中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢療效的系統(tǒng)評價

胡乾配，呂金洋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶）

0 引言

肛門瘙癢是肛腸科常見病之一，主要表現(xiàn)為肛周皮膚局部潮濕、潮紅、皸裂，嚴重部分色素沉著，伴肛周皮膚奇癢、遷延不愈，以反復(fù)瘙癢及皮損為主[1]，其病因尚不明確，且受多因素影響，如精神、氣候、飲食、生活習(xí)性、環(huán)境等因素[2]，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療本病多用激素軟膏、止癢藥、抗生素外涂或抗過敏、局部封閉注射及手術(shù)治療[3-5]，治療上存在暫時性止癢、副作用大、容易反復(fù)等特點，療效并不滿意。祖國醫(yī)學(xué)對肛門瘙癢的研究有悠久的歷史，在治療上有自己的特色。目前中醫(yī)治療肛門瘙癢以中藥熏洗、坐浴為主的外治法在臨床應(yīng)用及研究最多，此法簡單易行，療效好，易于讓廣大患者接受。而筆者認為外治法固然易行，但治標(biāo)不治本，筆者在臨床中使用中藥內(nèi)服法治療肛門瘙癢亦獲取較好療效，但藥味較苦，患者多不愿久服，依從性較差。故考慮中藥內(nèi)外兼治法治療本病，其療效如何，有必要進一步研究探討，現(xiàn)對國內(nèi)外關(guān)于中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢的文獻進行全面檢索，篩選相對高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗，并對其進行系統(tǒng)評價，為臨床治療肛門瘙癢提供進一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料方法

1.1 文獻檢索

文獻來自于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase，檢索時間均為建庫至2019 年09 月30 日，中文檢索詞：“中藥”或“方”或“劑”或“丸”或“散”或“煎”或“湯”和“肛門瘙癢”或“肛門濕疹”和“隨機對照”。英文檢索詞：“traditional Chinese medicine”or“prescription”or“polyjuice potion”or“d ecoction”or“infusion”or“Herb tea”or“Potions”and“pruritus ani”or“eczema ani”and“randomized control”or“Randomized Controlled Trials”or“randomized-controlled”。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機對照臨床試驗；② 研究對象：符合診斷為肛門瘙癢的患者，參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]；③干預(yù)措施：中藥口服、外用，外用包括使用中藥煎湯熏洗、坐浴、濕敷以及使用中藥藥膏等外治方法。對照組采用中藥、西藥治療不限；④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)以中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床癥狀評分，觀察總有效率、肛門瘙癢及皮損情況。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)文獻、綜述類文獻、會議論文、病例報道、學(xué)位論文、動物試驗、機理研究；②研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻；③伴有嚴重肝、腎、心血管系統(tǒng)等重要臟器疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩選

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，首先通過閱讀文獻標(biāo)題、摘要，排除明顯不符合的文獻，再過閱讀文獻全文確定最終納入的文獻，最后通過討論或請第三方評定。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價

使用“Cochrane 偏倚風(fēng)險評估軟件”對納入的文獻質(zhì)量及偏倚風(fēng)險進行評估。評估內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、是否盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告、其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

1.4.1 文獻數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者獨立提取文獻數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、隨機分配方法及隱藏、盲法實施、不良反應(yīng)等。

1.4.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用RevMan5.3 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。根據(jù)異質(zhì)檢驗結(jié)果選取相應(yīng)效應(yīng)模型。無明顯異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大，則選用隨機效應(yīng)模型，必要時進行敏感性分析及亞組分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)分析指標(biāo)；連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%CI 作為效應(yīng)分析指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文檢索及篩選流程

見圖1。

2.2 納入文獻基本情況

見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險評估（見表2，圖2）

文獻質(zhì)量評估顯示：①隨機分配：有3 篇文獻[10，13，14]提及“隨機數(shù)字表法”，評為低風(fēng)險。有3 篇文獻[12，15，17]提及“隨機分組法或隨機方法”，有1 篇文獻[16]提出根據(jù)就診時間隨機分組，評為高風(fēng)險。其余6 篇文獻[7-9，11，18，19]提及隨機分組，未說明具體方法，評為未知風(fēng)險；②結(jié)局資料完整性：有6 篇文獻[8，10，12-14，17]的結(jié)局指標(biāo)有總有效率、肛門墜脹及皮損程度，評為低風(fēng)險。其余7 篇文獻[7，9，11，15，16，18，19]結(jié)局指標(biāo)只有總有效率，評為高風(fēng)險；③隱藏分組及實施盲法：文獻均未提及，評為未知風(fēng)險。④無結(jié)果評估盲目性及選擇性結(jié)局報告，其余偏倚來源尚不明確。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

