膜炎發生率以及再住院率相比

近年來，隨著護理學科以及現在科技的不斷發展，關于PD 患者方面的護理研究也有了逐步的進展。近年來，精細化一體化管理被廣泛應用于護理質量管理中，以精細操作為基本特征，是一種關注量化、關注執行、關注結果的先進護理模式。“精”是一種文化理念，要有追求精細的態度，才能促進執行力的提高；“細化”、一體化是執行力的體現，細節決定成敗，“細化”、一體化更體現醫院日常工作中的方方面面，如操作細化、管理細化、服務細化、流程細化等，在護理干預過程中能有效保證各項護理措施在各個細節上的落實。采用該模式針對PD 患者自我管理能力進行管理教育，旨在提高此類患者的透析知識、透析態度、透析行為、行為依從性，減少腹膜炎的發生率，降低再住院率和病死率。研究表明，經過精細化一體化護理的患者，其腹膜透析的臨床療效有了一定的改善，其血鉀降低程度、尿素氮和肌酐清除效果均優于對照組，差異均具有統計學意義。高鉀血癥是誘發心律失常的重要危險因素，同時尿素氮、肌酐等毒素的水平也是影響患者預后的重要因素[8]。與對照組相比，實驗組的透析知識、透析態度、透析行為、行為依從性均有明顯的提高，并且兩組差異均具有統計學意義。同時降低了患者的腹膜炎發生率和再住院率，有效的改善患者的預后。

綜述所述，精細化一體化的護理模式有助于提高PD 患者的自我管理能力，進一步降低PD 患者腹膜炎發生率和再住院率，有助于改善此類患者的預后，提高生活質量，值得借鑒。