圖2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評估

圖3 實驗組與對照組總有效率的Meta 分析

2.4 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析

2.4.1 總有效率

13 個研究[7-19]結(jié)局指標(biāo)提及了總有效率，首先進行異質(zhì)性檢驗：P=0.002，I2=62%%，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性。對這13 個研究行敏感性分析，當(dāng)去掉某一研究[7]后，各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.80，I2=0%），因而采用固定效應(yīng)模型。中藥對照組：RR=1.22，95% CI[1.10，1.35]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.90，P＜0.0001）；西藥對照組：RR=1.21，95% CI[1.14，1.28]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.18，P＜0.0001）；合并亞組，中藥口服外用治療肛門瘙癢優(yōu)于中藥對照組和西藥對照組，總有效率，試驗組優(yōu)于對照組，RR=1.21，95% CI[1.15，1.27]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.29，P＜0.00001），見圖3。

2.4.2 墜脹評分

5 項研究[8，10，12，14，17]報告了治療前后瘙癢癥狀積分差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，異質(zhì)性檢驗：P=0.005，I2=73%，提示研究間存在較大異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要源自熊燕萍[8]的研究，考慮異質(zhì)性可能與辨證分型治療后的療效有關(guān)，剔除后對結(jié)果無影響，故納入。結(jié)果表明中藥口服外用治療后肛門墜脹緩解程度優(yōu)于其它治療，MD=1.78，95% CI[0.96，2.6.0]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.26，P＜0.0001），見圖4。

2.4.3 皮損評分

5 項研究[8，10，12，14，17]報告了治療前后皮損程度積分差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，異質(zhì)性檢驗：P=0.08，I2=52%，提示研究間存在中等異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明中藥口服外用治療后皮損好轉(zhuǎn)優(yōu)于其它治療，MD=1.04，95% CI[0.66，1.43]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.296，P＜0.00001），見圖5。

2.4.4 敏感性分析

以中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢研究進行偏倚分析，漏斗圖基本對稱，表明本研究結(jié)果受發(fā)表偏倚影響較小，見圖6。

3 討論

圖4 實驗組與對照組墜脹評分的Meta 分析

圖5 實驗組與對照組皮損評分的Meta 分析

圖6 實驗組與對照組的敏感性分析

中醫(yī)學(xué)認為本病多因風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚[20]；或臟腑蘊毒，濁氣下降，尿糞浸漬；或飲食失節(jié)、脾失健運、內(nèi)蘊濕熱；或血虛生風(fēng)、化燥傷陰，肌膚失養(yǎng)；或食積蟲擾所致。中醫(yī)治療原則是以清熱解毒，燥濕祛風(fēng)止癢、殺蟲收濕斂瘡為主。內(nèi)服中藥大多以清熱祛濕為主，輔以養(yǎng)陰祛風(fēng)止癢；中藥外用多以清熱解毒殺蟲為主，輔以收濕斂瘡。中藥內(nèi)服、外用，內(nèi)服可祛除濕邪調(diào)理臟腑，外用可疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止癢，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，從而可以有效的治療肛門瘙癢。在本研究中，有5 項研究[7，8，11，12，17]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于西藥口服、外用治療；有3 項研究[9,18,19]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于單獨使用西藥外用治療；有5 項研究[10，13-16]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于單獨使用中藥外用治療。最后從總有效率、墜脹評分、瘙癢評分方面可以得出治療組療效明顯優(yōu)于對照組，故中藥內(nèi)外結(jié)合治療肛門瘙癢優(yōu)于其它治療方法。

中醫(yī)在外國只是被作為替代醫(yī)學(xué)，中藥的應(yīng)用受到很大限制，國外尚無符合本研究相關(guān)文獻，而國內(nèi)高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗卻屈指可數(shù)，最終僅13 篇文獻[7-19]納入本研究，大部分文獻僅提到隨機，但并沒有明確指出隨機方法，均未明確提及盲法及分配隱藏，故不能排除存在偏倚，從而影響了納入研究的文獻質(zhì)量。總的來說，中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢具有可靠的療效，希望在以后的臨床設(shè)計過程中，能夠設(shè)計更加嚴謹、樣本更加充實，進一步提供更多的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗。